病案管理工作制度

1、二、适用范围：病案的录入、订正、归档、借阅、登记、保存等。三、职责：1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见,提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作;3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病 分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和 火灾。1、日常管理凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内全部收回到病案室。 每日(节假日除外)按时下科室收回出院病案，进行整理、装订、核对。 将病案首页录入电脑；严格执行病案交接登记签字制度。住院病案不外借。使用病案时，由病案室负责提供和归档。保持

2、病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(5)按病案编码原则进行疾病编码并上架。重复号码应按管理规定及 时回收交入出院处使用。(6 )每月病案录完后，做一次软盘备份。及时为科室提供病案检索服 务。(7)外单位的检索查询，应有地区卫生局、公安局或保险公司的介绍 信，并做好登记，原件不得借出。2、病案供应患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经 院领导批准。非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批 准。下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本； 医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。3、病案

3、编码编码员根据首页上的诊断、手术名称，写出相应的ICD-10编码，力 求准确。4、病案交接凡出院病案，应于患者出院后7个工作日内全部回收到病案室。病案室每日到住院部各科室回收出院病案，交接时须办理签字手 续。转交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失， 由转交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币5000元，丢失重要病历者， 除罚款外同时给予纪律处分。病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科 室查询未归病案下落。按时向领导书面病案归档及情况5、病案借阅（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案 室内阅毕归还。必须

4、借出时，须办理借阅手续，10份以内由医务处主任 批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还， 逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。（2）借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。（3）院外和本院非医教人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案， 须经科主任批准，但不得借出病案室。（4）患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住 院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案 概不外借。（5）凡我院住院医师以上人员在医务科注册签字者享有病案利用权； 凡我院在护理部注册的护士可在病案室内借阅本科室病历；技、药人员需 要借阅病案必须经医务处

5、主任同意；其他人员不答应借阅病历。（6）司法、卫生行政部门利用病案须持单位介绍信或公函，经医务 科审批签字后，由病案室进行登记后在病案室利用病案，介绍信收存于病 案室备查。（8）利用病案时，由病案室负责提供和归档，未入病库的病案不得 借阅和提供.（9）因科研、教学需要查阅病历的经医务处同意后方可查阅。（4）复印病案时，病案室工作人员应与患者共同在场，以确保复印 病案的真实性、有效性。（6）患者应按医疗事故处理条例第十条之规定，向医院缴纳复 印病案的工本费。7、病案质量控制（1）病案室每日对收回的病案首页填写质量、病案 装订排序是否规范、病历书写内容等进行质控。对存在问题的病历缺陷和错误登记后，通知科室 相关人员到病案室进行整改。（2）医务处每月坚持进行病历质控