瓣膜性心脏病的科治疗时机课件

1、瓣膜性心脏病的外科治疗时机 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 肖学钧瓣膜性心脏病的外科治疗时机 广东省人民医院 主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄程度的评估轻度 （瓣口面积1.5cm2，平均跨瓣压差 25mmHg，瓣口流速3.0m/s）中度 （瓣口面积1.01.5cm2，平均跨瓣压差 2540mmHg，瓣口流速3.04.0m/s）重度 （瓣口面积1.0cm2，平均跨瓣压差 40mmHg，瓣口流速4.0m/s）主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄程度的评估主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣替换的适应证Class 重度AS并有症状（Level of Evidence, LOE：B）重度AS同时行冠状动脉旁

2、路移植（CABG）（LOE：C）重度AS同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（LOE：C）重度AS，左心室收缩功能减退（EF0.50）（LOE：C）主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣替换的适应证主动脉瓣狭窄（AS）Class a 中度AS同时进行CABG或主动脉手术，或其他心脏瓣膜手术主动脉瓣狭窄（AS）Class a主动脉瓣狭窄（AS）Class b重度AS无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状性低血压）（LOE：C）重度无症状AS的成人病人，其病情非常可能迅速进展（年龄、钙化、冠心病），如果发生症状时进行手术，则手术可能太迟（LOE：C）进行CABG的病人同时有轻度AS，这些病人主动脉瓣有中

3、重度钙化，其进展可能较快（LOE：C）非常严重的无症状AS病人（瓣口面积0.6m2，平均跨瓣压差60mmHg，瓣口流速5.0m/s），病人手术死亡率估计1.0%（LOE：C）主动脉瓣狭窄（AS）Class b主动脉瓣狭窄（AS）Class 无症状AS病人如果没有出现Class a/b推荐中所列的情况，主动脉替换对预防突然死亡是无用的（LOE：B）主动脉瓣狭窄（AS）Class 主动脉瓣反流（AR）主动脉反流程度的评估轻度（反流1+ ，多普勒示中心反流，宽度25%LVOT，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量30ml/搏，反流分数30%，反流口面积0.1 cm2）中度（反流2+ ，多普勒示反流宽度大

4、于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.30.6cm，反流量3059ml/搏，反流分数3049%，反流口面积0.1 0.29cm2）重度（反流34+ ，多普勒示中心反流，宽度65%LVOT，多普勒脉冲宽度0.6cm，反流量60ml/搏，反流分数50%，反流口面积0.30 cm2，左心室增大） 主动脉瓣反流（AR）主动脉反流程度的评估主动脉瓣反流（AR）主动脉瓣替换的适应证Class 重度AR并有症状，不管左室收缩功能如何（LOE：B）慢性重度AR无症状，休息时左心收缩功能减退（EF0.50）（LOE：B）慢性重度AR需要进行CABG或主动脉外科或其他心脏瓣膜手术时（LOE：C）主动脉瓣反流（AR）

5、主动脉瓣替换的适应证主动脉瓣反流（AR）Class a 重度AR无症状，左心室收缩功能正常（EF0.50），但重 度LV增大（EDD75mm，或ESD55mm）（LOE：B）Class b中度AR同时行升主动脉手术（LOE：C）中度AR同时行CABG（LOE：C）重度AR无症状，休息时左心室收缩功能正常（EF0.50），但EDD70mm或ESD50mm，或左心室进行性扩大，运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常 （LOE：C）主动脉瓣反流（AR）Class a主动脉瓣反流（AR）Class 轻、中、重度AR无症状，休息时左心收缩功能正常（EF0.50），EDD70mm或ESD50mm，不适宜

6、AVR（LOE：B） 主动脉瓣反流（AR）Class 二尖瓣狭窄（MS） 二尖瓣狭窄程度的评估轻度 （平均跨瓣压差5mmHg，肺动脉收缩压 30mmHg，瓣口面积1.5 cm2）中度 （平均跨瓣压差510mmHg，肺动脉收缩 压3050mmHg，瓣口面积1.01.5 cm2）重度 （平均跨瓣压差10mmHg，肺动脉收缩压 50mmHg，瓣口面积1.0 cm2）二尖瓣狭窄（MS） 二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣狭窄外科手术适应证Class 中重MS并有症状（NYHA -级），而（1）不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（2）左房血栓，合并中度MR，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（3）瓣膜形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而

7、手术危险在可接受范围（LOE：B）中重度MS并有症状，同时合并中重度MR，应行二尖瓣替换（MVR），除非手术时行二尖瓣成形有可能性（LOE：C）二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣狭窄外科手术适应证二尖瓣狭窄（MS）Class a 重度MS及重度肺高压（肺动脉收缩压60mmHg），心功能NYHA 级，不考虑行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适宜行MVR（LOE：C）Class b 中重度MS无症状，其在足量抗凝的情况下反复出现栓塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考虑二尖瓣成形术（LOE：C）二尖瓣狭窄（MS）Class a二尖瓣狭窄（MS）Class 轻度MS不适宜行二尖瓣成形术（LOE：C）进

8、行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离术；可行直视二尖瓣交界分离（LOE：C） 二尖瓣狭窄（MS）Class 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流程度的评估轻度（反流1+ ，少量、中心性反流，4 cm2或20%左房 面积，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量 30ml/搏， 反流分数30%，反流口面积0.2 cm2）中度（反流2+ ，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲 宽度0.30.69cm，反流量3059ml/搏，反流分数 3049%，反流口面积0.2 0.39cm2）重度（反流34+ ，反流面积40%左房面积，多普勒脉冲 宽度0.7cm，反流量60ml/搏，反流分数 50%，反流口面积0.4 cm

9、2） 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流程度的评估 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流外科手术适应证Class 急性重度MR并有症状（LOE：B）慢性重度MR，或尚无严重左心室功能减退，但心功能NYHA为、或级（严重左心室功能减退是指射血分数（EF）0.30）和/或左心室收缩末直径55mm（LOE：B）慢性重度MR无症状，轻中度左心室功能减退，EF/ 0.30-0.60，和/或左心室收缩末直径40mm（LOE：B）大多数慢性重度MR需要外科手术者，首先推荐MV成形而不是MV替换，病人应到有成形经验的外科中心手术（LOE：C） 二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流外科手术适应证 二尖瓣反流（MR）Class a慢性

10、重度MR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末直径40mm）者应到有经验的外科中心行二尖瓣成形，其成功率90%（LOE：B）慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（LOE：C）慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动脉收缩压休息时50mmHg，运动时大于60mmHg）（LOE：C）原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度MR，心功能NYHA -级，左心功能严重减退（EF0.30和/或左心室收缩末直径55mm），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的（LOE：C） 二尖瓣反流（MR）Class a 二尖瓣反流（MR）Class b 由于严重左心室功能减退（EF0.30）

11、造成的继发性慢性重度MR，尽管对心衰进行了优化治疗，包括双心室起搏，但心功能仍为NYHA -级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（LOE：C） 二尖瓣反流（MR）Class b 二尖瓣反流（MR）Class MR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末径40mm）者不适应行二尖瓣外科手术，其成形的益处很难确定（LOE：C） 二尖瓣反流（MR）Class 三尖瓣病变三尖瓣病变程度的评估重度三尖瓣狭窄：瓣口面积1.0cm2重度三尖瓣反流（TR）：多普勒脉冲宽度0.7，肝静脉收缩血流倒流 三尖瓣病变三尖瓣病变程度的评估 三尖瓣病变三尖瓣病变的外科处理Class 二尖瓣病变合并重度TR，需要行二

12、尖瓣外科手术者适宜三尖瓣成形术（LOE：B）Class a原发性重度TR并有症状适宜三尖瓣替换术或成形（LOE：C）继发于三尖瓣叶病变或异常的重度TR，如不能行瓣环环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（LOE：C） 三尖瓣病变三尖瓣病变的外科处理 三尖瓣病变Class b对重度以下的TR，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（LOE：C）Class TR无症状，其肺动脉收缩压60mmHg，二尖瓣正常者不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）轻度原发性TR不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C） 三尖瓣病变Class b感染性心内膜炎自然瓣膜性心内膜炎的外科处理Cl

13、ass 急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起心力衰竭者（LOE：B）急性感染性心内膜炎合并AR或MR，同时左心室舒张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有AR，多普勒连续波有迅速的MR征（波切断征），或中重度肺高压）（LOE：B）感染性心内膜炎自然瓣膜性心内膜炎的外科处理感染性心内膜炎由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎（LOE：B）感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（LOE：B）感染性心内膜炎由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎（LO感染性心内膜炎Cla

14、ss a 感染性心内膜炎合并反复栓塞，尽管合理抗 菌素治疗仍持续存在赘生物（LOE：C）Class b 感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小 10mm ，不管是否有过栓塞（LOE：C）感染性心内膜炎Class a感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class 人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎合并心力衰竭（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证实有人工瓣膜裂开（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成（LOE：C） 感染性心内膜炎人工瓣膜性心内

15、膜炎的外科处理感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class a人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（LOE：C）Class 人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染 菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（LOE：C） 感染性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎的外科处理 青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）青少年无症状AS的评估Class 青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每年进行ECG检查。如平均压差30mmHg或峰值

16、流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每2年行ECG检查（LOE：C） 青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）青少年无青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5 m/s（峰值压差50mmHg），建议每年行多普勒超声检查。如平均压差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg，建议每2年行多普勒超声检查（LOE：C）青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对AS的严重程度评估有疑问，或临床与无创检查对AS的严重程度评估出现不一致时，心导管评估AS的程度是有效的方法（LOE：C）青少年先天性心

17、瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年无症青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心导管检查（LOE：C）青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如休息时心前区导联出现T波倒置 情况适应心导管检查（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）青少年AS病青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） Class a 青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰

18、值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶梯运动试验（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） Class青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差40mmHg，或峰值流速4m/s（峰值压差64mmHg），心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C） 青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或妊娠，或出现临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C） 青少年先天

19、性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年无症青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class 青少年AS并有呼吸困难、晕厥，或运动时出现呼吸 困难，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg，而瓣膜无严重钙化（LOE：C）青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差60mmHg（LOE：C）青少年AS无症状病人，ECG显示休息或运动时心前区导联ST或T波改变，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS的主动脉

20、瓣球囊扩张的适应症Class a青少年AS无症状，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg，病人希望进行比赛性运动或希望妊娠（LOE：C）青少年AS病人可能行主动脉瓣球囊扩张而介绍去行外科手术，这时病人应咨询有主动脉瓣球囊扩张经验的医生（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class 青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉 峰值压差40mmHg，病人无症状，或ECG无 异常，不适合行主动脉瓣球囊扩张（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS） 青少年AS

21、青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣返流（AR） Class 青少年慢性重度AR病人运动时出现心绞痛、晕 厥或呼吸困难，应行主动脉瓣成形或替换 （LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并左室收缩功能低 下（EF0.50），观察13个月后应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣返流（AR） 青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR） 青少年无症状慢性重度AR合并左心室进行性扩大（舒张末直径大于正常标准差4倍）应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年AR病人考虑要行肺动脉自体移植（Ross手术），而在无创检查不能确认冠状动脉时建议行冠状动脉造影（LOE：C）青

22、少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR） 青少年无症青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR） Class b青少年无症状慢性重度AR并有中度AS（心导管显示左室一主动脉峰值压差40mmHg）可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并休息时ECG心前区导联出现ST段压低或T波倒置可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C） 青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR） Class青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（MR） Class 青少年重度MR合并心功能NYHA或级症状者适应MV外科手术（LOE：C）青少年无症状重度先天性MR，左室收缩功能低 下（EF0.6

23、0）者适应MV外科手术（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（MR） 青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（MR） Class a 青少年无症状重度先天性MR左室收缩功能尚好，如果MV成形后无残余MR的可能成功率90%，有理由在有经验的外科中心行MV成形术（LOE：C）Class b 青少年无症状重度先天性MR左心室收缩功能尚好，很可能要行瓣膜替换者，MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣返流（MR） Class青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（MS） Class 青少年先天性MS病人出现症状（NYHA心功能或级），多普勒超声显示平

24、均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，适应MV外科手术（LOE：C）青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（MS） 青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（MS） Class a青少年先天性MS有轻度症状（NYHA心功能级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C）青少年无症状先天性MS并肺动脉收缩压50mmHg，平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C） Class b 青少年无症状先天性MS新发房颤或在适当抗凝的情况下出现多器官栓塞，其MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C） 青少年先天性心瓣膜病的处理 二尖瓣狭窄（MS） Cla青少年先天性心瓣膜病的处理 三尖瓣返流（TR）Class 青少年重度TR运动能力恶化（NYHA心功能或级），建议行外科手术（LOE：C）青少年重度TR合并进行性紫绀，休息或运动时动脉血氧饱和度80%，建议行外科手术（LOE：C）青少年TR休息出现低氧血症，运动时低氧血症不能耐受，而三尖