耳鼻喉作业-之综述

1、关于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的综述关键词 睡眠呼吸暂停，阻塞性，评价研究 ，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。是一种发病率高、严重影响生活和危及生命的疾病【l】，是高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肺源性心脏病(肺心病)和脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素【2】。OSAHS还可损害内分泌、代谢、神经、泌尿生殖、消化和血液等多个系统。造成抑郁、焦虑及免疫功能、代谢功能和性功能异常，并导致与嗜睡疾病相关的恶性交通和生产事故。多项人群调查显示，其实际患病率比以往

2、报道的男性(4)和女性(2)比率还要高。研究证明，OSAHS中93女性和82男性未得到诊断，是影响到2一26成年人的常见疾病，在世界范围内存在着严重的诊断和治疗不足【3】。目前急需提高诊断效率，规范诊断及治疗方法。1病因及发病机制11上气道解剖结构异常(1)鼻腔狭窄：由鼻阈区狭窄、鼻甲肥大、慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等造成。正常时鼻阻力占上气道阻力50以上，而鼻腔狭窄时会出现以下病理变化【4】。上气道阻力增加，吸气时咽腔负压增大，加重咽腔塌陷。鼻腔一咽部神经反射作用减弱，使咽部开大肌(腭帆张肌、颏舌肌、悬雍垂肌)作用减弱，使咽气道狭窄。塌陷性增强。张口呼吸，下颌骨下移，咽部前后径缩短，颏舌

3、肌作用减弱，加重舌后气道的狭窄。(2)鼻咽腔狭窄或阻塞：表现为鼻咽两侧组织塌陷、两咽鼓管间距过小、腺样体肥大或残余等。(3)腭咽平面气道狭窄或阻塞：如扁桃体肥大、软腭组织松弛肥厚、悬雍垂增大或肥厚、咽侧壁组织松弛肥厚，此平面是上气道唯一缺乏骨性支架的部位，睡眠中最易发生塌陷，70一90成人OSAHS阻塞在口咽部【5-8】。(4)舌根、喉咽狭窄或阻塞：如舌体肥大、舌根后坠，下咽壁内陷、扁桃体下部增生等。喉咽狭窄很少见，可由于会厌缘松弛，勺区黏膜吸气时喉内翻造成。(5)上下颌骨骨性结构异常：如上下颌狭窄、后缩【9-11】。12上气道扩张肌功能异常上气道中缺少骨骼和软组织支撑的区域，口咽段气道为肌性

4、的软组织通道。肌肉为随意肌，接受高级中枢的直接控制。清醒状态下肌肉的兴奋性很大程度上取决于高级中枢的监督作用，而入睡后此监督作用消失，上气道肌肉明显松弛，气道壁塌陷，致使上气道阻力增加。咽腔直径可随作用于咽壁的综合向内塌陷力的大小而变化。影响塌陷力的可能原因：(1)肥胖及脂肪分布异常。(2)内分泌异常如甲状腺功能异常、肢端肥大症、糖尿病等。13上气道神经一肌肉调节功能紊乱上气道的大小和张力的控制取决于一组成对肌肉的收缩，包括：(1)软腭后气道。由腭帆张肌、腭咽肌、腭舌肌、咽上缩肌、腭帆提肌维持，其中腭帆张肌紧张软腭，开大咽腔；腭帆提肌向后上提拉软腭，关闭鼻咽。(2)舌后气道，颏舌肌构成咽部前壁

5、，它的活性缺失可导致舌根后坠，颏舌骨肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌开放扩大咽腔，使下颌、舌骨、舌体向腹侧移位。(3)调节下颌位置的肌肉：翼外肌等使下颌前突，咬肌、颞肌、翼内肌闭合下颌，舌骨上下肌群调节舌骨位置。它们接受吸气相阶段的激活。上气道肌肉肌纤维较少，毛细血管及血液供应丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属于中等疲劳肌，易发生肌疲劳和肌松弛。吸气时的负压、任何原因使咽部负压增加、气道扩张肌和外展肌群张力减弱等均易发生上气道阻塞。维持上气道开放的因素有二：一是呼吸驱动力造成的咽腔负压增加；二是上气道扩张肌的主动活动使咽腔负压降低及上呼吸道阻力使咽腔负压增加。只有上气道开放与关闭

6、力量平衡才能维持其开放。如果患者本身存在上气道狭窄等因素，加之二者力量不平衡，则可导致上气道阻塞，发生呼吸暂停。清醒时OSAHS患者上气道扩张肌的活性比正常人大，以补偿OSAHS患者上气道解剖性狭窄。睡眠期颏舌肌和腭帆张肌是维持上气道开放的主要因素，而OSAHS患者睡眠时颏舌肌的肌电活性明显下降，使原本狭窄的气道更易于塌陷，出现呼吸暂停。14中枢调节功能异常OSAHS本身是一种呼吸调节功能障碍性疾病，呼吸暂停的发生与呼吸调节功能异常有关。清醒状态下。即使存在明显的解剖狭窄，气道也能维持开放，与呼吸中枢有效代偿、发放足够的神经冲动刺激咽扩张有关；入睡后，醒觉刺激减弱或消失，上气道肌肉的活动来自于

7、局部感受器反射及低O2：、高C02和阻力负荷增加等传人冲动对呼吸中枢的刺激，若中枢反应能力减弱，气道易塌陷发生呼吸暂停。正常人通过以下2种途径实现呼吸调控：一是大脑皮质参与的行为调节系统，即与睡眠和觉醒相关的醒觉刺激。二是代谢调节系统，即低02、高CO：等化学刺激。非快动眼相(nonrapid eyemovement，NREM)期，行为调节功能几乎丧失，中枢及外周化学感受器对低02、高CO2敏感性显著降低，对呼吸阻力负荷代偿能力下降。潮气量和呼吸频率均下降，通气量减少，动脉P(O：)下降4-8 mm Hg，动脉p(CO：)升高46 mm Hg。I、期出现周期性呼吸，、期时呼吸规整。快动眼相(r

8、apid eyemovelTien|，REM)期，通气量进一步减低，呼吸节律极不规则，呼吸频率、潮气量及血气水平波动较大，偶有短暂中枢性呼吸暂停。大脑皮质活动活跃，行为性调节发挥一定作用，代谢性调节系统及中枢对呼吸负荷增加的代偿能力进一步下降。睡眠状态下，脊髓与呼吸肌运动有关的神经元活动减弱，肋间肌及上气道肌肉活动减弱，气道阻力显著增高。膈肌的收缩力基本与清醒状态相同，但在REM期，因发生节段性收缩，通气效率下降。与膈肌等呼吸泵肌肉相比，上气道肌肉受睡眠一觉醒的影响更大，醒觉刺激担负上呼吸道的“监护功能”，对保持上气道肌肉的张力，维持咽气道的开放具有重要作用。 OSAHS患者清醒状态下中枢呼吸

9、驱动高于正常人，呼吸中枢对低O2、高CO2等化学刺激的反应性与正常人无差异。仅部分白天CO2潴留者对低O2、高CO2反应性降低。在REM期和NREM期，OSHAS患者呼吸中枢对低O2、高CO2等化学刺激的反应性在整个睡眠时相均降低，中枢敏感性受抑制更为明显。尤其REM期和NREM期I、期中枢呼吸驱动明显降低，呼吸驱动减弱，因而是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)好发时段。白天CO2潴留者中枢对低02、高CO2等化学刺激的反应性几乎消失。睡眠时呼吸中枢敏感性降低可能由于机体对低O2、高CO2等环境逐渐适应，因而敏感性下降，反应阈值适应性升高。15代谢综合征诊断标准【12】：(1)腹部肥胖，腰围男102

10、cm，女89 cm。(2)空腹血糖610 mmolL。(3)血压13080mm Hg。(4)三酰甘油39 mmolL。(5)高密度脂蛋白一c男104 mmolL，女090。(2)UPPP和口腔矫治器疗效是可靠的和不容忽视的。(3)无明显全身疾病的轻莺度患者，确存在手术可以解决的解剖学狭窄。并且不能或拒绝CPAP治疗者，可考虑手术。(4)中重度患者和年老体弱、有严重冠心病、脑血管疾病、上呼吸道软组织明显塌陷而无明显解剖学狭窄因素者首选CPAP治疗。(5)由于多个阻塞平面的发生和个体差异，应强调综合治疗。不排斥任何安全和有助于提高疗效的治疗方法。目前OSAHS治疗方法有两类：一是非手术治疗，包括原

11、发病治疗，如减肥、戒烟酒、改变睡眠体位，应用鼻咽气道，口腔矫治器，药物治疗，CPAP等【13】；二是手术治疗。针对相应狭窄和阻塞部位的手术仍是治疗OSAHS不可缺少的有效方法。由于上气道常存在多部位狭窄和阻塞，因此应精确定位狭窄部位，制定针对不同的解剖平面的术式组合，以提高手术成功率。包括(1)鼻部手术：功能性鼻内窥镜手术，如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除等。(2)鼻咽：腺样体切除术。(3)UPPPH一UPPP：适用于口咽狭窄。HUPPP原则切除导致气道塌陷的主要病变结构(腭帆间隙中脂肪组织的切除，咽后壁松弛黏膜的切除修整，切除腭扁桃体、腭咽肌)。保护咽腔重要生理结构，减少手术合并症。这

12、体现在完整保留悬雍垂，保留软腭重要肌肉，合理保留软腭黏膜。(4)激光辅助腭咽成形术(LAUP)疗效和适应证近似于UPPP。(5)射频消融：是一种软组织微创手术，利用射频能量消融使目标组织凝固性坏死，坏死组织脱落及纤维化，容积缩小和顺应性降低。可对鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体和舌根部的相应部位进行消融减容。(6)软腭支体植入术。(7)硬腭截短软腭前移术。(8)下颌骨前端部分切除及舌骨悬吊术。(9)舌骨肌切断加舌骨悬吊术或扩张术。(10)舌体部分切除术。(11)正颌手术(下颌前徙术，颏前徙术，颏部前徙和舌骨肌切断悬吊术，双颌前徙术)。(12)气管切开术。治疗OSAHS应合理选择治疗措施。强调个体化治

13、疗与综合治疗。根据不同的阻塞平面选择不同的手术方案，针对不同的病因进行不同的治疗。治疗方案的确定：(1)针对鼻腔的阻塞采用内镜手术。(2)针对腭咽平面、舌根平面狭窄的手术有HUPPP、硬腭截短软腭前移术或颏前移及颏舌肌前移、舌骨悬吊、颌骨扩宽及上颌前移。(3)针对儿童和青少年的早期干预治疗包括降低鼻阻力，改善鼻通气；腺样体扁桃体切除术；快速上颌扩宽治疗。(4)针对上气道功能异常的治疗。病因治疗如甲低、垂体瘤；合并症治疗如高血压、肥胖、代谢综合征；CPAP治疗，是综合治疗中的重要手段，可提高呼吸中枢的敏感性，有助于术后气道重建、扩张咽腔瘢痕，建立正常的上气道流动力学结构；改善气道组织塌陷度可行小

14、柱软腭植入术；舌根牵引固定术，针对舌后气道阻塞；口腔矫治器；颌下经皮电刺激。综上所述，OSAHS发病凶素多，发病机制复杂，是一种累及多器官多系统的疾病。在一定程度上，合并症的防治效果比OSAHS本身的疗效更为重要。OSAHS并非耳鼻喉科单一学科范畴。耳鼻喉科医生在临床丁作中应充分认识到OSAHS的多系统危害，不能机械认识PSG结果，应对其进行综合评价，严格掌握手术适应证，充分认识手术的危险性，做好围手术期的处理和术后随访。同时与多科学科密切配合，针对不同的发病因素制定个性化的治疗方案，为患者解决病痛。参考文献【l】 Nowak M。Komhuber J，Meyrer RDaytime impa

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