公共场所(饮用水)

1、公共场所（饮用水）公共场所饮用水卫生许可证申请书单位名称公章申请日期年月日丹东市卫生局制公共场所经营单位差不多情况单位名称地址投资总额经营面积 (m2)床位衣柜数经济性质是否使用集中空调法定代表人负 责 人法人身份证号卫生负责人职工总人数直截了当为顾客服务人员数1宾馆旅馆 招待所 渡假村咖啡馆酒店饭馆 食堂酒吧 茶座水吧 （2）公共浴室桑拿浴足浴温泉浴浴场美甲店申婴幼儿洗浴理发店 美容店 照相馆影楼3影剧院 礼堂会馆 录像厅 舞厅 歌厅请音乐厅 游艺厅 网吧 台球厅 经4体育馆营健身馆 俱乐部 游泳场项5展览馆 博物馆美术馆 图书馆目6商场店 超市 书店7候诊室 候车船、机室公共交通工具8二次

2、供水 集中供水申请属于在内打：申请新证变更法人代表负责人 变更名称 申请连续证增加项目申请复核 其他保证书本申请人承诺：本申请中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如 有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人负责人签字:公章年月日审查人员：年月日材料及现场审查意见核准项目科室负责人意见：领导审批意见：签字：年月日签字：年月日许可证编号：卫证字第号发证日期：年月日许可证有效期：年月日至年月日领证人签字：年月日备注：填写申请书须知：1、填写申请书一律使用钢笔，水性笔，不得使用油笔;所有材料一律用A4纸按顺序装订。2、在平面图中须标明各功能间区域名称、面积、卫生设施

3、以及有关设备位置。申报材料须知：【一】公共场所卫生许可1、卫生许可证申请书；：2、企业名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；3、法定代表人或负责人资格证明董事会议决议、章程或任命文件、身份证明复印件；4、经营场所使用证明房照或房屋租赁协议、地理位置图、内部布局图；5、国家法定检验机构出具的公共场所卫生监测报告；6、采纳集中式空调系统，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者卫生学评价报告和集中空调通风系统竣工图纸、预防空调系统传播疾病的应急预案； 7、从业人员健康体检合格证明和卫生知识培训证明；8、卫生治理组织及工作制度；9、新建、改建、扩建工程 建设项目竣工验收认可书；10、使用的公共物品托

4、付洗涤消毒的，应提供托付协议以及被托付单位工商营业执照副本复印件。【二】公共场所卫生许可变更、连续：A 变更单位名称： 1、卫生许可证申请书；2、工商核名或其他证明文件；3、原卫生许可证。B 变更法定代表人或负责人：1、卫生许可证申请书；2、上级主管部门的任职证明或文件；3、工商营业执照复印件或其他证明文件；4、原卫生许可证5、个体业主许可转让协议；6、股份公司股东决议书。许可证连续、复核：1、卫生许可证申请书；2、卫生许可证原件；3、从业人员健康证明； 4、有效期内卫生监督机构出具的监督记录及当年内环境检测及评价报告；6、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明。提供材料为复印件的，应加盖提供单位的印章和标明“与原件相符”字样。【三】二次供水卫生许可：1、卫生许可证申请书；2、新建、改建、扩建工程的建设项目竣工验收认可书；3、供水单位的卫生治理组织及工作制度；4、法定检验单位出具的水质检测结果报告；5、治理人员及供水人员的健康体检、培训合格证明；6、涉水产品相关证明材料。【四】集中式供水卫生许可：1、卫生许可证申请书；2、新建、改建、扩建工程的建设项目竣工验收认可书；3、国家法定检验机构出具的水源水和出厂水