类风湿关节炎的护理

1、类风湿关节炎的护理第1页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二概述类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA ），是一种以多个关节慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病。 RA主要病变：关节滑膜炎、血管翳形成、软骨和软骨下骨质破坏，最终造成关节畸形和功能障碍。 同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官，导致多系统损害。 第2页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二流行病学RA是一种常见病发病率0.31.5%各年龄均可发病，高峰年龄4060岁男:女=1:23第3页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二病因及发病机理1. 病因不清

2、(1) 遗传因素a. 单卵双生子患病一致率为30% 双卵双生子患病一致率为57%b. HLA-DR4检出率高 阳性者发病率达6070%第4页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二病因及发病机理(2) 感染因素 一些感染因子被视为RA的病因，但均未得到证实。a. 细菌：链球菌、大肠杆菌、类白喉支原体等可引起无菌性关节炎。b. 病毒：EB病毒、风疹病毒、细小病毒等。第5页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二病因及发病机理(3) 内源免疫因素a. 细胞免疫b. 体液免疫(4) 其他因素RA多见于女性，妊娠期症状缓解 雌激素第6页，共60页，2022年，5月20日，8

3、点31分，星期二病 理滑膜炎是RA的基本病理改变滑膜的增殖和显著的生长，合并关节软骨和软骨下骨损害。增生肉芽类似恶性肿瘤，导致关节内和关节周围结构的破坏，导致关节畸形和临床功能丧失第7页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二类风湿关节炎的临床表现第8页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二临床表现RA 5570%病人起病缓慢，关节症状出现前可有乏力、低热、食欲减退，手足麻木刺痛等前驱症状。仅少数患者急性起病。第9页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二临床症状之关节表现 手 腕 肘 肩 膝 足和踝 颈椎第10页，共60页，2022年，5月20日，

4、8点31分，星期二关节表现 肿胀靶关节：近端指间关节、掌指关节和腕关节 第11页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二关节表现 肿胀早期皮肤变色及轻度梭改变 关节肿胀近端指间关节肿胀第12页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二关节表现 疼痛关节炎最突出的症状是疼痛 多关节、全身性的、慢性、对称性 关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、 稍微活动后减轻 初期表现在指、腕、趾等小关节游走性疼痛第13页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二关节表现 晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需

5、经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵 一般来说，晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。 第14页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二关节表现 关节变形、功能障碍 早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。 如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。 关节变形是本病的晚期的表现。 专家提醒：及时发现症状 早期、正规的治疗 能使大部分病人避免此类症状第15页

6、，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现第16页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二右手尺侧偏斜畸形第17页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二临床表现 关节外表现 类风湿结节：2025%，多位于关节隆突部及经常受压处，多位于肘鹰嘴突附近；对称、质硬、无压痛。肺部也可出现第18页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二手背上的类风湿结节第19页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二临床表现 关节外表现(2) 血管炎：a. 甲床或指端小血管炎 b. 皮肤溃疡c. 肺部病变：胸膜炎、弥

7、漫性肺间质纤维化、 d. 心脏病变：少有症状，心包炎，局灶性心肌e. 神经病变：多样。末梢神经损害，多神经炎 f. 眼部病变：巩膜炎，眼部干燥。第20页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二实验室检查及辅助检查血液学检查轻、中度贫血，活动期血小板增多70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性补体多不降低第21页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二C反应蛋白（CRP）升高，提示疾病活动红细胞沉降率（ESR）不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度抗环瓜氨酸抗体（CCP）抗

8、角蛋白抗体（AKA）特异性达99。AKA与疾病的严重程度和活动性相关，在类风湿关节炎的早期即可出现，对类风湿关节炎的早期诊 断和预后判断很有意义第22页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二实验室检查及辅助检查关节滑液检查：混浊草黄色浆液。关节X线检查：手指和腕关节最有价值其他：滑膜活检，类风湿结节活检，关节镜检查第23页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二诊 断1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周） 4、对称性关节肿（持

9、续6周） 5、皮下结节 6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎 我国RA病情较美国人轻，标准中第一条及第二条对我国人不尽符合可参照执行。第24页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二类风湿关节炎的治疗第25页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二类风湿关节炎的治疗原 则： 控制炎症 缓解症状 恢复关节功能第26页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二治疗方法 药物治疗 手术治疗 日常保健（食疗、锻炼等）第27页，共60页，2022年，5月20日，8

10、点31分，星期二类风湿关节炎的治疗 一般治疗： 发热、关节肿痛明显，应卧床休息，症状控制后适当活动。病人和家庭教育，良好营养，环境等第28页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗治疗方案： 早期、联合、规范、长程 早期发现早期症状及时检查 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长1、抗炎镇痛药慢作用抗风湿药2、几个慢作用抗风湿药联合应用第29页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗分 类优 点缺 点代 表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好l不能控制病程,停药复发l胃肠道反应严重l不适合长期使用，否则易出现肾损

11、害消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆慢作用药控制类风关病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林来氟米特糖皮质激素起效快,抗炎作用明显l不能控制病程,停药复发l抑制免疫系统强的松外用镇痛药局部使用，起效快，无胃肠道等副作用不合适大面积涂抹辣椒碱扶他林第30页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 镇痛抗炎药消炎镇痛作用 分类 水杨酸类（阿司匹林） 吲哚类（消炎痛、奇诺力） 吡唑酮类（保泰松） 苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美罗昔康、萘丁美酮） 昔布类（西乐葆）COX -2特异性抑制剂第31页，共60页，2022年，5

12、月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 镇痛抗炎药副作用 （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性： Scr，间质性肾炎（3）血液系统：血细胞和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘第32页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。第33页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物

13、治疗 之 慢作用抗风湿药抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。用法 氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用 少、轻（1）胃肠不适： （2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞和再障第34页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 慢作用抗风湿药青霉胺（PEN）用法 小剂量缓慢加量：125-250mg/d每个月 增加125mg，至500-750mg/d 2-6个月起效副作用 较多（1）皮肤粘膜：皮疹、口腔溃疡（2）胃肠反应（3）肾毒性：15-20%，用

14、药4-18个月后发生（4）骨髓毒性：WBC3109L， PLT100109/L应停药（5）自身免疫反应：多发性肌炎、药物性狼疮、天疱疮第35页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 慢作用抗风湿药雷公藤：中药，起效快，平均7天（1-15天），主要用于急性、活动期RA，与用糖皮质激素患者联合用药可帮助撤除或减少激素用量。用法 雷公藤多甙 10mg-20mg Tid其他：火把花根 3-4# Tid 昆明山海棠 2# Tid副作用（1）性腺抑制 女性月经紊乱、闭经、不育 男性精子数目、失活（1个月）、不育 （2）骨髓抑制：WBC、PLT（可逆） （3）胃肠反应：治疗过程中

15、可自行缓解 （4）其它：肝肾功受损、皮疹、 口炎、色素沉着等第36页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 慢作用抗风湿药甲氨喋呤(MTX)作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.520mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药68周，病情可缓解，并可长期使用。毒副作用：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血、尿常规；每3个

16、月检查肝、肾功能。 第37页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 慢作用抗风湿药来氟米特（LET）- 爱若华（Leflunpmide）新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 胃肠道不适 皮疹、脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高 第38页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗其他 云克（锝-亚甲基二磷酸盐）帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP） 正清风痛宁（青藤碱）等第39页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 糖皮质激素糖皮质激素： 强的松,甲强龙等最强的

17、抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。第40页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二药物治疗 之 糖皮质激素用法 强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服节腔内注射副作用 骨质疏松 感染 代谢紊乱消化系统 内分泌系统 神经系统 其它第41页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二其他治疗外科手术：晚期 - 关节置换，滑膜切除生物制剂治疗研究试验之中，如 ：抗白细胞单抗，

18、抗细胞因子单抗，抗细胞粘附分子等造成干细胞移植（HSCT） 第42页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二类风湿关节炎的预后75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制事实上，因为没有 得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多15%10%75%第43页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二类风关患者的日常保养第44页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二日常保养的好处俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。日常生活的衣、食、住、行与病情及关节

19、功能息息相关适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对疾病的恢复也很重要第45页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二生活小贴士取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使用辅助器具关节注意保暖从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力第46页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二生活小贴士规律运动：经常地、规律地，将关节进行最大范围的活动经常变换体位：坐或躺的时间过长时，偶尔变换一下体位，能预防僵直的发生避免长时间的握持物品第47页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二生活小贴

20、士按摩关节能缓解疼痛关节周围的肿胀和疼痛避免其他关节出现疼痛乘坐交通工具或看电影时，选择靠过道的座位有更多的空间伸展四肢起来和活动更方便长途旅行时，选择舒适的休息位置，以便伸展和活动方便在路上要注意活动手指、放低双腿和脖子第48页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二康复治疗目的： 缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保 持日常生活能力和独立性第49页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二康复治疗方法： 急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动 活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合日常生活的训练

21、包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动还可以在康复科医生的指导下进行物理治疗， 如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等第50页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二锻炼注意事项 慢慢开始，平滑移动 自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气 如心跳快、呼吸重，停止锻炼 运动的关节痛明显，停止锻炼 经常改变体位锻炼 如有疑问，多咨询，慢慢来，别放弃第51页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二在锻炼和休息中找到平衡二者都很重要休息和锻炼对保证健康和增强肌肉很有帮助。要根据自身病情，量力而行在病情活动期以休息为主缓解期或者稳定期进行适当的锻炼盲目加大运动量可能导致炎症的迁延不愈绝对卧床可能导致肌肉萎缩、关节废用要在二者之间找到平衡第52页，共60页，2022年，5月20日，8点31分，星期二什么情况下应注意休息急性发作或反复发作间有发热、血沉明显增快和白细胞增高者 受累关节显著肿胀，关节腔有积液者 颈椎或下肢负重关节病变明显者 并发血管炎或心肺病变者 卧床休息以23周为宜，待急性症状或全身症状、 关节腔炎消失，关节疼痛减轻时，即可下床活动第53页，共60页，2022年，5月20日