卢-儿童脑外伤的保守处理原则课件

1、儿童脑外伤的处理原则儿三病区 卢翠侠2017.7.3脑外伤的常见原因颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。颅脑损伤的分类(一)按损伤组织层次分头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤。受伤者可以仅

2、有一种，也可以同时发生两种或全部损伤。(二)按颅腔是否与外界沟通分1开放性颅脑损伤 指头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通2闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍完整，颅腔和外界没有直接相通。(三)按脑组织损伤的类型分1原发性颅脑损伤 暴力作用头产时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤。2继发性颅脑损伤 受伤一定时问后出现的脑受损病变，如脑水肿和颅内血肿。 颅脑损伤伤情分级Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法 分值睁眼反应语言反应运动反应6能按吩咐完成动作5能正确对答刺痛时能定位4能自行睁眼对话不正确、胡言乱语刺

3、痛逃避3呼之能睁眼词语不清刺痛时双四肢屈曲2刺激能睁眼仅能发音刺痛时下肢过伸1不能睁眼不能发音不动1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤颅脑损伤伤情分级中国分类轻型（级）： GCS 1315分单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超过30分钟者有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型（级）： GCS 912分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压，昏迷在6小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型（级）： GCS 38分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐

4、加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变颅脑损伤的临床表现意识障碍 (一)、意识障碍 根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级： 嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。 昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝

5、或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。 颅脑损伤的临床表现头痛和呕吐(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。伤后

6、早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。颅脑损伤的临床表现眼底改变（四）、眼底改变颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，可以见到双侧视盘水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征。 颅脑损伤的临床表现脑疝(六)、脑 疝脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的解剖间隙

7、移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 颅脑损伤的临床表现-全身性改变 2、水、电解质代谢紊乱颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反应，垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。 低钠血症 高钠血症 、脑性肺水肿 、应激性溃疡 、凝血机制障碍 颅脑损伤现场急救原则 1.在场人

8、员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无呕吐和抽搐等现象。2.如头部有开放伤口且有活动性出血时，应立即用现有物品（衣服、布料等）采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。颅脑损伤现场急救原则3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑损伤病人因意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。当发生这种情况时，首先用手指清除病人口腔内异物；或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人侧卧位或仰卧头侧位，可以防止食物

9、和呕吐物吸入呼吸道。颅脑损伤现场急救原则4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍，在现场可采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。颅脑损伤现场急救原则病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间内重点、简明扼要地询问受伤时间、原因，暴力大小及受力部位、伤后表现、转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问

10、病史边进行积极抢救。现场急救 1、病人平卧休息2、迅速包扎伤口3、解开领扣和裤带以利呼吸 4、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧，以防窒息5、呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急 抢救6、耳鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染7、迅速转运8、 即使无昏迷也要禁食禁水。颅脑外伤的急救车急救1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、及时对颅脑损伤病人进行人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的情况下给予吸氧和输液。3、颅脑损伤病人应禁食，限饮，静卧放松，避免搬动和情绪激动，防再挤压伤。4 、检查颅脑损伤病人其它部位是否有伤口，出血，骨折，应及时处理。5 、颅脑损伤病人休克时应给氧

11、，输血、输液。6 、 头颅有创伤要用生理盐水清洗包扎。7 、迅速护送颅脑损伤病人到医院抢救。院内急救3.病情观察 颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测，因此，有效、及时的动态观察病情可及时发现疾病变化的先兆，抓住有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。颅脑损伤病情观察一般为72小时，以后应根据病情和医嘱继续观察。4降温对颅脑损伤伴有高热者，实施物理降温时，应严格遵循物理降温的要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物的剂量，并注意观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血压的变化。5.入院后积极完善相关检查，与神经外科医师会诊，确定分科收住入院。儿童脑

12、外伤PICU处置原则检查根据患者受伤经过、全身及神经系统体检发现的各种表现，颅脑外伤诊断较易确立。1、X线平片：判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。2、CT扫描：十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。 3、MRI：虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。 4、腰椎穿刺：可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。 5、脑

13、血管造影：已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。 6、其它检查手段：超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。辅助检查化验室血常规，CRP，肝肾功能，电解质，心肌酶，肌红肌钙蛋白，传染病筛查，血凝四项，D二聚体，3P，血型，血糖，PCT，尿粪常规。咽拭子细菌培养。CT1、CT：头颅，胸部，中上下腹部CT。2、心电图。3、心脏彩超+左心功能。4、肝肾胰脾肾彩超。胸片必要时四肢胸片排除四肢骨折，肋骨骨折等。若抽搐做脑电图。脱水剂应用原则指证： CT有占位效应或ICP20mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫

14、裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg（1.25-5ml/kg）, 2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300320 osomL时无效降颅压甘露醇的作用机制和具体用法一、作用机制：高渗（20%）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液；甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过后，不被肾小管再吸收，在肾小管中保

15、持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血粘度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。甘露醇是一种降颅压快，疗效肯定，为急性颅内压增高首选药物。20%甘露醇溶液250ml静脉注射或快速滴注（1520分钟或45分钟内滴注完毕）后10分钟开始利尿，20分钟左右颅内压开始下降，半小时或23小时达高峰，可降低颅内压43%46% ，其将压作用维持6小时，其后逐渐回升到用药前的高度，仅少数（约10%）出现轻度的压力反跳。 应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃黏膜保