压疮的预防及护理

1、压疮的预防及护理王敬芳主要内容压疮的定义压疮发生的机理及危险因素、好发部位及压疮的分期压疮的预防与护理压疮的定义是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 (1989年美国压力溃疡顾问小组）压 疮 定 义2009年，NPUAO和欧洲压疮咨询组联合定义压疮定义为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力和压力联合剪切力引起。压疮-发生因素压力 剪切力 摩擦力 潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%

2、）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 压 疮 分 期压疮的分期根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期： I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层 III期：损伤深度达皮下脂肪组织 IV期：损伤深达肌层或者骨骼怀疑深层组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现.第一期I期：指压不变白的红肿 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或

3、松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。 第二期II期：真皮层部分缺损 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿*的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。 第三期III期：全皮肤层缺损 全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃

4、疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。 第四期IV期：组织全层缺损 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。无法界定不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定

5、其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。 可疑深部组织损伤期 深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位,

6、活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮危险因素的评估方法Braden评分压疮危险因素的评估评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示重度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施。9/25/202221预期压疮的管理预期压疮的定义、标准（条件）预期压疮审核表预期压疮

7、的管理压疮管理制度化 责任护士的监控。三级监控制度 护士长的监控 护理部的监控压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度 。9/25/202223压疮的上报制度凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写住院病人压疮危险评估表（PDA的科室可不挂）并采取相应措施，如使用气垫床、定期翻身等，建立体位变换单。9/25/202224压疮的会诊制度对于符合预期压疮的病人，责任护士应及时填写预期压疮审核表上报压疮小组，由小组专家会诊后提出指导意见。根据指导意见给与及时的措施，预防压疮的发生。9/25/202225压疮的管理制度凡是院外压疮或在医院内出现的压疮，应及时上报，填写住院患者压疮上报、督

8、导记录表，并采取积极的预防措施。患者转科时，随患者病历到新的科室继续填写。患者出院后，将体位变换单住院患者压疮上报、督导记录表，预期压疮审核表、住院病人压疮危险评估表（无PDA的科室使用该表）上交护理部。9/25/202226压疮的记录病危、手术后当天和术后1天每班评估，病情变化者随时评估。对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分9分压疮高危病人要求每天进行评估。记录在护理记录单上，对压疮局部情况有变化时要及时动态记录，并描述处理措施；中高度危险每三天评估一次。轻度危险患者每周评估一次。9/25/202227压疮的预防措施 缓解压力：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿

9、促进皮肤血液循环增加营养：健康教育：压力的缓解关键建立翻身卡，定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）缓解或移除压力源卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助小时转换支撑点减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿减少摩擦力正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）促进皮肤血液循环对长期卧床的患者，应每日进行主动或被