教学病例讨论记录

1、教课病例议论记录科室感染科日期患者姓名病案号诊疗血行播散性结核病，骨髓纤维2013年6月5日主持人职称主任医师参加人员周大明主任医师、宗文宏副主任医师、丁明东副主任医师、姜继军主治医师、张韵主治医师、张伟住院医师、沈雷住院医师，实习医生*、*。议论目的一例“血行播散性结核病，骨髓纤维化”患者诊治经过主要内容：科主任周大明主任医师：11床是一位“发热，肝脾大原由待查”住院患者，已经住院35天，此刻诊疗为“血行播散性结核病，骨髓纤维化”。此刻请实习医生王亚南报告病史，管床医生张伟住院医师增补。实习医生孙晓梅体格检查，主治医师姜继军进行指导和纠正。实习医生王亚南报告病史：患者，男，40岁，因“中断左

2、上腹痛5年，发热40天”住院。患者5年前出现进食后左上腹饱胀感，今后每12年于喝酒后出现1次左上腹痛，不放射，平卧加重，12小时后可自行缓解。年前患者大批喝酒后再次出现左上腹强烈痛苦，连续不缓解。当地医院腹部CT示：两侧少量胸腔积液，肝大，脾脏显然增大，加强后见脾内不均匀低密度区，考虑脾堵塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛渐渐自行缓解。个人史：近10年与患肺结核的朋友有亲密接触。吸烟20年，每天20支；饮白酒20年，约250g/d。患者无诱因发热40天，午后至晚间体温可升至40，伴畏寒、盗汗，当地医院查血惯例WBC109109/L，N83%85%,Hb84104g/L，血小板计数正常。1个月前腹

3、部CT显示：肝脏明显增大，巨脾，少量腹水，右边胸腔积液。骨髓活检：髓内可见结节伴纤维组织轻度增生。外院予抗感染及退热治疗(详细不详)成效不好。右边胸腔穿刺抽出黄色浑浊胸水(共5次总量1500ml)，胸水黎氏试验(+)，WBC109/L，N68%，L32%。因不除外结核感染，遂加用利福平450mgqd，异烟肼300mgqd，乙胺丁醇250mgtid，吡嗪酰胺250mgtid，5天后病人自行停药，胸水无显然增加。此后病人仍有每天发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减少15kg。管床医生张伟住院医师增补：患者个人史中药物过敏史。无家族性遗传病史。10年

4、前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无主治医师姜继军：实习医生王亚南报告病史仍是比较详尽的，患者的病程能够大概分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右边溢出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下边请实习医生孙晓梅做体格检查。实习医生孙晓梅体格检查结果：T，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；营养差,体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。两侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋奉承，两侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋奉承，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12cm，剑下未及，有触

5、痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。挪动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。主治医师姜继军：该患者体检主要要注意浑身浅表淋奉承和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。浑身浅表淋奉承检查的描绘较好，腹部的体检要全面中表现要点。比如腹部的视诊包含：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不可以漏查。听诊要注意摩擦音：脾堵塞，肝脾四周炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包含：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨

6、中线）为9-11cm。当涉及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏能否真实肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊正确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超出腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾四周炎时，可有不一样程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，认识膀胱充盈度。有无挪动性浊音叩诊：依据游离腹水随体位变换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容：1）腹壁紧张度：正常腹壁柔

7、嫩，紧张度增添见于腹膜炎、血腹、大批腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可惹起反跳痛，腹膜炎三联征包含腹肌紧张度增添、压痛及反跳痛。3）肝脏：正常人肋下不可以扪及，少量人可涉及肝下缘，但不超出肋下1cm，剑突下小于3cm，质软圆滑无压痛。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝淤血等。应注意肝大小、质地、压痛、表面形态、边沿、搏动及摩擦感；4）胆囊：正常人不可以涉及，如在右肋下腹直肌外缘涉及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸上下挪动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石，壶腹癌惹起的胆囊肿大无压痛。Murphy征阳性和Courvoi

8、sier征阳性的差别。5）脾脏：正常人脾脏不可以涉及，脾肿大的丈量法，临床将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾下界在左肋下2cm之内；中度肿大时，超出2cm至脐水平以上；超出脐水平线或前正中线为高度肿大。该患者腹膨隆、软，无压痛，无腹壁静脉曲张。肝右肋下12cm，剑下未及，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；脾大：1线(甲乙线)19cm，2线(甲丙线)21cm，3线(丁戊线)+7cm，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；肝区、脾区、双肾区叩痛，可闻及肝区脾区摩擦音。管床医生张伟住院医师：患者住院诊疗：发热，肝脾大原由待查。查体见患者处于耗费状态，多发浅表淋奉承肿大，但较小质软，经外科会诊活检有必

9、定难度，考虑可能为反响性增大。住院后实验室检查血惯例：Hb89103g/L，WBC109109/L，N86%，PLT216109444109/L,网织红细胞(Ret)%，红细胞均匀血红蛋白浓度(MCHC)304317g/L，均匀红细胞容积(MCV),红细胞平均血红蛋白量(MCH)28pg；血涂片分类正常，红细胞大小不等，可见泪滴样红细胞，晚幼红细胞1个/100个WBC。血免疫电泳：在IgG及区除正常蛋白外还可见一条含量不高的单克隆区带。血蛋白电泳：ALB%，1%(正常值%)，%(正常值%)，A/G，区可见寡克隆区带。血Ig:L(正常值717g/L)，IgA、IgM、IgE、IgD正常。血尿轻链

10、定量：血1880mg/dl(正常值5981329mg/dl)，650mg/dl(正常值280665mg/dl)；尿mg/dl(正常值mg/dl)，g/24hr，mg/dl(正常值dl)，g/24h。碱性磷酸酶积分：外周血114分，阳性率57%；骨髓110分，阳性率55%；(正常值积分40100,阳性率35%73%)外周血酸性磷酸酶染色(-)。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活跃，M:E=:1，红细胞大小不等，部分形态不规则，可见个别大红细胞。余未见显然异样。骨髓像大概正常。骨髓活检：骨髓组织中可见上皮样细胞结节，未见明确坏死，纤维组织轻度增生。免疫组化：CD1a(-),S-1

11、00(-)；特别染色：网织(+)，抗酸染色(-)。头颅及骨盆X片未见溶骨性改变。直肠黏膜活检刚果红染色(-)。尿惯例PROL。24小时尿蛋白：(正常值。B超：双肾增大，构造尚清，肾盂无扩充。进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-Ab)、戊肝病毒抗体(HEV)-Ab、HIV-AbEB(EBV-Ab)(CMVpp65)(RPR)疟原虫(-)；血吸虫检查：便找虫卵2次(-)；血吸虫酶标试验(-)；直肠黏膜压片找血吸虫卵(-)；血沉(ESR)和C反响蛋白(CRP)正常；结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)、结核抗体(TB-Ab)均阴性；胸部加强CT显示：两肺洋溢粟粒结节，左肺下叶胸膜下散在

12、结节，右肺下叶炎症，纵膈淋奉承增大。右边胸腔少量积液。消化系统：便惯例+潜血(-)；肝功能：ALBg/dl，-谷氨酰转移酶(GGT)6982U/L，乳酸脱氢酶(LDH)263304U/L,余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型胶原(-)。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血管彩超：门静脉增宽cm，管壁圆滑，骨干流速增添3445cm/s，为入肝血流；脾静脉增宽cm；腹部加强CT：肝大，脾大，脾堵塞不除外。门静脉及脾静脉增粗。脾前面侧支血管形成。科主任周大明主任医师：实习医生王亚南讲讲惹起巨大肝脾的有哪些疾病实习医生王亚南：惹起巨大肝脾的可见于淋巴瘤、肝硬化、疟疾等疾病：科主任周大明副主任医师：讲得

13、不错。患者5年前出现中断左上腹痛，无显然发热，腹部CT提示：肝大，脾脏显然增大，加强后脾脏内部见不均匀低密度区，而肝大，巨脾亦为此次就诊的原由之一。应试虑惹起巨大肝脾的以下几类疾病：(1)血液系统疾病：骨髓纤维化、淋巴瘤、多毛细胞白血病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞，这些疾病需行血惯例、外周血涂片、骨髓涂片及活检，甚至肝脾活检来证明。(2)消化系统疾病：各样原由惹起的肝硬化可致门脉高压造成巨脾，但肝大少见。可行肝功能检查、蛋白电泳、IV型胶原等检查来明确有无肝硬化；行胃镜检查有无静脉曲张。(3)感染性疾病：患者有血吸虫疫水接触史，别的疟疾、黑热病也能够出现肝脾肿大。该患者除了巨大肝脾，还有“高热、

14、盗汗、体重减少、溢出性胸腔积液”，请实习医生孙晓梅讲讲高热、盗汗、体重减少、溢出性胸腔积液联合该患者第一考虑什么疾病实习医生孙晓梅：高热、盗汗、体重减少、溢出性胸腔积液应第一考虑特别种类的感染如结核感染。科主任周大明副主任医师：不错，患者有结核接触史。结核病在我国是惹起溢出性胸腔积液的一个主要原由，骨髓涂片见结节应警惕血行播散性结核入侵骨髓的可能。但结核感染极少会出现如此巨大的肝脾，长达5年的病程不好用结核感染“一元论”来解说。上边提到的其余几种感染性疾病固然都能够出现发热、肝脾大，但极少在肝脾大数年后才有发热，也不好解说胸水的产生。仍是应该考虑有近似表现的血液系统疾病如淋巴瘤、多毛细胞白血病

15、等恶性肿瘤性疾病。假如用“一元论”难以解说应试虑共病的可能，如在骨髓纤维化的基础上归并其余感染性疾病。患者有巨脾，但血WBC，PLT不低，无显然脾亢，与肝硬化门脉高压症不切合。下边请主治医师姜继军和副主任医师宗文宏说说住院后我科诊治过程。姜继军主治医师：住院后病人接受了血液系统的有关检查，从外周血涂片及骨髓涂片活检中未找到异样形态的肿瘤细胞，碱性磷酸酶积分和酸性磷酸酶染色都为阴性,能够基本清除多毛细胞白血病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞等血液系统恶性疾病。但从上边的结果能够诊疗骨髓纤维化，支持点为患者有贫血，外周血涂片见泪滴红细胞和有核红细胞，多次骨髓干抽，骨髓活检网染阳性，患者病程中慢性进行性增

16、大的脾脏为代偿造血的结果，中断发生的腹痛可能为巨脾局部供血阻碍而致使脾堵塞的结果。可是骨髓纤维化能够继发于多种疾病如淋巴瘤，浆细胞骨髓瘤，播撒性结核病等。患者血蛋白电泳的区可见寡克隆区带，血IgG轻度高升，尿轻链轻度高升，尿蛋白阳性，双肾增大，应警惕有无多发性骨髓瘤或淀粉样变性的可能。但未见溶骨性改变，直肠黏膜活检刚果红染色阴性可基本清除上述可能。此外，多种疾病都能够惹起继发性单克隆丙种球蛋白血症，如自己免疫性疾病、肿瘤、感染性疾病、肝病、代谢性疾病等等，且骨髓纤维化不可以解说近期的高热，应进一步检查有无归并其余疾病的可能。姜继军主治医师：进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-

17、Ab)、戊肝病毒抗体(HEV)-Ab、HIV-Ab、EB病毒抗体(EBV-Ab)、巨细胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反响素试验(RPR)均阴性；血涂片找疟原虫(-)；血吸虫检查：便找虫卵2次(-)；血吸虫酶标试验(-)；直肠黏膜压片找血吸虫卵(-)；血沉(ESR)和C反响蛋白(CRP)正常；结核菌素蛋白衍生物皮试(PPD)、结核抗体(TB-Ab)均阴性；胸部加强CT显示：两肺洋溢粟粒结节，左肺下叶胸膜下散在结节，右肺下叶炎症，纵膈淋奉承增大。右边胸腔少量积液。消化系统：便惯例+潜血(-)；肝功能：ALBg/dl，-谷氨酰转移酶(GGT)6982U/L，乳酸脱氢酶(LDH)263304U/L

18、,余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型胶原(-)。腹部B超：肝大、脾大，胆囊息肉。腹部血管彩超：门静脉增宽cm，管壁圆滑，骨干流速增添3445cm/s，为入肝血流；脾静脉增宽cm；腹部加强CT：肝大，脾大，脾堵塞不除外。门静脉及脾静脉增粗。脾前面侧支血管形成。上述的检查结果给出了新的线索，特别是胸部加强CT高度提示粟粒性肺结核的可能。联合患者有结核接触史，有高热，乏力，盗汗，消瘦的临床表现，血蛋白电泳的区可见寡克隆区带，外院X线胸片检查提示胸腔积液，胸膜增厚，胸水检查为溢出液，骨髓活检见上皮样结节，亦提示患者结核感染的可能性很大，而且不只是限制于肺部。固然2次ESR、CRP、PPD、TB-Ab均

19、阴性，但是在血行播撒性结核病上述查验结果很可能因为患者免疫功能高度受克制而表现为阴性。宗文宏副主任医师：当时虽无细菌学及病理学的直接凭证，仍应高度思疑血行播撒性结核病。患者无显然呼吸道症状，痰液的检查难以获得标本，能够肝穿刺活检求证。同时，多次外周血涂片找疟原虫阴性，联合患者的热型，能够基本除外疟疾。直肠黏膜压片找血吸虫卵是判断有无血吸虫感染敏感性和特异性都很高的检查，能够清除血吸虫病。别的患者有纵膈淋奉承肿大，骨髓活检见上皮样结节，还要考虑到结节病的可能，但结节病极罕有溢出性胸腔积液和巨大肝脾，必需时可进一步查血管紧张素变换酶并行支气管镜检查。我们讲过全科议论决定赐予患者利福平450mgqd，异烟肼300mg