起搏模式的选择课件

1、 起搏模式的正确选择 浙江医院心内科陈建明 2010-6-22 杭州 起搏模式的选择应该符合 生理性起搏的要求生理性起搏频率保持房室同步性正常的心室激动顺序心室电活动和机械收缩的同步性如何保持生理性起搏频率？ 变时性功能不全是一个严重的问题变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中为58%30%的病态窦房结综合征（SSS）患者在2.5至4年的随访期中其窦房结功能恶化 常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常药物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者使用的受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化变时性功能不全Lau, CP; Rate Adaptive Cardiac Pacing; Futura Publishi

2、ng 1993. p. 15. 正常血液动力学每搏输出量心率心输出量 =每搏输出量 X 心率X 1.5X 3.04.5 X无频率适应时的血液动力学每搏输出量心率心输出量 =每搏输出量X 心率X 1.5X 1.01.5 X心脏变时性功能不全的表现变时性功能不全者活动时心率变化模式Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993运动平板试验,大部分受检者在2min左右达到稳态心率，1520min内完成检测，一般不允许受检查者抓住前面和边上的的扶手。北美地区多用。运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值 = 220 - 年龄运动时最大心率120次/分

3、轻 , 100次/分 重其他运动方式原地步行，原地下蹲反复爬楼 心脏变时功能不全的诊断方法如何维持房室同步及正常的室内激动顺序？DANISH试验目的：比较单腔AAI起搏与VVI起搏对SSS患者预后影响 研究设计：225例，平均随访3.3年（1994），5.5年（1997）终点事件：全因死亡率、房颤、中风、心衰发生率 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.AAI vs VVIDANISH结果1994终点事件AAI组n=110VVI组n=115P死亡2125NS心血管死亡2011NS中风6200.0083房颤发生率713NSDANISH结果199

4、7Cumulative survivalp = 0.045AtrialpacingVentricularpacing024681000.20.40.60.81.0全因死亡率Time (years)p = 0.0065Atrial pacingVentricular pacing024681000.20.40.60.81.0Cumulative survival心血管疾病死亡率慢性房颤发生率p = 0.004AtrialpacingVentricularpacingTime (years)0246810Proportion without chronic AF00.20.40.60.81.0DA

5、NISH试验显示，与VVI起搏相比，AAI起搏能显著降低SSS患者死亡率,减少房颤、血栓栓塞及心功能不全事件。AAI起搏给SSS患者带来的益处具有时间依赖性。AAI起搏的顾虑：房室阻滞房性快速性心律失常：尤其是房颤AAI起搏模式研究起搏模式平均随访时间AF发生率年发生率Andersen 1997AAI5 years8.8%1.8%Sutton 1986AAI3 years4.5%1.5%Brandt 1992AAI5 years7.0%1.4%PASE 1998DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 2000DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DD

6、DR) AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率AAI起搏：房颤的发生率：平均年发生率1.6%DDD起搏房颤的发生率：平均年发生率达12.7%AAI起搏模式 MOST试验 目的：评价在生存率和生活质量方面，双腔房室顺序起搏是否优于单腔右心室起搏研究设计:2,010 例SSS患者,随访33.1月主要终点：全因死亡和非致命性中风次级终点：死亡、中风和心衰联合发生率、房颤、生活质量和起搏综合征。Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.DDD vs VVI(1) MOST试验终点事件DDDR组n=1014VVIR组n=996P全因死亡和非致命性中风2

7、1.5%13.0%NS死亡、中风和心衰住院联合发生率27.6%29.9%NS房颤发生率21.4%27.1%0.008结论：双腔起搏不会改善生存率或者降低中风发 生率和心衰住院率CTOPP试验终点事件DDDR组n=1049VVIR组n=1474P心血管死亡和中风联合发生率4.9%5.5%NS房颤发生率5.3%6.6%0.008结论：在改善患者预后方面DDD起搏并不优于VVI起搏CTOPP延期观察目的：旨在评价不同起搏方式对患者预后的影响是否会随着随访时间延长而变化2004年发布评均随访时间长达6.4年 DDD vs VVI(3)CTOPP延期观察终点事件DDDR组n=1049VVIR组n=147

8、4P心血管死亡和中风联合发生率5.56.1%NS房颤发生率4.5%5.7%0.009结论：在延长随访时间后，仍未能观察到预期的房室顺序起搏在降低死亡和中风发生率的优势 目的：评价DDDR起搏和VVIR起搏对房室传导正常、QRS40%的患者较Cum%VP40%的HFH危险性增加2.6倍, Cum%VP每增加1%AF发生率增加1%结论：心室起搏增加会导致心衰住院率和房颤发生率增加 。DAVID试验目的：评价双腔起搏和单腔起搏对无抗心动过缓起搏的ICD患者预后的影响设计：506例，中位数随访时间为8.4月主要终点：死亡和或因心衰住院 Wilkoff B.L. et coll. JAMA, Decem

9、ber 25, 2002; 288 (24):3115-3123 DAVID试验终点事件DDDR/70n=250VVIR/40N=256P心室起搏比例59%3.5% 0.001全因死亡率10.1%6.5%0.15心衰发生率22.6%13.3%0.07结论：右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高 临床研究的启示 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应，甚至抵消房室同步的益处，导致大规模临床试验的结果令人失望。答案：房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择有指征者（除慢性房颤外）原则上都应植入双腔起搏器DDD起搏

10、模式关键问题：如何优化房室顺序起搏？合适的起搏模式鼓励窦性激动尽量使心房激动经房室结下传DDD起搏模式对于房室结功能正常的病窦患者，应减少心室起搏起搏AAIAVsearchAVsearch+（房室搜索）MVP（心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）QuickOpt+VIP：全面的生理起搏策略起搏器的新模式: MVP (AAI/R DDD/R)最小化心室起搏MVP是什么？鼓励自身AVN传导显著减少心室起搏适应症：病窦此外：非完全性房室传导阻滞的病人2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythmMVP原理 MVP可使AAIR和

11、DDDR之间发生自动转换 起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动4个心动周期中出现2次心房下传阻滞AAIDDD间隔一段时间后：DDD AAI AAIsafeR法国Ela公司Symphony DR系列起搏器中已经带有AAIsafeR功能3年的临床证实AAIsafeR使60%的DDD患者获益2004年已经在中国上市Dashed lines represent 95% confidence boundaries 心室起搏比例AAISafeR固定AVDAV滞后MVPAVSearch+AVSearch循证医学:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能性越大 是否右室心尖起搏越少, 房颤发生也会越少呢?用MVP

12、, Search AV+, 或Search AV 来减少右室心尖起搏, 对病人是否有实际临床意义呢?SAVE PACe 研究：发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日 SAVE PACe 研究：方法 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常的患者 随机分组: DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点: 植入后,持续房颤发生率Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et a

13、l. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：结果 年龄：7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 (提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ve

14、ntricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.一级终点: 没发生持续性房颤病人%Log rank p=0.004Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏功能，使病人

15、永久房颤发生率降低了40%SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比利用Search AV+、Search AV、MVP功能：右心室起搏的比率减少90%以上房颤风险性降低40%显著减少因房颤而致的特殊治疗射频消融治疗心衰住院率 什么是QucikOpt+VIP？它是优化SAV/PAV间期的QuickOpt与最大化鼓励心室自身下穿的VIP功能，是一种起搏策略，而非单纯生理化功能对于无AVB及轻度AVB患者，VIP减少右室起搏对于持续高度AVB患者,QuickOpt优化起搏间期，提供与超声优化相符的最佳的心输出量QuickQpt+VIP=AV-delay+100ms全面生理化起搏？PAV间期+100ms=QuickOpt(PAV/SAV)+ VIP 测试获得 一键式优化 个体化设置优点： 1.对于SSS，最大程度鼓励心室下传 2.对于AVB，可以优化得到与超声指导相符的最佳心输出量 3.不漏搏缺点： 虽然原理均有大型实验证实，但整体策略尚缺乏大型的临床试验支持 对于心室起搏依赖患者？ 减少偏心性心室起搏起搏位点与传导系统的距离与起搏后心室电