医院质量控制制度汇编

1、昌江医院质量控制制度汇编修订时间：2017.9昌江医院质量控制制度汇编修订时间：2017.9 目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6357 医疗质量管理组织结构及职责 PAGEREF _Toc6357 3 HYPERLINK l _Toc31815 第一节 医院质量管理委员会 PAGEREF _Toc31815 3 HYPERLINK l _Toc16000 第二节 病案案管理委员会会 PAGEREF _Toc16000 4 HYPERLINK l _Toc31193 第三节 医院院质量管理科科 PAGEREF _Toc31193 5 HYPERLINK l _T

2、oc10925 第四节 科室室质量管理小小组 PAGEREF _Toc10925 10 HYPERLINK l _Toc29891 医疗质量和医疗疗安全管理工工作计划与考考核方案 PAGEREF _Toc29891 14 HYPERLINK l _Toc12606 昌江医院质量管管理架构图 PAGEREF _Toc12606 17 HYPERLINK l _Toc23114 病历质控管理办办法 PAGEREF _Toc23114 18 HYPERLINK l _Toc30624 病案归档管理制制度 PAGEREF _Toc30624 19 HYPERLINK l _Toc31324 病案借阅管

3、理制制度 PAGEREF _Toc31324 20 HYPERLINK l _Toc13662 病案复印管理规规定 PAGEREF _Toc13662 21 HYPERLINK l _Toc104 病案封存管理制制度 PAGEREF _Toc104 22 HYPERLINK l _Toc6667 病历书写规范 PAGEREF _Toc6667 23 HYPERLINK l _Toc20490 第一章 总 则 PAGEREF _Toc20490 23 HYPERLINK l _Toc3015 第一节 医院院病历书写与与管理规范 PAGEREF _Toc3015 23 HYPERLINK l _T

4、oc19470 第二章 病历历书写 PAGEREF _Toc19470 23 HYPERLINK l _Toc19120 第一节 病历历书写 PAGEREF _Toc19120 23 HYPERLINK l _Toc662 第二节 门(急)诊病历历 PAGEREF _Toc662 24 HYPERLINK l _Toc10482 第三节 住院院病历 PAGEREF _Toc10482 24 HYPERLINK l _Toc20328 第三章 病历历管理 PAGEREF _Toc20328 30 HYPERLINK l _Toc17500 第一节 病历历管理 PAGEREF _Toc17500

5、30 HYPERLINK l _Toc19884 第二节 病历历使用 PAGEREF _Toc19884 30 HYPERLINK l _Toc21926 第三节 质量量管理 PAGEREF _Toc21926 32 HYPERLINK l _Toc31911 第四章 奖励励与处分 PAGEREF _Toc31911 32 HYPERLINK l _Toc2759 第五章 附则则 PAGEREF _Toc2759 32 HYPERLINK l _Toc22321 住院病案首页填填写说明 PAGEREF _Toc22321 33 HYPERLINK l _Toc19718 急诊留观病历书书写规范

6、 PAGEREF _Toc19718 36 HYPERLINK l _Toc23545 病历书写质量评评估标准 PAGEREF _Toc23545 38 HYPERLINK l _Toc6331 第一节 住院院病历书写评评估标准 PAGEREF _Toc6331 38 HYPERLINK l _Toc13526 病历内涵质量质质控标准 PAGEREF _Toc13526 48 HYPERLINK l _Toc31694 单病种质量管理理方案 PAGEREF _Toc31694 54 HYPERLINK l _Toc23992 医院处方评规 PAGEREF _Toc23992 57 HYPERL

7、INK l _Toc14712 第一章 总则则 PAGEREF _Toc14712 57 HYPERLINK l _Toc28654 第二章 处方方点评的组织织管理 PAGEREF _Toc28654 57 HYPERLINK l _Toc17626 第三章 处方方点评的实施施 PAGEREF _Toc17626 57 HYPERLINK l _Toc7393 第四章 处方方点评结果应应用与持续改改进 PAGEREF _Toc7393 59 HYPERLINK l _Toc4440 第五章 监督督管理 PAGEREF _Toc4440 59 HYPERLINK l _Toc31613 病历评审

8、制度 PAGEREF _Toc31613 61 HYPERLINK l _Toc28392 电子病历基本规规范 PAGEREF _Toc28392 62 HYPERLINK l _Toc9673 第一章 总则 PAGEREF _Toc9673 62 HYPERLINK l _Toc6575 第二章 实施电电子病历基本本条件 PAGEREF _Toc6575 63 HYPERLINK l _Toc20625 第三章 电子病病历基本内容容 PAGEREF _Toc20625 63 HYPERLINK l _Toc8094 第四章 门（急急）电子病历历要求 PAGEREF _Toc8094 64 H

9、YPERLINK l _Toc5387 第五章 住院院电子病历内内容要求 PAGEREF _Toc5387 64 HYPERLINK l _Toc5109 第六章 电子子病历的管理理 PAGEREF _Toc5109 71 HYPERLINK l _Toc9429 第七章 附则则 PAGEREF _Toc9429 72 HYPERLINK l _Toc1999 科室医疗质量与与安全管理制制度 PAGEREF _Toc1999 73 HYPERLINK l _Toc8901 医院时钟统一管管理规定 PAGEREF _Toc8901 77 HYPERLINK l _Toc14375 数据质量分析评

10、评价制度 PAGEREF _Toc14375 78 HYPERLINK l _Toc28515 医疗表格管理制制度 PAGEREF _Toc28515 79 HYPERLINK l _Toc9466 死亡病例管理制制度 PAGEREF _Toc9466 80 HYPERLINK l _Toc28164 合理办理“退院院”制度 PAGEREF _Toc28164 82 HYPERLINK l _Toc8810 核定床位管理制制度 PAGEREF _Toc8810 83 HYPERLINK l _Toc12250 医疗文书奖励基基金使用管理理办法 PAGEREF _Toc12250 84 HYPE

11、RLINK l _Toc15379 附表 PAGEREF _Toc15379 85 HYPERLINK l _Toc7292 附表一 二级级综合医院指指标参考值 PAGEREF _Toc7292 85 HYPERLINK l _Toc17394 附录二 常用用医疗指标计计算公式 PAGEREF _Toc17394 89 HYPERLINK l _Toc11184 附录三 “病案案数字化综合合管理系统”简介 PAGEREF _Toc11184 90医疗质量管理组组织结构及职职责第一节 医院院质量管理委委员会人员组成：医院院质量管理委委员会由医务务部、护理部部、质量管理理科、临床科科室、门诊部部、

12、医技科室室等有关部门门主要负责人人组成，主任任委员由院长长或者主管副副院长担任。职责1、建立健全医医疗质量、病病案、药事、感感染、输血等等管理组织及及其工作制度度，明确职能能，履行职责责。建立医疗疗风险预警机机制，增强反反应和处理能能力。2、负责定期专专题研究国家家、地方的医医疗制度、改改革政策、医医院医疗质量量及医疗安全全工作，行使使指导、评价价和监督职能能。 3、坚持为患者者服务的方向向，深化医疗疗保障制度改改革工作，严严格落实规章章制度，为患患者提供优质质服务。4、认真组织学学习并督导执执行医疗卫生生管理法律、法法规和规章。严严格执行医疗疗卫生管理法法律、法规和和规章。定期期审核各专业业

13、技术人员相相应岗位的任任职资格。按按照卫生行政政部门核准的的诊疗科目执执业，严禁使使用非卫生技技术人员从事事诊疗活动。5、负责制定关关于加强医疗疗质量的培训训计划并组织织实施，以提提高医院全员员质量管理与与改进的意识识和参与能力力。组织检查查、考核全院院落实医疗制制度的执行情情况，加强全全院特别是重重点部门和重重要岗位的管管理，严格执执行医疗技术术操作常规，健健全医疗纠纷纷处理机制，及及时、妥善处处理医疗纠纷纷，协调医患患关系,有效效防范医疗风风险。6、负责全院医医疗质量分析析。每季度进进行一次全院院医疗数质量量的分析，半半年、年底进进行全院总结结。保证医疗疗信息的准确确性和时效性性，为医疗持

14、持续改进方案案提供可行性性依据。根据据医疗质量定定期分析，研研究医院的医医疗指标完成成情况及存在在问题，适时时提出改进办办法。7、加强医疗文文书的管理检检查工作，科科室为第一监监控点，负责责落实各种医医疗文书的记记录、签字、审审核工作。职职能科室实行行网上环节监监控及终末监监控，每月定定期通报检查查情况，不断断提高全院医医护人员的法法律意识，尊尊重患者的知知情权，并体体现在各种医医疗文书中。8、加强医院内内感染的管理理，特别是操操作性强的重重点部门的管管理。落实医医院感染管理理的各项规章章制度，落实实医院感染的的监测、诊断断和报告制度度，降低院内内感染漏报率率。定期开展展耐药菌株监监测工作，提

15、提出合理应用用抗菌素建议议。严格医疗疗废物和污水水的管理，作作好医疗环境境保护。9、规范卫生经经济活动，严严格医疗物价价管理工作，做做到因病施治治、合理检查查、合理治疗疗、合理收费费，努力降低低医疗成本。对对地方患者实实行医疗服务务价格公示制制度。建立完完善的价格查查询制、费用用清单制，费费用结算方式式便捷。解决决“看病贵、看看病难”等社会关注注的问题。10、科室成立立质量监控小小组，由科室室主任、负责责病区管理的的高年资副主主任医师、护护士长、住院院总医师组成成。要求积极极参加有关质质量管理内容容的培训，执执行医院质量量管理委员会会的各项决议议，负责本科科的全部医疗疗质量管理情情况，包括落落

16、实医疗制度度、规范医疗疗文书质量、防防范分析医疗疗纠纷不安全全因素等。要要求每月进行行一次科室分分析研究会，并并记录在案。11、建立“医医疗质量管理理奖励基金”。奖金来源源于质量管理理的质控扣分分，在医院财财务建立专用用帐户，使用用时由医院质质量管理委员员会提出建议议，定期对医医疗质量管理理好的科室和和个人进行奖奖励，并可作作为质量管理理人员的培训训经费。与此此同时，每月月的科室奖金金与医疗质量量密切挂钩，奖奖金额度的发发放，经过医医疗质量管理理委员会讨论论审核，按照照科室监控细细则执行，一一旦违反细则则规定，将严严格给予相应应的处罚。第二节 病案案管理委员会会人员组成：病案案管理委员会会由医

17、务部、质质量管理科、临临床科室等有有关部门主要要负责人及专专家组成员组组成，主任委委员由主管副副院长担任。组 长：余秋秋萍副组长：艾伟民民 顾 问：王素素珍成 员：叶玲玲、胡俊华、叶叶国玲、徐雨雨珍、余昭样样、余春生、洪洪爱平、王燕燕、刘仁汉、王王文华、胡海海中、覃欣荣荣、胡筱玉、徐徐先锋、李彬彬明。 职责1、负责医院病病案质量监管管工作，指导导门诊及住院院病历的环节节及终末质量量监控。2、根据医院病病历质量情况况，讨论和确确定疾病诊断断和手术名称称的统一命名名，促进疾病病诊断和手术术名称书写规规范化、标准准化。3、积极推进国国际疾病编码码的培训工作作，使疾病诊诊断及病案管管理与国际接接轨。4

18、、督导病历历书写规范实实施，定期更更新医院病历历质量评估标标准。5、研究审定质质量管理科提提出的各种形形式的病案质质量检查督导导方案。6、定期对医院院病案管理工工作进行检查查和督导，改改善病案管理理环境，促进进病案数字化化管理。7、征询各医疗疗业务部门对对病案管理工工作的意见和和建议，促进进临床资料为为未来临床工工作完善与推推进服务。8、参与审定各各种医用表格格的式样，并并监督实施。9、每年度召开开两次会议，听听取质量管理理科对病案监监管工作的汇汇报和病案管管理情况汇报报。研究存在在问题，提出出改进措施，落落实病历质量量监管与病案案管理的持续续改进。第三节 医院院质量管理科科一、质量管理科科职

19、能范围按照医务部领导导分配的工作作范围，质量量管理科目前前分为三个工工作单元，四四大项工作范范围。（一）医疗质量量督导监管工工作1、医疗制度落落实监管2、网上运行病病历质量（门门诊及住院）监监管3、终末病历质质量监管4、信息数据质质量监管5、死亡上报工工作质量监管管6、医疗保险处处方监管（二）病案管理理工作1、病历存储和和安全2、出院病历国国际疾病编码码3、病案数字化化管理系统4、病案借阅5、病案复印6、提供临床科科研原始资料料（三）医院统计计工作1、收集、核查查、整理数据据2、统计上报3、统计分析4、保存资料5、信息反馈6、表格印刷及及管理二、质量管理科科主任的工作作职责1、质量管理科科主任

20、在医疗疗质量管理委委员会、病案案管理委员会会及医务部领领导下工作。2、加强理论学学习，掌握国国际、国内先先进的医院管管理理念和方方法，用以指指导工作。3、组织开展常常规性医疗质质量管理工作作，并根据医医院阶段性工工作重点，制制定、调整质质量管理科的的工作计划。4、对科内工作作合理安排，做做到分工与任任务明确，重重点突出，定定期检查并讲讲评各单元工工作完成情况况。5、参加院周会会、部办公会会，列席医院院办公会，准准确向全科传传达医院、医医务部的各项项会议精神，确确保起到质量量管理承上启启下的作用。 6、利用短期学学习班、外出出参观等多种种形式，提高高科内人员的的综合素质和和工作能力，不不断打造一

21、支支专业素质能能力强的管理理队伍。7、定期向院领领导及医疗质质量管理委员员会、病案管管理委员会及及院部领导汇汇报工作，积积极提出合理理化建议，做做到医疗质量量持续改进。8、密切与机关关、职能科室室，临床及医医技科室质量量管理小组，以以及医院专家家组的多科合合作，积极开开展多部门共共同配合的质质量管理工作作。9、积极参与和和组织的质量量管理活动，发发扬开拓创新新的精神。三、质量管理科科科员工作职职责1、在质量管理理科主任直接接负责下开展展工作。2、应根据专业业对临床科室室、医技科室室、药剂科（药药房）实行分分片对口管理理。负责检查查科内质控的的落实情况，如如核心医疗制制度落实情况况、医疗文书书质

22、量（含处处方、申请单单）、诊断报报告质量、医医疗任务完成成进度及存在在的不安全因因素，根据定定期检查结果果，完成总结结资料，提出出质量改进的的措施，做到到医疗质量全全面持续改进进。3、经常深入科科室，落实机机关与科室两两级质量管理理的协调配合合，发现问题题，解决问题题。 4、负责医疗流流程的优化工工作，为方便便患者及提高高工作效率提提出优化医疗疗流程的建议议，由相关部部门落实。5、监控系统的的数据发生点点的录入质量量，保证数据据源头的准确确性，动态监监控数据质量量，对不合理理数据及时反反馈，充分利利用信息化建建设平台，用用数据指导质质量管理工作作。6、根据实际工工作提出监管管设想及需求求，请计

23、算机机工程师制作作相应软件，逐逐渐实现各项项质量管理工工作的信息化化。7、与医务科、护护理部、信息息科、财务科科等密切配合合，在相互职职能界定清楚楚的基础上协协同联动，保保证医院医疗疗工作持续优优质、高效、低低耗运行。8、开展经常性性理论学习，掌掌握国际、国国内先进的医医院管理理念念和方法。不不断提高个人人的综合素质质和实际工作作能力。四、病案室主任任工作职责1、在病案管理理委员会和质质量管理科主主任领导下进进行工作。2、根据全院年年度工作规划划及本专业学学科发展动态态，制定病案案管理新年度度工作计划，组组织完成医政政、临床服务务、教学等工工作任务。3、根据病案管管理要求制定定病案回收及及保管

24、的合理理流程，按照照流程分组管管理，依据工工作岗位质量量监控标准，进进行经常性的的督促检查，定定期向质量管管理科主任汇汇报。4、根据病案管管理要求，积积极改善硬件件条件，确保保病历资料保保管安全。5、做好数字化化管理的病历历扫描工作，确确保病案信息息完整、准确确，为临床医医生完成科研研工作提供便便利。6、定期组织人人员参加国际际疾病编码的的培训，逐步步增加有资质质的编码人员员数量，确保保疾病编码的的准确率在990%以上。7、制定、落实实科室工作人人员继续教育育计划，不断断提高工作人人员业务素质质及技术水平平。8、接受病案管管理专业的学学生实习任务务，充实壮大大病案管理人人员队伍，达达到先进医院

25、院病案管理人人员数、质量量要求。9、做好经常性性思想和经常常性管理工作作，教育所属属人员，严格格遵守职业道道德和组织纪纪律，不断改改善服务态度度。五、病案管理各各组岗位职责责（一）病案整理理组1、严格执行病病案管理各项项规章制度及及操作规程，在在病案室主任任领导下完成成病案整理工工作。2、在医院未实实施病历下科科收取前，每每日二次到收收费处收取出出院病历。3、及时完成出出院归档病案案的检查、整整理、移交，做做到资料完整整、本册整洁洁、病案号排排序清晰。4、对新出院病病历逐份核对对，发现病案案号缺号、重重号、错号要要及时纠正。5、根据出院病病历数量，对对来年病案袋袋印刷数量提提出建议。6、密切其

26、他各各组工作，协协助提供出院院病案归档信信息。7、遵守劳动纪纪律，保证当当日出院病历历当日整理完完成。8、做好患者个个人住院信息息保密工作。9、爱护设备，每每日完成工作作进行清洁，保保持干净整洁洁的工作环境境。（二）病案扫描描拍摄组1、在病案室主主任领导下，严严格执行病案案管理规章制制度及扫描操操作规程，完完成病案扫描描、拍摄、存存储工作。2、认真做好上上机前的准备备，按照操作作规程使用计计算机和扫描描仪，杜绝各各种违规操作作，高质量完完成扫描、拍拍摄、存储流流程，保证文文字、图像清清晰，避免事事故差错。3、扫描结束后后与纸质病历历内容及排序序认真核对，避避免遗漏、重重复或排序错错误。对科室室

27、滞后提交的的病历内容（如如死亡讨论、病病理结果等）及及时补充扫描描。4、下班前切断断电源，常规规完成扫描仪仪的维护和清清洁，确保安安全。5、遵守劳动纪纪律，保证每每日新出院病病历的全部扫扫描。6、专用计算机机及扫描仪不不得进行工作作外的其他使使用。（三）疾病分类类编码组1、在病案室主主任领导下完完成疾病分类类编码工作。2、客观录入病病案首页中的的各种信息，发发现问题及时时通知有关人人员予以纠正正。 3、负责住院病病案的编目工工作，按照国国际疾病分类类的标准，对对疾病诊断和和手术操作名名称进行准确确归类，编码码完成后逐份份核查。4、负责疾病诊诊断和手术（操操作）名称字字典库的实时时维护，准确确更

28、新字典库库内容。新增增加的疾病诊诊断和手术（操操作）编码，须须三人确定后后加码。5、负责终末病病历质检的随随机抽取工作作，抽取原则则为死亡病历历、军人病历历、病危病重重病历全部抽抽取，一般病病历随机抽取取，数量要求求达到每科出出院病历的330%。抽取取病历提交各各质检专家并并登记。6、支持配合各各科室对疾病病分类资料的的查询检索工工作，负责有有关咨询问题题的答疑解惑惑，注意对专专业知识的推推广。7、卫生行政部部门进行各类类检查时，根根据疾病分类类的原则，提提供相关病案案资料。8、努力学习专专业知识，定定期接受专业业培训与考核核。做好未取取得编码资质质人员的岗位位培训和帮带带工作。9、遵守劳动纪

29、纪律，提高工工作效率，保保证完成新出出院病历的录录入与编码工工作。10、爱护仪器器设备，保持持工作间清洁洁整齐，下班班前进行安全全检查。11、做好各项项工作情况的的登记、统计计和上报工作作。（四）病案复印印组1、在病案室主主任领导下完完成复印工作作。2、严格按照国国家卫计委有有关文件及我我院复印、复复制病历资料料管理方法办办理复印业务务。认真审核核要求复印人人员的身份及及出具的有关关证明，审核核无误、签字字后方可复印印。3、做好复印登登记，保证信信息可追溯。每每日完成前一一日审批表的的拍照，妥善善保管，以备备查用。4、尊重患者权权益，注意患患者信息保密密。5、熟练掌握病病案复印、复复制工作程序

30、序及相关设备备的操作，熟熟悉复印、复复制病历资料料审批表相相关内容，提提高工作效率率。6、遇有证明材材料不全、但但执意要求复复印的人员时时，耐心做好好解释工作，提提出合理化建建议，注意文文明用语，避避免发生争执执，必要时向向病案室主任任汇报解决。7、遇有病历未未归档而患者者有复印要求求，要实行首首问负责制，催催促医生及时时完成归档，负负责给申请人人明确答复。8、对在院病人人病历复印实实施严格把关关，要求经治治医生同意，并并由科室工作作人员陪同办办理审批手续续后，由科室室人员负责审审批复印内容容后方可复印印，复印后的的病历首页标标注“复印”字样。做好好专项登记。9、公安、司法法机关办理复复印，应

31、请示示医疗科，签签字同意后，按按批示复印相相关内容。10、严格执行行国家复印费费用标准，不不得多收费、漏漏收费。11、方便外地地患者，开展展复印邮寄工工作。12、爱护计算算机、打印机机、复印机等等设备，规范范操作，注重重保养和维护护。（五）病案供应应组1、严格执行规规章制度，在在病案室主任任的领导下完完成本职工作作。2、逐份审核新新入库住院病病案的病案号号，保证病案案上架时排序序准确。3、负责归档病病历后的各类类报告单、化化验单的拍摄摄及二次病历历归档，每周周五定期清理理。4、对不完善或或要求返修的的病历定点存存放，协助、督督促各科医生生完成出院病病案的修正。5、提供医务科科、医保农合合部门等

32、医疗疗行政部门的的病历借阅。6、按照病案封封存管理规定定，接受医疗疗科指示，进进行纠纷病历历的规范封存存，同时通知知病案室主任任同期完成病病案数字化管管理系统的网网上封存。7、做好病历借借阅、归还的的登记、统计计工作，保证证病案示踪性性准确。8、每月底上报报工作量。六、病案质量检检查专家岗位位职责1、在质量管理理科主任领导导下开展在院院病历及终末末病历的质检检工作（在院院病历质检暂暂由质量管理理科助理员承承担）。2、熟练掌握中中国医院协会会病案管理委委员会关于在在院病历的环环节质检内容容，熟悉电子子病历版本的的质检平台，按按照分片原则则，对所分管管科室进行在在院病历环节节质检。3、熟练掌握中中

33、国医院协会会病案管理委委员会关于出出院病历的终终末质检内容容，按照质量量管理科阶段段性监测重点点，完成病案案室抽取的出出院病历质检检。4、详细统计各各科室的病历历合格率、病病历返修率、不不合格病历数数量及病历缺缺陷数量。5、认真书写优优秀病历及不不合格病历评评语，注重内内涵质量，为为提高医院病病历质量提出出指导意见。6、对典型缺陷陷进行复印，便便于反馈科室室及举办病案案展览使用。7、每月完成工工作小结，为为医疗质量量管理简报提提供素材，并并提出病历质质量质检的合合理化建议。8、加强与分管管科室的沟通通，接受科室室的咨询并做做耐心解释工工作，必要时时到科室进行行专项培训，并并虚心接受科科室的意见

34、建建议，不断改改进工作。9、根据每月工工作量合理安安排工作时间间，保证质检检病历比例达达到出院病历历的30%。10、加强质量量管理及医疗疗文书质检的的专业知识培培训，不断提提高业务能力力；适应数字字化病历管理理系统，逐步步从纸质病历历过渡到数字字化终末质检检。七、统计人员岗岗位职责1、在质量管理理科主任领导导下完成本职职工作。2、负责全院数数据的收集、整整理、分析、上上报工作，要要求及时、准准确、完整、安安全并符合客客观实际。上上报报表必须须经院、部领领导审核、批批准并签字盖盖章方能上报报。3、对各数据发发生点进行数数据核查，发发现并反馈各各种不规范操操作，确保上上报数据的准准确性。4、定期进

35、行医医疗工作效率率和工作质量量的统计分析析，向院、部部领导提供全全院、各科医医疗指标完成成情况，负责责解答科室的的数据咨询。5、根据医务部部、质量管理理科主任要求求提供所需数数据资料，为为领导提供质质量管理决策策依据。6、负责统计室室的数据管理理、资料保管管和保密工作作。7、学习、运用用统计学和计计算机知识，深深入了解数据据之间的逻辑辑关系，开展展新业务、新新技术和科研研工作。8、探索信息化化管理手段，对对数据源头进进行监管。9、负责景德镇镇死亡病例直直报工作，做做到不漏报、不不迟报，保证证死亡信息准准确、完整。10、负责全院院表册印刷、发发放等管理。11、经常检查查电源及计算算机设备，确确保

36、安全和数数据的实时上上传。第四节 科室室质量管理小小组一、临床科室质质量管理小组组工作职责1、认真学习医医疗政策与法法规，了解和和把握国家各各项法规制度度、医药卫生生改革方针和和医疗保险政政策。积极参与医院质质量委员会组组织的各项活活动，认真落落实医院质量量委员会的各各项决定。3、督导本科医医、护人员遵遵守各项医疗疗规章制度，适适时优化医疗疗流程，鼓励励科室医疗安安全不良事件件主动报告，确确保医疗安全全。4、负责科主任任查房的组织织工作，检查查、督促主任任查房指示的的落实。5、负责本科所所有医疗文书书的规范书写写和出院病历历的三日归档档。6、负责本科终终末病历的审审核与网上病病历的环节质质量监

37、控，及及时发现和解解决问题。7、手术科室质质控小组应高高度关注“围手术期安安全”，督导一类类切口手术的的预防抗菌药药物应用，发发生非计划二二次手术后，应应组织科室进进行讨论分析析，制定改进进措施。8、参与科室之之间的医疗工工作协调，如如会诊、辅助助科室检查、转转科等，对医医疗流程不畅畅的问题提出出合理化建议议。9、把握本科医医疗工作完成成进度，积极极配合科主任任完成医院提提出的各项年年度指标。10、发挥质量量管理团队作作用，运用质质量管理原理理，开展临床床路径、单病病种管理等工工作，积累促促进医疗质量量改进的实例例并记录在案案。做好临床床科室医疗工工作的持续改改进。二、门诊质量管管理小组工作作

38、职责1、认真学习医医疗政策与法法规，了解和和把握国家各各项法规制度度、医药卫生生改革方针和和医疗保险政政策。2、积极参与医医院质量管理理委员会组织织的各项活动动，认真落实实委员会的各各项决定。3、根据为患者者服务的相关关规定，督导导对患者门诊诊各项要求的的落实。4、督导联合门门诊、专家门门诊、专科门门诊的出诊工工作，有监管管记录。5、配合科室主主任积极开展展门诊预约、挂挂号、收费一一站式服务等等工作，建立立健全便民措措施，尊重患患者权益，体体现人性化服服务。6、对挂号、缴缴费、门诊药药房等窗口服服务实施监管管，发现问题题向机关及职职能科室提出出意见建议。7、配合科室主主任协调各专专科医生，保保

39、证出诊时间间、人员落实实。8、督导抽血室室、治疗室、门门诊手术室落落实感染控制制工作要求。9、发挥质量管管理团队作用用，运用质量量管理原理，优优化门诊环境境及就医流程程，开展促进进医疗质量改改进的活动，并并记录在案。三、急诊质量管管理小组工作作职责1、认真学习医医疗政策与法法规，了解和和把握国家、地地方各项法规规制度、医药药卫生改革方方针和医疗保保险政策。2、积极参与医医院医疗质量量委员会组织织的各项活动动，认真落实实委员会的各各项决定。3、督导本科医医、护人员遵遵守各项医疗疗制度，明确确收住和留观观病人的标准准，积极收容容，确保医疗疗安全。4、合理安排值值班人员技术术力量，保证证重点专业和和

40、危重患者抢抢救工作的绿绿色通道畅通通。5、督导分诊工工作，提高分分诊水平，使使患者得到方方便快捷的服服务。6、加强与临床床科室、辅临临科室的沟通通与合作，不不断优化医疗疗流程，并适适时向机关提提出合理化建建议。7、落实急救设设备和药品的的定期检查，确确保处于完好好待用状态，保保证抢救工作作顺利进行。8、制定完善的的常见病抢救救预案，定期期组织医护人人员进行训练练，熟练掌握握心肺复苏等等专业技能，保保证抢救设施施的熟练使用用。9、做好危重患患者的知情告告知工作，负负责急诊和留留观病历质量量的环节监控控。10、把握本科科医疗工作完完成进度，积积极配合科主主任完成医院院提出的各项项年度指标。11、发

41、挥质量量管理团队作作用，运用质质量管理原理理，优化急诊诊环境及就医医流程，开展展促进医疗质质量改进的活活动，并记录录在案。四、放射影像科科室质量管理理小组工作职职责1、认真学习医医疗政策与法法规，了解和和把握国家、地地方医疗卫生生改革方针和和医疗保险政政策。2、积极参与医医院质量委员员会组织的各各项活动，认认真落实委员员会的各项决决定。3、督导本科医医、技人员遵遵守各项医疗疗制度和技术术操作常规。对对X线、CTT、MRI的的胶片和报告告有签发、签签收制度。4、树立为一线线服务的思想想，检查项目目零预约，科科学安排流程程，减少患者者等候时间，完完成影像网络络传输。5、严格电子预预约程序，监监控临

42、床科室室申请单的书书写质量，及及时与临床科科室反馈，提提高工作效率率，避免过度度检查和漏费费。6、督导落实国国家二级甲等等医院放射检检查的完成时时限和质量标标准。履行复复核双签字情情况等（急诊诊除外）。配配合科主任开开展疑难病例例读片、临床床病例讨论和和临床随访工工作，定期进进行质量评价价。8、配合科主任任，做好患者者和工作人员员的放射防护护工作。督促促工作人员健健康体检，有有记录。9、认真做好大大型设备的维维护保养工作作，保证检查查工作不间断断。10、把握本科科医疗工作完完成进度，积积极配合科主主任完成医院院提出的各项项年度指标。11、发挥质量量管理团队作作用，运用质质量管理原理理，优化工作

43、作流程，开展展促进医疗质质量改进的活活动，并记录录在案。五、检验科质量量管理小组工工作职责1、认真学习医医疗政策与法法规，了解和和把握国家、地地方医疗卫生生改革方针和和医疗保险政政策。2、积极参与医医院质量委员员会组织的各各项活动，认认真落实委员员会的各项决决定。3、根据为部队队服务的相关关规定，督导导对军人检验验科各项要求求的落实。4、建立各实验验室管理规定定和操作流程程，落实室内内质量控制和和室间质量评评价，有质控控记录和景德德镇检验中心心质评返回报报告。5、按照二级甲甲等医院要求求，督导落实实各项检查的的报告时限。根根据临床需求求，积极开展展新的检验项项目。6、明确并及时时更新危急值值项

44、目，落实实并监管危急急值报告制度度。7、严格各类标标本交接，落落实查对制度度，对标本采采集质量、发发放情况提出出反馈意见。8、认真做好大大型设备的维维护保养工作作，定期校准准检测系统，及及时淘汰经检检定不合格的的设备与试剂剂。保证检查查工作的不间间断。9、配合科主任任做好人员资资质、大型设设备上岗、生生物安全管理理等工作，配配合感染控制制科做好院内内耐药菌的监监测工作。10、督导做好好危险品、毒毒物品、微生生物菌株和医医疗废弃物的的管理。11、发挥质量量管理团队作作用，运用质质量管理原理理，优化工作作流程，开展展促进医疗质质量改进的活活动，并记录录在案。医疗质量和医疗疗安全管理工工作计划与考考

45、核方案一、目的通过科学的质量量管理，建立立正常、严谨谨的工作秩序序，确保医疗疗质量与安全全，杜绝医疗疗事故的发生生，促进医院院医疗技术水水平，管理水水平，不断发发展。二、目标医疗质量管理是是医院管理的的重中之重，必必须纳入常规规管理、首要要管理。要逐逐步推行全面面质量管理，建建立任务明确确、职责权限限相互制约，协协调与促进的的质量保证体体系，使医院院的医疗质量量管理工作达达到法制化、标标准化，设施施规范化，努努力提高工作作质量及效率率。三、成立医疗质质量和医疗安安全管理小组组医院设立医疗质质量和医疗安安全管理小组组，由院长负负责，副院长长、医疗组、护护理部、医技技、药剂科室室负责人组成成。负责

46、制定定，修改全院院的医疗护理理、医技、药药剂质量管理理目标及质量量考核标准，制制定适合我院院的医疗工作作制度，诊疗疗护理技术操操作规程，对对医疗、护理理、教学、科科研、病案的的质量实行全全面管理。负负责制定与修修改医疗事故故防范与处理理预案，对医医疗缺陷、差差错与纠纷进进行调查、处处理。负责制制定、修改医医技质量管理理奖惩办法，落落实奖惩制度度。四、健全规章制制度1、强调执行以以“医疗核心制制度”为中心内容容的各项规章章制度，认真真履行各级各各类人员岗位位职责，严格格执行各种诊诊疗护理技术术操作规程常常规。2、重点对以下下关键性制度度的执行进行行监督检查（1）首诊负责责制度；（2）三级医师师负

47、责制度；（3）分级护理理制度；（4）术前讨论论制度；（5）疑难、危危重病例讨论论制度；（6）死亡病例例讨论制度；（7）危重病人人抢救工作制制度；（8）手术分级级管理制度；（9）查对制度度；（10）病历书书写基本规范范与病历质量量控制；（11）医师值值班、交接班班制度；（12）临床用用血管理制度度；（13）会诊制制度；（14）开展新新技术、新方方法准入审批批制度；（15）医患沟沟通制度。3、医技科室要要建立标本签签收、查对、质质量随访、报报告双签字及及疑难典型病病例（理）讨讨论制度。逐逐步建立影像像、病理、药药剂与临床联联合讨论制度度。4、健全医院感感染管理制度度和传染病管管理，疫情登登记报告制

48、度度，严格执行行消毒隔离制制度和无菌操操作规程。五、加强全面质质量管理、教教育，增强法法律意识、质质量意识1、实行执业资资格准入制度度，严格按照照医师法规规定的范围执执业。2、新进人员岗岗前教育，必必须进行医疗疗卫生法律法法规、部门规规章制度和诊诊疗护理规范范、常规及医医疗质量管理理等内容的学学习。3、不定期举行行全员质量管管理教育，并并纳入专业技技术人员考试试内容。4、对违反医疗疗卫生法律法法规、规章制制度及技术操操作规程的人人员进行个别别强化教育。5、医疗质控小小组应定期组组织人员学习习卫生法规，规规章制度、操操作规程及医医院有关规定定。6、医疗质量管管理小组定期期对各类医务务人员进行“三

49、基”、“三严”强化培训，达达到人人参与与，人人合格格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻彻到各项医疗疗业务活动和和质量管理的的始终。医护护人员人人掌掌握徒手心、肺肺复苏技术操操作和常用急急诊急救设施施、设备的使使用方法。六、建立完整的的医疗质量管管理监测体系系1、分级管理及及考核（1）、医疗质质量管理小组组定期对医疗疗、护理、医医技、药品、病病案、医院感感染管理等的的质量进行监监督检查、考考核、评价，提提出改进意见见及措施。（2）、职能部部门定期下科科室进行质量量检查，重点点检查医疗卫卫生法律、法法规和规章制制度执行情况况，上级医师师查房指导能能力，住院医医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、

50、副院长长应组织职能能部门和相关关科室负责人人，进行节假假日前检查，突突击性检查及及夜查房，督督促检查质量量管理工作。（4）、院医疗疗质量检查小小组要定期和和不定期组织织科室交叉检检查、考核。（5）医疗质控控小组应每月月对医疗质量量工作进行自自查、总结、上上报。2、职能部门及及各临床、医医技、药剂科科室、质控小小组要制定切切实可行的质质量管理措施施及评价方法法。要建立健健全各种医疗疗质量记录及及登记。对各各种质量指标标做好登记、收收集、统计，定定期分析评价价。3、建立立质量管理效效果评价及双双向反馈机制制。（1）、医疗质质控小组每周周自查自评，认认真分析讨论论，确定应改改进的事项及及重点，制定定

51、改进措施，并并每月有医疗疗质控办上报报业务工作月月报表和科室室当月的质控控工作总结。（2）、医疗质质量管理小组组定期向临床床医技等科室室下发医疗质质量管理评价价表，进行交交叉评价，经经职能部门汇汇总分析，在在临床、医技技等科室会议议上通报。（3）、医疗质质量管理小组组应定期召开开全体会议，评评价质量管理理措施及效果果分析，讨论论存在的问题题，交流质量量管理经验，讨讨论、制定整整改计划及措措施。七、建立医疗质质量管理奖励励基金制订医疗质量管管理奖惩办法法，奖优罚劣劣。医疗质量量的检查考核核的结果与科科室、个人的的效益工资、职职称晋升、年年度考核、劳劳动聘用等挂挂钩，与干部部选拔及任用用结合，实行

52、行医疗质量单单项否决。昌江医院质量管管理架构图病历质控管理办办法我院在院患者运运行病历的完完成时限由计计算机软件自自动完成质控控，病历内容容则由助理员员随机抽取在在院病历，借借助电子病历历本身的对话话平台完成环环节监控。运运行病历与出出院终末病历历的质控项目目完全相同，但但每个月的监监控重点各有有侧重。具体体方法为监控控人员将发现现问题反馈到到各临床科室室，医生通过过医生工作站站会实时接收收到具体的质质控内容，点点击“确认”后应认真完完成修改。由由于监控人员员专业知识有有限，如有不不同意见可电电话进行沟通通，认同的质质控问题，月月末给予通报报并相应扣分分。根据江西省病病历书写与管管理规则要要求

53、，环节监监控的主要问问题类型如下下：1、核心医疗制制度不落实：如上级医生生查房滞后，未未体现三级查查房，中等以以上手术无术术前讨论等。2、重要内容不不按时限完成成，或仅用日日期和医生签签字占位而无无实质内容。3、围手术期相相关记录超时时或不规范。4、未按护理等等级要求书写写病程记录。5、输血记录不不规范。输血血数量多处不不一致。6、因错误粘贴贴造成病历内内容前后不一一致。7、会诊记录未未体现会诊科科室、人员及及职称等要素素，无经治医医生是否采纳纳会诊意见的的相关内容。8、诊断名称不不规范或补充充诊断不及时时。9、经质控后不不及时改正。病案归档管理制制度病案管理要求，出出院病历要求求3日内归档档

54、，死亡病历历7日内归档档。国家卫计计委要求出院院病历24小小时内归档，死死亡病历7日日内归档。一、病历归档流流程1、一般出院病病历归档：患患者出院前一一天，经治医医生下达“明日出院”医嘱，检查查病案首页信信息是否填写写完整，并将将出院病历、出出院带药整理理完毕，经上上级医生和质质量小组人员员审核签字，由由护士将病历历按规定顺序序整理后，将将全部病历完完整地送至住住院收费处进进行结算。病病案室在结算算完成后，取取回病历及时时完成病历扫扫描，由编码码人员完成各各项诊断的IICD编码，当当日对病案首首页各项信息息进行录入，病病历归档完成成。2、死亡病历归归档：对患者者的医疗行为为全部终结之之后，经治

55、医医生应立即书书写死亡记录录，补充完善善首页信息及及病历相关内内容，并按要要求填写医医学死亡证明明书。如患患者夜间死亡亡，由值班医医生填写医医学死亡证明明书，完成成抢救记录，补补记抢救医嘱嘱，次日由经经治医生完成成死亡记录。科科室进行死亡亡病历讨论后后，经治医生生整理病历，经经上级医生和和质量小组人人员审核签字字。患者缴费费后，病案室室收回病历后后完成扫描、疾疾病编码和首首页信息录入入。如科室没没有及时完成成死亡病历讨讨论，在患者者完成结算后后，科室取回回病历完成死死亡讨论，77日内病历完完整归档（尸尸解患者以病病理报告时间间为准）。二、病历归档的的监管1、病历完整归归档：无论是是一般病历、还

56、还是死亡病历历，在患者实实施结算时医医疗行为已经经终结，因此此所有病历内内容应该完成成。经治医生生要做到满页页打印，提前前一天进行病病历整理与各各级审核签字字。如果个别别患者临时决决定出院，来来不及完善病病历内容，科科室应主动告告知收费处，并并在患者缴费费后主动从收收费处取回病病历进行补充充完善，经整整理病历和上上级医生及质质控小组人员员审核签字后后，一次性将将病历完整归归档到病案室室。凡是病历历归档后没有有完成重要内内容的，不仅仅要做返修处处理，而且要要进行质控（病病案室将废除除不完整病历历留小条的做做法）。2、病历按时限限归档：由于于目前我院收收费结算还需需提交纸质病病历，病案室室暂时无法

57、下下科收取病历历，对病历的的按时限归档档暂不做质控控。但各科室室必须明确各各类病历的归归档时限要求求。待完成全全院检验项目目整合，所有有项目实施LLIS系统后后，职能科室室会逐步优化化收费结算流流程，不需科科室提交纸质质病历。届时时，病案室将将会每日下科科收取前一日日的出院病历历，使临床科科室医生省时时、省力，同同时严格按照照各类病历的的归档时限进进行质控。病案借阅管理制制度1、有特殊需要要借阅纸质病病案，由机关关或借阅医生生出具借条并并留取适量押押金，病案室室人员严格登登记进行示踪踪管理，病案案归还时押金金全额退还。2、借阅时间原原则上不得超超过7天，归归还病历时办办理返还手续续。超时归还还

58、者进行质控控。3、非本院人员员不得借阅病病历，院外人人员需要阅览览病案时，需需持本单位介介绍信和有效效工作证件，经经医疗科批准准后方可阅览览。4、医疗保险等等各类检查需需要使用较多多数量病历时时，相关部门门应提前与病病案室联系，以以便做好准备备。5、借阅者不得得私自入库抽抽取病案，更更不能私藏或或携带出库，并并应对病案的的完整和安全全负责，严禁禁自行拆散、涂涂改、抽换、损损坏、遗失、影影印及变更排排列顺序或转转借等；一旦旦被发现，病病案室将予以以重罚。病案复印管理规规定根据医疗机构构病历管理规规定，患者者出院7-110个工作日日病案完整归归档以后，办办理人提出申申请，出示证证件、病案号号等材料

59、方可可办理病案复复印，病历复复印件加盖病病案室的公章章方才有效。具具体规定如下下：一、受理申请人人员范围1、患者本人或或其代理人；2、死亡患者近近亲属或其代代理人；3、保险机构；二、申请人应当当提供有关证证明材料1、申请人为患患者本人的，应应当提供其有有效身份证明明；2、申请人为患患者代理人的的，应当提供供患者及其代代理人的有效效身份证明、申申请人与患者者代理关系的的有效身份证证明、申请人人与患者代理理关系的法定定证明材料；3、申请人为死死亡患者近亲亲属的，应当当提供患者死死亡证明及其其近亲属的有有效身份证明明、申请人是是死亡患者近近亲属的法定定证明材料；4、申请人为死死亡患者近亲亲属代理人的

60、的，应当提供供患者死亡证证明、死亡患患者近亲属及及其代理人的的有效身份证证明，死亡患患者与其近亲亲属关系的法法定证明材料料，申请人与与死亡患者近近亲属代理关关系的法定证证明材料；5、申请人为保保险机构的，应应当提供保险险合同复印件件，承办人员员的有效身份份证明，患者者本人或者代代理人同意的的法定证明材材料；患者死死亡的，应当当提供保险合合同复印件，承承办人员的有有效身份证明明，死亡患者者近亲属或其其代理人同意意的法定证明明材料。三、可以复印病病案的内容住院志（即入院院记录）、出出院记录、医医学影像检查查资料、病理理报告、化验验单（检验报报告）、医嘱嘱单、体温单单、特殊检查查（治疗）同同意书、手