呼吸内科年度质量与安全管理

1、word.word.2018质控工作重点月份科室自查重点内容1、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求；2、运行病历检查；3、抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查；4、临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用；5、核心制度落实（信息安全管理制度落实；1、入院记录书写要求及核心制度落实（首诊负责制度落实；2、抗菌药物的分级管理；3、核心制度落实（分级护理制度落实；4、患者十大安全目标落实（确立查对制度，正确识别患者身份落实；5、运行病历检查1、病程录书写要求及患者诊疗计划的管理；2、科室质量与安全管理季度分析、总结、持续改进；3、抗菌药物及激素药物自查；4、核心制度落实（值班和交接班制度落

2、实；5（；6、多学科综合诊疗制度的落实与管理；1、病案归档率（重点；2、运行病历检查（三级医师查房制（重点 3、抗菌药物临床合理应用管理：1、住院病历质量评价标准；2、应急预案流程与演练；3、医疗安全（不良事件上报）4、患者或授权委托人的知情权利的落实（重点：5、住院时间超过0天病人管理（重点；1、处方、化验、特殊检查报告书写要求（病历排序、病案首页信息填写，病例复制黏贴现象）2、科室二级质控小组开展活动情况专项检查；3、合理用药检查。4、会诊制度、急诊会诊制度的落实（重点；1、住院病案首页填写；2、患者十大安全目标管理（控制的基本要求；3、核心制度落实（疑难病例讨论制度落实 4、激素类药物与

3、血液制剂应用与管理。5、合理用血检查。6、科室临床路径病种与相关管理制度；1、病案信息安全制度；2、合理用药检查；3、核心制度落实（急危重患者抢救制度落实；4、科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实。1、提高上级医师查房记录书写内涵；2、危急值专项检查；3、临床输血管理（临床用血审核制度 4、化学药物、肿瘤化疗药物的管理；5、科室质量与安全管理季度分析、总结，持续改进。1、病情评估制度落实与管理；2、科室临床诊疗指南、技术操作规范培训。3、核心制度落实（危急值报告制度；4、患者十大安全目标管理（妥善处理医疗安全不良事件；1、出院记录、出院指导及随访管理；2、运行病历检查（转科、患者交接落实情

4、况；3（死亡病例讨论制度；4、知情同意专项检查；5、科室急救设备完好率。6、药物临床应用指南培训。7、合理用药专项检查。12121、科室质量与安全管理年度总结、分析、持续改进；2、根据年度总结、分析，制定下年度工作计划；3、业务学习及三基三严考核培训年度落实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能力管理。5、合理用血专项检查呼吸内科室病案小组工作记录记录时间2018.06.27检查人员原因分析1、上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。2、病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。1、上级医师查房内涵不足，上级医师水平不能充分体现。2、重要用药、停药、化验分析

5、记录不全面。3、出院记录不规范。1、上级医师查房内涵不足，体现不出上级医师的水平。原因分析：部分下级医师经验、能力、水平均较低，只千篇一律的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来；在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在了对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；下级医师没有及时记录或记录不全面。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。原因分析：（1）部分医师责任心不强；上级医师督导次数过少；未设立奖惩制度。3、出院记录不规范。原因分析：培训次数过少，内容掌握不牢固；部分医师

6、责任心不强；科室未设立奖惩制度。1、加强病历书写基本规范的再培训，使各级医师从思想上高度重视病历书写基本规范中具体要求。2、购买呼吸科呼吸与危重症医学分册34、上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的整改措施检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关，力戒草率字。加强一级质控的监管。5、建议职能部门加强监督检查力度，采取定期与不定期相结合的办法，对运行病历进行抽查，及时公布抽查结果。结合病历书写基本规范的具体要求，针对病历中普遍题所产生的根源，理清改进思路和明确解决办法。给予一定的奖励，对于病历质量差的个人采取相应的惩罚措施。科室负责人日期：2018-06-27记录人： 日期：201

7、8-06-27记录时间2018-06-30记录时间2018-06-30检查人员上月追踪评价1、住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。2、抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高，但仍未达标。抽查 20 份病历中抗菌药物应用情况：本月检1、12 份病历未送检微生物标本，其中包括 10 份使用了限制查结果级或特殊使用级抗菌药物治疗的病历；2、有 6 份病历对应用抗菌药物未进行合理应用分析。1、抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及时行病原学及药敏检查，原因分析：（1）医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有些医师还是经验性

8、用药；存在问题原因分析有些患者由于痰不易咳出，未及时行痰培养检查，造成病原菌送检率低。2. 对应用抗菌药物未进行合理性应用分析，原因分析：（1）部分医师对在病程中应体现抗菌药物使用的合理性未从思想上引起重视；对抗菌药物合理应用分析能力不够；病历书写习惯性复制粘贴。使用抗菌药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物；药物应用的指导作用的认识；、对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检整改措施查，发热患者可及时行血培养检查，不能局限于痰检查；禁忌、及用法用量等；、规范病历书写，病程记录详实；、完善制度，控制复制粘贴比率，严格把关病历质量。科室负责人：科室负责人：日期：2018-06-30

9、记录人：日期：2018-06-30呼吸内科室不良事件小组工作记录记录时间检查人员2018-06-281、对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生，对于临床操作前的查对不认真已得到整改。2、对于医嘱方面的漏下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。1、本月共上报不良事件2级医师医嘱未及时落实。2.发现不良事件后，及时的填写了医疗（不良）事件上报表， 但未及时上报相关部门，也没按照要求进行问题原因分析和制定整改措施。1、对不良事件上报的目的及意义认识不够，对开展根因分析存在问题和整改措施分析意识不强。原因分析整改措施2、对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固。3、医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够

10、。1、加强对医院不良事件管理办法进行再学习，掌握开展不良事件上报的目的和意义。2、严格按照流程上报，及时进行根因分析和整改措施的落实工作。3、建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高不良事件上报率和根本原因分析能力。科室负责人： 日期：2018-06-28科室负责人： 日期：2018-06-28记录人日期：2018-06-28呼吸内科室危急值小组工作记录记录时间检查人员2018 年 06 月 28 日，16：30登记内容较前改善，及时记录被通知医师姓名，登记项目较上月追清晰完整；踪评价本月检但仍存在病程记录不规范现象，主要是处置记录无上报医师1、个别病历无明确的处理时间，以及未记录到时与分，记

11、录中无具体处理医师姓名。2、个别病历存在通知医师及汇报医师未记录具体医师名及职查结果称。病程记录中处置医师与记录医师不一致3、登记本存在明显修改 3 处，均无修改人签字；旧危急值项目存在混淆，导致登记出现多处修改现象。存在问题部分医师对危急值处理的规范性不能完全掌握，主要是病程记录的规范性不熟悉。原因分析3、部分医务人员态度随意，重视程度不够。4、管理小组对危急值监管不够及时到位，培训，考核次数过少，对科室人员危急值制度的掌握情况不能完全了解。整改措施整改措施1、加强科室人员对危急值报告制度与流程的学习，特别是针 对危急值项目的掌握、登记完整规范性、病程记录规范性以及危2018 年06上报质控

12、员后安排时间进行重新学习、考核。2、加强管理小组对出现危急值项目的监管，将06 月份出现的常见问题纳入 07 月份的检查重点。3、完善惩罚措施，落实责任到人。科室负责人：日期：2018.06.30记录人： 日期：2018.06.30呼吸内科室质量与安全工作小组工作记录记录时间检查人员上月追踪评价2018.06.281、部分病人及授权委托人对病情、治疗措施、医疗费用知晓不完全情况已整改；病例中病人及其家属签字不及时已整改。2、病程中复制粘贴现象尚未整改彻底。一、各小组履行职责情况。检查内容二、科室本月质控重点：会诊制度执行落实情况；检查结果一、二级质控小组开展工作情况1、各小组均能按照职责开展工

13、作，履行职责较认真到位。2、所有小组档案支撑材料均不全二、本月质控重点检查发现存在的问题：本月我科医师院内会诊共166 个，完成 158 例，完成率95.8%；急会诊完成率100%；存在如下问题：原因分析整改措施部分会诊未按时完成；存在住院医师会诊；已应诊会诊，电子病例未显示完成。一、所有小组档案支撑材料均不全的原因分析：掌握不好，不知道都应该有哪些支持材料。医院职能科室培训不足，指导不力。质控小组督查不严，指导不力。二、会诊制度执行不严的原因分析：行不到位；存在漏洞；电子病历操作不熟练。一、所有小组档案支撑材料均不全的整改措施1、加强、纠正小组成员思想认识；2、组织认真学习评审条款，做到熟练

14、掌握，知道都应该有哪些支持材料。3、争取职能科室的帮助、支持。二、会诊制度执行不严格的整改措施1、加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性及必要性，定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处；2、坚持会诊每日排值班，若遇工作较忙时，可合理安排工作， 必要时请其他医师协助会诊，保证及时完成工作。3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向隔日会诊医师告知，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病诊医师告知，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病人所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出者，可带相关资料到我科室。4、加强电子病例培训学习。

15、科室负责人： 日期：2018-06-30记录人： 日期：2018-06-3020186（以医院发到各科室的质量与安全指标为参考值）序号指标名称出院患者总数住院次均费用门诊人次门诊次均费用同比合理20 件/百张床/年5890120427822682813与上月比较是否达标是是是是是6重大医疗过失和医疗事故报告率600是否平均住院日100%3099医院下达科室指标99是是分析率9住院超过 30 天病情100%00分析率是否药占比医院下达科室指标49.37是否耗材占比医院下达科室指标10.410.96是否12床位使用率93%12床位使用率93%临床路径入组率、入50%、13组后完成率、完成人50%

16、、 00数占出院病人的比例70%14危重病人抢救成功率同比合理10住院重点疾病总例是持续改进指数、死亡例数、2 周持续改进指标与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用标持续改进指住院重点手术总例数、死亡例数、非计持续改进指标费用标率输血适应症选择正确99%率1516无输血无输病例血病例是是是是否输血申请单审核率100%输血治疗病程记录及评估符合规范要求率是是大量用血审批审核率100%晓率临床用血有关知识知100%晓率处置率临床危急值及时规范100%处置率危重病例讨论率24处方合格率危重病例讨论率24处方合格率95%25门诊病历书写合格率90%26甲级病案率90%27出院病历 7 日归档

17、率100%无输无血病例血病100%100%33100%100%是否是是是是是100%100%是否100%98.28%是否2828100%是否29100%是否3029.91是否是否3178.6832是否是33限制使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率否50%45%44.80%是否3480%57.89%81.25%病案首页主要诊断正确率100%100%三基考核合格率100%100%抗菌药物使用强度（4.15.3.6）医院下达科室指标18.78住院患者抗菌药物使用率（4.15.5.1）医院下达科室指标76.21门诊患者抗菌药物使医院下达科用率（4.15.5.1）

18、室指标科室质量与安全管理重点监控指标分析一.存在问题：1、无病例入组临床路径2率不达标二.原因分析：1.1 无病例入组临床路径问题：主要是科室尚未开展临床路径管理。我科病人大部分为慢性支气管炎病人，反复入院，病人颁闰鮮銀蔭鳗烃饪鸹刘騫餃聽燒懺胫钡騫軫呓偬郏阖锰饩鴇鹼嗇觌谯怆駘审骏锤瑷鹆谄萊斬狞厂歲泷国謄巩拟。医生对此项检查不重视，未按诊疗规范下医嘱。1、积极学习临床路径知识，增强相关认识，尽早开展临床路径。加强患者思想教育，按诊疗规范及时行化验检查。医生在思想上要充分重视，按诊疗规范下医嘱。呼吸内科 6 月份质量与安全会议记录会议2018.07.02记录人时间一、各质控小组工作汇报（一）病案质

19、控小组：1、存在的问题及原因分析：水平的原因：会议的采“同意目前诊断及治疗等套话来记录上级医师的内容 展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；充内容下级医师没有及时记录或记录不全面。析：部分医师责任心不强；上级医师督导次数过少；未设立奖惩制度。出院记录不规范的原因分析：培训次数过少；部分医师责任心不强；未设立奖惩制度。2、整改措施：各级医师都应从思想上高度重视病历书写基本 师的“三基”培训，提高住院医师的临床综合能力。医师的检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关，不能草率签字。加强一级质控的监管。结合的办法，对于运行病历及时抽查。和科室采取相应的惩罚措施。3、上月问题追踪情况缺项已整

20、改。改进，但仍未整改彻底。（二）合理用药小组：1、检查存在的问题及原因分析：部分病例未及时行病原学及药敏检查原因：意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有医师还是经验性用药；成病原菌送检率低。（2）不及时原因：的合理性；充分；2、整改措施：药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物；对抗菌药物应用的指导作用；对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛查；平时注意掌握抗菌药物使用的合理性，结合平时培药物的适应症、禁忌、及用法用量等；规范病历书写，病程记录详实；3、上月问题追踪情况住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。仍未达标。（三）不良事件管理小组：1、检查存在的问题：2

21、1发现不良事件后，及时的填写了医疗（不良）题原因分析和制定整改措施。2、存在问题的原因分析：根因分析和整改措施分析意识不强。对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固。够。3、整改措施：开展不良事件上报的目的和意义。施的落实工作。良事件上报率和根本原因分析能力。4、上月问题追踪情况生，对于临床操作前的查对不认真已得到整改。改。（四）危急值管理小组：1、存在问题具体如下：311记录中未详细记录通知主管医师、上报上级医师姓名、职12、原因分析：部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌修改现象。要是病程记录的规范性掌握不熟练。部分医务人员态度随意，不够重视管理小组对危急值监管不够及时到位，培训，考解。3

22、、整改措施：加强医务人员对危急值报告制度与流程的学习， 特别是针对危急值项目的掌握登记完整规范性病程记 录规范性以及危急值追踪体现上，本月将结合2018 06 月份第二次修订的危急值内容，上报质控员后安排时间进行重新学习、考核。加强管理小组对出现危急值项目的监管，将0607端正态度，增强责任心，责任到人，若同一医师出现同一错误 2 次将采取惩罚措施，出现 3 次予以重新培训考核。4、上月问题追踪情况登记项目较清晰完整；但仍存在病程记录不规范现象，主要是处置记录 体到时与分的问题。（五）输血管理小组：1、检查内容：输血相关知识培训学习情况。2、存在问题：不够。3、分析原因：规不熟悉。4、整改措施：加强业务培训，尤其是输血不良反应、急救用水平。加强科室质量控制，严格执行输血技术操作规和漏项。不定期检查医师对输应知应会血的掌握，做到熟记于心，避免长时间不应用，造成相关知识的淡忘。格执行输血的有关规定。5、上月问题追踪情况：5 月份无输血的病例。二、科室质控小组汇报内容：1、检查内容：科室二级质控小组开展活动情况专项检查；166 个，急会诊完成率 100%，完成率为 95.8%。2、存在问题：科室质控小组：所有小组档案支撑材料均不全；会诊制度落实情况：部分会诊未按时完成；存在住院医师会诊；3、原因分析：所有小组档案支撑材料均不全的原因分析：握不好，不知道都应该有哪些支持材料。医院职能科室