农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表完整版

1、农村留守儿童和困境儿 童信息管理系统采集表全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表儿童基本信息 （标黄的为必填项）姓名户口 性质农业户口 城镇户口 无 户口民族性别男女身份 证号（手动填写，当身份证号与 低保、扶贫、残联数据库匹 配时，自动导入相关信息）出生 年月年月日户籍 地址（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县现居 住地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县健康 状况健康残疾大病上报 类型困境留守（可同时选）疑似 残疾疑似视力残疾疑似听力残疾 疑似言语残疾 疑似肢体残疾疑似智力残疾疑似精神残疾残疾 类别视力残疾听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾精神残疾多重残疾

2、残疾 等级一级二级三级四级大病 病种先天性心脏病 脑血管病白血病慢性阻塞性肺气肿肾病综合症地中海贫血 关节病（髋、膝）肾炎类风湿性关节炎 其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾 病就学 情况幼儿园 小学 初中 高中 中职未入园辍学不在学其他特 殊情况轻微涉法 吸毒 酗酒 流浪乞讨 其他（填写具体 内容）社会福 利、救 助、扶 贫落实 情况建档立卡贫困户最低生活保障 特困供养 临时救助医疗救助住房救助困难残疾人生活补助重度残疾人护理补助 孤儿津贴其他（填写具体内容）遭受监 护人侵 害情形监护人不履行监护职责遭受监护人身体暴力遭受监护人精神暴力遭受监护人性侵被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 其他

3、情形（填写具体内 容）父母基本信息（父母基本信息需尽量填写完整）父亲姓名身份证号联系电 话健康状况健康残疾大病残疾类 别视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾残疾等 级一级二级三级四级大病病 种先天性心脏病 脑血管病白血病慢性阻塞性肺气肿肾病综合症地中海贫血 关节病（髋、膝）肾炎类风湿性关节炎其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾 病其他特 殊情况死亡失踪 失联服刑强制戒毒其他（填写具体内容）户籍地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县务工地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县家庭经 济来源打工收入 种养殖业 政府救助 亲朋接济 其他（填写 具

4、体内容）母亲姓名身份证号联系电 话健康状况健康残疾大病残疾类 别视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾残疾等 级一级二级三级四级大病病 种先天性心脏病 脑血管病白血病慢性阻塞性肺气肿肾病综合症地中海贫血 关节病（髋、膝）肾炎类风湿性关节炎其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾 病其他特 殊情况死亡失踪 失联服刑强制戒毒其他（填写具体内容）户籍地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县务工地（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址） 省市县家庭经 济来源打工收入 种养殖业 政府救助 亲朋接济 其他（填 写具体内容）其他监护人信息（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）其他监护人信息受委托 监护人 姓名身份 证号与儿童 的关系（外）祖父母兄弟姐妹其他近亲属 （填写具体 内容）健康情 况健康残疾大病残疾类 别视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾残疾等 级一级二级三级四级大病病 种先天性心脏病 脑血管病白血病慢性阻塞性肺气肿肾病综合症地中海贫血 关节病（髋、膝）肾炎类风湿性关节炎 其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾 病其他情 况死亡失踪失联服刑强制戒毒其他（填写具体内容