护理学诊断与护理学措施

1、-/常有护理诊疗和护理举措2（八）完好性尿失禁【定义】是指个体处于在膀胱没有满涨或没存心识到膀胱满涨的状况下连续的、不行预知的排尿的一种状态。【诊疗依照】主要依照：1、膀胱没有满涨的状况下连续排尿2、睡眠时两次以上的夜尿3、对其余治疗无反响的尿失禁次要依照：1、对膀胱发出的要排尿的信息无心识2、对尿失禁无心识【护理举措】1、保持最正确体内水量：1）除非有禁忌，增添入液量，每天2000-3000ml。2）每隔2小时摄取一次。3）夜晚7点此后，减少饮水，夜间只饮最少许的水。4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，由于它们都有益尿作用。5）防止大批饮食橙子汁和西红柿，由于它们都会使尿碱性增添。2、

2、保持适合营养以保证起码每3天排大便一次。3、促使排尿：1）保证排便时舒坦而不受扰乱。2）假如可能，用马桶取代便盆。3）假如可能，使男性有站立排尿的时机。4）帮助在便盆上的患者，曲折膝盖和支撑后来背。5）教患者排便姿势（坐在马桶上身体前倾、曲折）。4、促使患者的自我完好感，供给踊跃性，以加强对排尿的控制。-/5、向患者传达这样的信息尿失禁能够治愈或起码能够控制以保持风光。6、期望患者能控制排尿，而非尿失禁（比如：鼓舞穿风光的衣服，不鼓舞用便盆，保护性的垫子）。7、促使皮肤完好性：1）确认患者能否有危险发展成褥疮。2）在尿失禁后，用清水冲刷，擦干局部。3）假如必需，使用保护性软膏（关于灼伤部位，使

3、用氢化可的柔软膏；关于真菌惹起的发炎，使用抗真菌软膏）。8、评估患者参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意向、改变行为的意向）。9、供给治疗计划的依照，获取对治疗的正式同意。10、经过供给为何成功或失败的正确信息来鼓舞患者连续治疗。11、评估排尿型态：1）摄取液体的时间和数目。2）液体的种类。3）尿失禁的量。4）排尿的量，不论他是存心识仍是无心识的。5）有无要排尿的感觉。6）尿潴留的量。7）剩余尿的量。8）刺激引诱排尿的量。9）确认排尿前的各样活动（比如：没有歇息、叫唤、运动）。12、假如可能，安排间歇性导尿。13、教患者和家眷如何间歇性导尿以长久管理膀胱：1）解说导尿的原由。2）解说液

4、体摄取与导尿频次的关系。3）解说不论在任何状况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，由于膀胱过分满涨会有危害（比如：循环致使感染，尿液潴留致使细菌滋长）。-/14、教患者防备尿道感染。1）鼓舞按期、完全排空膀胱。2）保证液体摄取适当。3）保持尿液酸性：防止饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。4）监测尿液的pH值。15、教患者监测尿路感染的症状和体征：1）尿中黏液和积淀物增添。2）尿中带血（血尿）。3）颜色异样（正常为干草样颜色）或气味难闻。4）体温高升，冷颤。5）尿性质异样。6）耻骨弓上痛苦。7）排尿痛苦。8）尿急。9）屡次少许排尿或屡次少许尿失禁。10）脊髓损害的患者痉挛增添。11）恶心/呕吐。12）

5、腰部或肋腹痛苦。16、假如必需，在膀胱功能的再调整过程中，追求社区护士的帮助。（八）体液过多【定义】个体经受的液体滞留增添和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊疗依照】主要依照：（必定存在，一条或多条）1、水肿（四周及骶尾部）2、皮肤绷紧且亮次要依照：1、液体摄取量大于排出量-/2、呼吸困难3、体重增添【护理举措】1、针对水肿：1）监测皮肤褥疮迹象2）柔和地洗皮肤皱褶处，当心地擦干3）假如可能，防止用胶带4）最少每2h改换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能状况下（没居心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、评估饮食摄取量和可能惹起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄

6、入）。5、教患者：1）读食品商标上盐的含量。2）防止方便食品、罐装食品、冷冻食品。3）烹饪不用盐，用调料增添滋味（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。4）用醋取代食盐。6、指导患者不穿连裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，防止两腿交叉，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：1）将上肢放于枕头上抬高。2）在健侧量血压。3）不在患侧注射或静脉点滴。4）保护患肢免得受伤。5）教患者防止用强性能清洗液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损害或指甲四周的倒刺，靠近热烤箱，带金饰或表和绷带。6）提示患者如出现患肢红、肿、异样硬的状况实时看病。8、保护浮肿的皮肤防止损害。（九）体液不足-/【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞

7、内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊疗依照】主要依照：（必定存在，一个或以上）1、经口摄取液体量不足2、摄取与排出呈负均衡3、体重减少4、皮肤/粘膜干燥次要依照：（可能存在）1、血清钠高升2、尿量增添或减少3、尿浓缩或尿频4、皮肤充盈度降落5、口渴、恶心、食欲不振【护理举措】1、评估患者喜爱什么，不喜爱什么，在饮食同意的范围内赐予患者喜爱的饮品。2、做8h摄取计划（如，白日1000ml，夜晚800ml，夜里300ml）。3、评论患者能否懂得保持适合液体量的原由和达到液体摄取量的方法。4、若有必需让患者记录液体摄取量和尿量。5、监测摄取量：保证患者每24h

8、最少经口摄取1500ml液体量。6、监测出水量：保证患者每24h进出量许多于10001500ml。监测尿比重降低的迹象。7、每天在同一时间，穿相同衣服测体重，体重降低2%-4%提示轻度脱水，体重降低5%-9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆浸透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉患者：咖啡、茶、葡萄柚汁拥有益尿作用，可能与体重丧失相关。-/10、考虑能否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失。11、伤口引流的办理：1）仔细记录引流量和性质。2）必需时，称量换下的敷料以预计液体丧失量。3）覆盖伤口，减少液体丧失。（十）有皮肤完好性受损的危险【定义】个体的皮肤处于

9、可能受损的危险状态。【诊疗依照】外面的(环境的)：温度过高或过低、化学物质、机械要素(压力/拘束力)、放射要素、躯体不可以活动、排泄物或分泌物、湿润内部(躯体的)：服药、营养状况(肥胖、消瘦)、代谢率改变、循环改变、色素沉稳改变、皮肤充盈度改变、免疫要素、心理要素【护理举措】1、评估一次患者皮肤状况。2、保持足够的体液摄取以保持体内充分的水分。3、拟订翻身表，一种姿势不超出2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消逝时，一定增添翻身次数。5、病情同意，鼓舞下床活动。6、防止局部长久受压。7、翻身防止托、拉、拽等动作，防备皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指导患者每30分钟至2小

10、时变化一下身体重心。10、防止局部刺激，保持床摊平坦、洁净，干燥、无皱褶、无渣屑。11、促使局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时防止推、拉动作，免得损害皮肤。13、每次改换体位时应察看简单发生褥疮的部位。-/14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、每次坐椅时间不超出2小时。17、鼓舞摄取充分的营养物质和水分。（十一）语言交流阻碍【定义】个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。【诊疗依照】主要依照：1、不会说通用的语言2、说话发音有困难3、不说话或不可以说话次

11、要依照：1、发音含糊不清、口吃2、构成词汇或句子有困难3、难以用语言表达思想4、呼吸困难或定向力差【护理举措】1、和患者成立非语言的交流信息。1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。3）鼓舞患者利用姿势和手势指出想要的东西。2、鼓舞患者说话，患者进行试试和获取成功时赐予夸奖。3、当患者有兴趣试交流要耐心听。4、每天用1小时进行非语言交流训练。5、与患者交流时，使用简短语句，语速放慢，重复重点词。6、训练语言表达能力，从简单的字开始，顺序渐进。7、供给患者认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。8、鼓舞熟习患者状况的家眷陪同，能够与医护人员有效的交流。-/9、用语言表