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1、精品文档精品文档 PAGE PAGE 5迎下载心血管内科一病区2013 年护理不良事件成因分析年度报告一、 2013 年护理不良事件汇总2013 年全年共发生护理不良事件 10 例：迹近错失事件1213度事件 3 例。事件类型护理不良事件发生类型列数比率坠床110压疮220跌倒110输液反应110食物过敏110药物事件440合计10100全年不良事件统计421421111压疮跌倒3列数 2101图 1（其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。2013年发生护理不良事件人员职8称分析76护师护士护师护士次 43210图 2年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工

2、作查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。二、 原因分析1给患者输错液体或发错口服药。2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。4、不严格执行护理分级制度制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健 康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性， 如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位， 卧床病人翻身不及时

3、造成褥疮。5、由于低年资护士较多，工作经验不足知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉， 查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和 效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不 良事件的发生。6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。7、护士长现场督导力度不大视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我 们的护理人员虽然都知道，但在 实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现 制定整改措施，防止类似事件再次发生。2、，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行3、严格执行分级护理制度 ，密切观察患者病情变化，因护理人员疏忽大意而发生意外。4防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。5、

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