内科临床路径

1、目录社区获得性肺炎临床路径1一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程1二、社区获得性肺炎临床路径表单3慢性阻塞性肺疾病临床路径5一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程5二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单7支气管扩张症临床路径10一、支气管扩张临床路径标准住院流程10二、支气管扩张症临床路径表单12支气管哮喘临床路径14一、支气管哮喘临床路径标准住院流程14二、支气管哮喘临床路径表单17自发性气胸临床路径20一、自发性气胸临床路径标准住院流程20二、自发性气胸临床路径表单23肺血栓栓塞症临床路径26第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）26二、肺血栓栓塞症（低危、中

2、低危）临床路径表单28三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单31胆总管结石临床路径33一、胆总管结石临床路径标准住院流程33二、胆总管结石临床路径表单36胃十二指肠溃疡临床路径39一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程39二、胃十二指肠溃疡临床路径表单42反流食管炎临床路径44一、反流食管炎临床路径标准住院流程44二、反流食管炎临床路径表单47大肠息肉临床路径49一、大肠息肉临床路径标准住院流程49二、大肠息肉临床路径表单51轻症急性胰腺炎临床路径55一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程55二、轻症急性胰腺炎临床路径表单57肝硬化腹水临床路径60一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程60二

3、、肝硬化腹水临床路径表单63肝脓肿临床路径66一、肝脓肿临床路径标准住院流程。66二、临床路径表单68胃恶性肿瘤临床路径73一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程73二、胃恶性肿瘤临床路径表单75慢性胆囊炎临床路径80一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程80二、慢性胆囊炎的临床路径表单84胆总管结石合并胆管炎临床路径89一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程89二、胆总管结石合并胆管炎临床路径表单93胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径98一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程98二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单102上消化道出血临床路径109一、上消化道出血临床路径标准住院流程109

4、二、上消化道出血临床路径表单112十二指肠溃疡出血临床路径115一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程115二、十二指肠溃疡出血临床路径表单118胃溃疡合并出血临床路径122一、胃溃疡合并出血（药物治疗）122二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单125短暂性脑缺血发作临床路径129一、 短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程129二、短暂性脑缺血发作临床路径表单133脑出血临床路径136 HYPERLINK l _TOC_250049 一、脑出血临床路径标准住院流程136 HYPERLINK l _TOC_250048 二 、脑出血临床路径表单138吉兰-巴雷综合征临床路径141一、吉兰

5、-巴雷综合征临床路径标准住院流程141 HYPERLINK l _TOC_250047 二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单143 HYPERLINK l _TOC_250046 多发性硬化临床路径148 HYPERLINK l _TOC_250045 一、多发性硬化临床路径标准住院流程148二、多发性硬化临床路径表单150癫痫临床路径154 HYPERLINK l _TOC_250044 一、癫痫临床路径标准住院流程154 HYPERLINK l _TOC_250043 二、癫痫临床路径表单157 HYPERLINK l _TOC_250042 重症肌无力临床路径160 HYPERLINK l

6、_TOC_250041 一、重症肌无力临床路径标准住院流程160 HYPERLINK l _TOC_250040 二、重症肌无力临床路径表单163脑挫裂伤临床路径166 HYPERLINK l _TOC_250039 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程166二、脑挫裂伤临床路径表单170脑梗死临床路175 HYPERLINK l _TOC_250038 一、脑梗死临床路径标准住院流程175 HYPERLINK l _TOC_250037 二、脑梗死临床路径表单178 HYPERLINK l _TOC_250036 病毒性脑炎临床路径181（一）适用对象。181 HYPERLINK l _

7、TOC_250035 第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。181 HYPERLINK l _TOC_250034 194二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单198 HYPERLINK l _TOC_250033 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径202 HYPERLINK l _TOC_250032 一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程202二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单207慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径213 HYPERLINK l _TOC_250031 一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程213二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

8、表单217急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗222 HYPERLINK l _TOC_250030 一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单226急性左心功能衰竭临床路径232 HYPERLINK l _TOC_250029 一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程232二、急性左心功能衰竭临床路径表单234病态窦房结综合征临床路径238 HYPERLINK l _TOC_250028 一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程238二、病态窦房结综合征临床路径表单242持续性室性心动过速临床路径245一、持续性室性心动过速临床路径标准住院

9、流程245第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）245 HYPERLINK l _TOC_250027 二、持续性室性心动过速临床路径表单249 HYPERLINK l _TOC_250026 急性ST段抬高心肌梗死临床路径253一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单257 HYPERLINK l _TOC_250025 急性左心功能衰竭临床路径262 HYPERLINK l _TOC_250024 二、急性左心功能衰竭临床路径表单264特发性血小板减少性紫癜临床路径268 HYPERLINK l _TOC_25

10、0023 一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程268 HYPERLINK l _TOC_250022 二、特发性血小板减少性紫癜临床路径表单270急性早幼粒细胞白血病临床路径273一、急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程 273 HYPERLINK l _TOC_250021 一、初治APL临床路径标准住院流程276 HYPERLINK l _TOC_250020 二、初治APL临床路径表单279完全缓解的APL临床路径283 HYPERLINK l _TOC_250019 一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程283二、完全缓解的APL临床路径表单286 HYPER

11、LINK l _TOC_250018 终末期肾脏病临床路径290一、终末期肾病临床路径标准住院流程290 HYPERLINK l _TOC_250017 二、终末期肾脏病的临床路径表单292狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径295 HYPERLINK l _TOC_250016 一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程295二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单299 HYPERLINK l _TOC_250015 急性肾损伤临床路径302 HYPERLINK l _TOC_250014 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程302二、急性肾损伤的诊断临床路径表单305 HYPERLINK l

12、_TOC_250013 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径308 HYPERLINK l _TOC_250012 一、IgA肾病行肾穿刺活检临床路径标准住院流程308 HYPERLINK l _TOC_250011 二、IgA肾病行肾穿刺活检的诊断临床路径表单311型糖尿病临床路径314 HYPERLINK l _TOC_250010 一、1型糖尿病临床路径标准住院流程314 HYPERLINK l _TOC_250009 二、I型糖尿病临床路径表单317 HYPERLINK l _TOC_250008 型糖尿病临床路径319 HYPERLINK l _TOC_250007 一、2型糖尿病临床路径

13、标准住院流程319二、2型糖尿病临床路径表单322 HYPERLINK l _TOC_250006 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径325 HYPERLINK l _TOC_250005 一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径标准住院流程325 HYPERLINK l _TOC_250004 二、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径表单327 HYPERLINK l _TOC_250003 库欣综合征临床路径329 HYPERLINK l _TOC_250002 一、库欣综合征临床路径标准住院流程329二、库欣综合征临床路径表单332 HYPERLINK l _TOC_250001 Graves病临床路径

14、334 HYPERLINK l _TOC_250000 一、Graves病临床路径标准住院流程334二、Graves病临床路径表单336 PAGE PAGE 11社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（吸病学分会，2006）伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞数量1010/L109/，伴或不伴细胞核左移。变。1-415可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得

15、性肺炎诊断和治疗指南（吸病学分会，2006）支持、对症治疗。经验性抗菌治疗。根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。编码。（六）1-31.必需检查项目：血常规、尿常规、大便常规；C感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原学检查及药敏；胸部正侧位片、心电图。2CT、D-聚体、血氧饱和度、B（七）治疗方案与药物选择。评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8给予抗菌药物。（卫医发2004285）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（医学会呼吸病学分会，2006），结合患者病情合理使用抗菌药物。2-3抗菌药物。对症支持治疗：退热、止咳化痰

16、、吸氧。（八）出院标准。72影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。疗，导致住院时间延长。病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第 1-3 天住院期间主询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房核查辅助检查的结果是要诊上级医师查房评估特定病原体的危险因否有异常疗 素，进行初始经验性抗感染治疗或调整抗菌药物工 开化验单，完成病历书写 观察药物不良反应作住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规 呼吸内科

17、护理常规一三级护理（根据病情） 一三级护理（根据病情）吸氧（必要时） 吸氧（必要时）抗菌药物 抗菌药物祛痰剂 祛痰剂重 临时医嘱：根据病情调整抗菌药点 血常规、尿常规、大便常 临时医嘱：医 规对症处理嘱 肝肾功能、电解质、血糖、血沉CRP复查血常规感染性疾病筛查胸片检查（必要时）病原学检查及药敏异常指标复查胸正侧位片、心电图病原学检查（必要时）血气分析、胸部CT、血培养B超D-有创性检查（必要时二聚体（必要时）对症处理介绍病房环境、设施和设 观察患者一般情况及备情变化入院护理评估，护理计划 注意痰液变化护理随时观察患者情况观察治疗效果及药物工作静脉取血，用药指导应进行戒烟、戒酒的建议和 疾病相

18、关健康教育教育及辅助检查病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名医师签名时间出院前 1-3 天住院第 7-14 天（出院日）主上级医师查房完成出院小结要诊疗工作评估治疗效果确定出院后治疗方案 向患者交待出院后注意预约复诊日期长期医嘱：出院医嘱：重呼吸内科护理常规二三级护理（根据病情）吸氧（必要时）出院带药门诊随诊点医嘱抗菌药物祛痰剂根据病情调整主要副作用观察疗效、各种药物作用和恢复期生活和心理护理出院准备指导出院指导病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名临时医嘱：临时医嘱：（必要时）根据需要，复查有关检查观察患者一般情况帮助患者办理出院

19、手续一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10（二）诊断依据。（民卫生出版社COPD（2007（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）有慢性阻塞性肺疾病病史。出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。（民卫生出版社COPD（2007（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）根据病情严重程度选择治疗方案。必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为 10-21 天。（五）进入路径标准。肺疾病急性加重期疾

20、病编码。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；D-二聚体（D-dimeCCR，感染性疾病筛查（丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原学检查；B（病情允许时2.根据患者病情进行：胸部 CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。一般治疗：吸氧，休息等。对症治疗：止咳、化痰、平喘等。抗菌药物。处理各种并发症。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定 24 小时以上。（九）变异及原因分析。病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单J44.001J44.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号住院号：时间住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 4

21、-7 天主 完成病史询问和体格检查上级医师查房，病情严重上级医师查房，治疗效要 初步评估病情严重程度，是程度分级果评估诊时间住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 4-7 天主 完成病史询问和体格检查上级医师查房，病情严重上级医师查房，治疗效要 初步评估病情严重程度，是程度分级果评估诊否有指征行无创辅助通气评估辅助检查的结果指导吸入装置的正确应疗 有气管插管指征患者，转入根据患者病情调整治疗方用工ICU 继续治疗，退出路径，案根据患者病情调整治疗作转入相应路径处理可能发生的并发症指导吸入装置的正确应用方案完成三级医师查房纪录重长期医嘱：AECOPD 护理常规特级/二/三级护理控制性氧疗持续心电

22、、血压和血氧饱和长期医嘱：AECOPD 护理常规特级/二/三级护理控制性氧疗持续心电、血压和血氧饱长期医嘱：AECOPD 护理常规特级/二/三级护理控制性氧疗持续心电、血压和血氧点度监测等(重症)和度监测等(重症)饱和度监测等(重症)医吸痰（必要时）吸痰（必要时）吸痰（必要时）嘱陪住（必要时）记出入量（必要时）无创正压通气（重症）抗生素祛痰剂、止咳剂、支气管舒陪住（必要时）记出入量（必要时）无创正压通气（重症）抗生素祛痰剂、止咳剂、支气管陪住（必要时）记出入量（必要时）无创正压通气（重症）抗生素祛痰剂、止咳剂、支气张剂糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）其它对症治疗基础疾病的相关治疗临时

23、医嘱：血、尿、便常规血型、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、红细胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、术前免疫八项、血脂痰涂片+痰培养/药敏军团菌抗体、结核抗体肺功能（病情允许时XBNPCT胸腔积液超声、胸腔穿刺、（必要时特殊病原菌检查（结核菌等，必要时）基础疾病的相关检查介绍病房环境、设施和设备入院护理评估随时观察病人情况用药指导主要 健康宣教、戒烟宣教护理 指导氧疗、雾化吸入方法工作吸入装置的使用舒张剂糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）吸入糖皮质激素、长效 受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）低分子肝素（必要时）其它对症治疗基础疾病的相关治疗临时医嘱：纠正水、

24、电解质失衡血气分析（必要时）重复异常的化验检查对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查观察患者病情变化教会患者有效的咳嗽排痰患者拍背排痰方法疾病相关的健康教育密切观察药物疗效及不良反应指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用管舒张剂（减量酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）吸入糖皮质激素、长效低分子肝素（必要时）其它对症治疗基础疾病的相关治疗临时医嘱：血常规、血气分析质+血糖胸部正侧位 X 线片（或治疗无效时）重复异常的检查对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查观察患者病情变化密切观察药物疗效及

25、不良反应指导吸入装置的使用指导呼吸康复训练（缩力训练）恢复期心理与生活护理根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情无有，原因：12无12有，原因：无12有，原因：是否退出路径是否，原因1212否，原因：12否，原因：护士签名白班小班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜大夜班班医师签名医师签名时间住院第 8-9天住院第 10-22天（出院日） 上级医师查房：治疗效果评估；确定患者近 如果患者可以出院：期是否可以出院教导患者识别长期控制吸入用药及主 向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备缓解症状吸入用药；检查患者应要要求及长期家庭氧疗方法吸入装置的正确性；交代患者长诊家庭氧疗的重要性疗完成出院小结

26、工向患者交待出院后注意事项预约复作诊日期说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：AECOPD护理常规 维持所开的长期医嘱二/三级护理临时医嘱：控制性氧疗 重复异常的化验检查抗生素，祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂； 血常规、血气分析糖皮质激（减量抑酸剂或胃黏膜保护（必 肝功能、肾功能+血电解质+血要时）胸部正侧位X线片重吸入糖皮质激素、长效受体激动剂点无创正压通气（重症）出院医嘱：医低分子肝素（必要时 ）出院带药嘱其它对症治疗，基础疾病的相关治疗祛痰剂、止咳剂、支气管扩张剂临时医嘱：吸入糖皮质激素/长效受体激动剂重复异常的检查长效抗胆碱能药物（必要时）对于住院期间出现的异常症状根据需要安排 短

27、效 受体激动剂/抗胆碱能药物2进行相关检查抗生素如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相 其他内科疾病用药关检查观察患者病情变化出院注意事（戒烟避免烟尘吸入、密切观察药物疗效及不良反应坚持康复锻炼、注意保暖、加强主要 疾病恢复期心理与生活护理养）护理 根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗 教导患者应用含激素吸入用药后工作与活动漱口出院准备指导复诊计划，就医指征病情无12有，原因：无12有，原因：是否退出路径12否，原因：12否，原因：护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班11签名医师签名签名医师签名支气管扩张症临床路径一、临支气管扩张床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（IC

28、D-10：J47）（二）诊断依据。（人民卫生出版社）病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。（人民卫生出版社）保持气道通畅，积极排出痰液。积极控制感染。咯血时给予止血治疗。对症治疗。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。ICD-10：J47 PAGE PAGE 21（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；C（CR凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原学检查；胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部 CT、超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。（卫医发2004285）

29、要时可用支气管镜吸痰。咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。病情稳定。没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。物，导致住院时间延长。诊断和治疗。伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。二、支气管扩张症临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日 出院日期：年 月日标准住院日：7-14天时间住院第 1-3 天住院期间 询问病史及体格检查 上级医师查房 进行病情初步评估 评估辅助检查的结果主 上级医师查房 注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化要 确定治疗方案，进行经验性抗

30、感 病情评估，根据患者病情变化调整诊染治疗治疗方案疗 中医医师查房，辨证治疗 住院医师书写病程记录工 开化验单，完成病历书写 体位引流作 监测痰量、痰色、有无咯血，体温情况 体位引流师签名师签名时间1-37-14（出院日）长期医嘱：长期医嘱：重内科护理常规一级护理常规（根据病情）抗菌药物祛痰剂支气管舒张剂（必要时）止血药（必要时）1呼吸内科护理常规一/二级护理常规（根据病情）根据病情调整抗菌药物祛痰药支气管舒张剂（必要时）止血药（必要时）1点临时医嘱：临时医嘱：医 血常规、尿常规、大便常规 复查血常规、ESR、CPR嘱CRP痰找抗酸杆菌胸正侧位片、心电图血气分析、肺功能、胸部 CT超声心动图（

31、必要时）复查胸片（必要时）CT（必要时）异常指标复查痰找抗酸杆菌（必要时）有创性检查（必要时）主要介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况观察患者一般情况及病情变化流护理 静脉取血，用药指导 观察药物不良反应工作指导正确留取痰标本知道正确拍背排痰、体位引流进行戒烟、戒酒的建议和教育 疾病相关健康教育病情无有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医主 上级医师查要 评估治疗效诊 确定出院后治疗方案疗 完成上级医师查房记工作长期医嘱：呼吸内科护理常规二级护理中药日1付早晚分服重 根据病情调整抗菌药点 祛痰药医 支气管舒张剂（必要时嘱 止血药（必要时）临时医嘱：血常

32、规、胸片检查（必要时根据需要，复查有关检主 观察患者一般情况要 注意痰液的色、质、量变化护 观察疗效、各种药物作用和理作用工 恢复期生活和心理护理作 出院准备指导病无有，原因情1.变异记录护士签名医师签名完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期出院医嘱：出院带药门诊随诊帮助患者办理出院手续出院指导1.2.支气管哮喘临床路径一、支气管哮喘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重（ICD-10：J4）（二）诊断依据。（喘学组修订，2008）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷音。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷

33、和咳嗽。1支气管激发试验或运动激发试验阳性；FEV1FEV1200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（2）变异率201、2、3、44、5（三）治疗方案的选择。（喘学组修订，2008）根据病情严重程度及治疗反应选择方案。必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。ICD-10：J45（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；CCRPD（D-dime（；胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部 CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平

34、衡等。支气管扩张剂：首选速效使用抗胆碱能药物（吸入制剂、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。抗过敏药：根据病情选用。根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。症状缓解。病情稳定。没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。延长。径。常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。二、支气管哮喘临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：院号：住院日期：年月性别：年龄：日 出院日期：年门诊号：月日住标准住院日：7-14时住院第1-3天间 询问病史及体格检查主 进行病情初步评估，病情严重度分要诊 上级医师查疗工

35、 明确诊断，决定诊治方作 开化验单住院期间上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常物观察药物不良反应完成病历书写 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录长期医嘱：支气管哮喘护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂长期医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素；胃黏膜保护剂（必要时 糖皮质激素药物（有感染证据） 临时医嘱：胃黏膜保护剂（必要时） 抗菌药物（有感染证据）重电解质、血糖、血脂；红细胞沉降率、CRP点血气分析、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、根据病情调整药物医出凝血检查；动脉血气分析；临时医嘱：嘱 痰细胞学检查

36、（细胞分类、找瘤细胞、痰涂 对症治疗片细菌检查（普通、抗酸、真菌、痰培养及 复查血常规、血气分析（必要时药敏试验；传染性疾病筛查X（适时） 异常指标复查CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮IgE、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒（ANAENAANCAds-DNARFNO（必要时）维持营养及水、电解质、酸碱平衡合并症及对症治疗介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划主要 观察患者情护理 静脉取血，用药指工作 进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应疾病相关健康教育病无有，原因：无有，原因：情1.1.变

37、2.2.异记录护士签名医师签名时间出院前1-3天 上级医师查房，评估治疗效果主要 确定出院后治疗方案诊疗工作 完成上级医师查房纪录住院第 7-14 天（出院日）完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期长期医嘱：长期医嘱： 支气管哮喘护理常规出院医嘱： 出院带药 二/三级护理常规（根据病情） 门诊随诊 氧疗（必要时）重点医嘱 支气管舒张剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药物（有感染证据临时医嘱：根据需要，复查有关检查 观察患者一般情况 帮助患者办理出院手续主要 观察疗效、各种药物作用和不良反应 出院指导 恢复期生活和心理护理出院准备指导病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录

38、2.2.护士签名医师签名22自发性气胸临床路径一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-1：J93.0-J93.。/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2 和/34.601,34.9201。（二）诊断依据。卫生出版社)。明显诱发因素。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。30可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。CT。（三）治疗方案的选择。 PAGE PAGE 33卫生出版社)保守治疗。手术治疗：复发性气胸；CT气胸合并胸腔出血者；3-7患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准

39、住院日为 15-22 天。（五）进入路径标准。第一诊断符合 ICD-10：J93.0-J93.1码。响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-71.必需的检查项目：血常规、尿常规、血型；查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；（3）X 线胸片、心电图。2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60以上或伴有心血管疾病者CT（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2004285 号）建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日 2-3 次；性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾

40、病史者慎用；使用本药前须进行皮试。推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；率20ml/min30.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min0.7520.75g1性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。0.531（八）手术日为入院第 4-8 天。麻醉方式：双腔气管插管全麻。手术耗材：直线型切割缝合器。术中用药：麻醉常规用药。输血：视术中情况而定。病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复 14

41、-28 天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。体温正常，无呼吸困难。拔除引流管，切口无感染。复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。和治疗。间。(十二) 参考费用标准：8000-10000二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 和/34.6 01,34.9201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月标准住院日：15-22天时间住院第 1 天住院第 2-7 天住院第 4-8 天（手术日）询问病史及体格

42、检查上级医师查房 手术完成病历书写完成术前准备与术前评估 术者完成手术记录主开具检查检验单根据体检、胸部平片或 CT行 完成术后病程记录要医师查房与术前评估术前讨论，确定手术方案 主管医师观察术后病情诊 初步确定治疗方式（保 住院医师完成术前小结、上级 向患者及家属交代病情疗守或手术治疗医师查房记录等病历书写及术后注意事项工要急诊处理以及确定手 签署手术知情同意书、自费用作术方式和日期品协议书、输血同意书 行胸腔闭式引流术 向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 胸外科二级护理常规 胸外科二级护理常规 胸外科一级或特级护理 吸氧 吸氧 心电监护 饮食 饮食 体温、血压、

43、脉搏、呼临时医嘱： 患者既往基础用药吸、血氧饱和度监测重点医嘱血常规、尿常规凝血功能、血型肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查胸片、心电图血气分析和肺功能（酌情）临时医嘱：除和/或胸膜固定术术前禁食水术前置尿管备皮备血（酌吸氧6质饮食胸腔闭式引流记引流量尿管接袋记量预防性抗菌药物使用临时医嘱：CT（酌情）超声心动图（酌情）情）（必要时）其他特殊医嘱主要 （ 术前准备（备皮等） 观察患者病情变化护理人员等） 术前宣教（提醒患者夜间禁 术后心理与生活护理工作 入院护理评估食、禁水）病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医生签名住院第 5-9 日住院第

44、6-10 日住院第 7-11 日至出院日住院第 5-9 日住院第 6-10 日住院第 7-11 日至出院日（术后第 1 日）（术后第 2 日）（术后第 3-15 日） 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房 住院医师完成常规病 住院医师完成常规病历 视胸腔引流情况及胸片拔历书写书写除胸腔引流管 观察胸腔引流情况， 观察胸腔引流情况，保 切口换药保持胸腔引流管通畅持胸腔引流管通畅 24-48 注意观察生命体征 鼓励并协助患者咳嗽、时复查胸片（体温、心率、呼吸、行呼吸功能锻炼 根据患者情况决定出院时血压等） 视胸腔引流情况及胸片间 鼓励并协助患者咳拔除胸腔引流管、切口 完成出院记录、病案首页、嗽

45、、行呼吸功能锻炼换药出院证明书等 12-14引流口缝线于拔管后两周 拆除长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 半流质改普食 普食 普食 一级护理 二级护理 二级护理主要诊疗工作重 停心电监护（视病 根据血常规、体温决定出院医嘱：而定）点 拔除尿医是否停用抗菌药物临时医嘱： 交待返院复诊时间、地点， 发生紧急情况时的处理等复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时）术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅门诊或当地医院拆线 复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时）术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅门诊或当地医院拆线 观察患者情况 观察患者情况 指导患者

46、术后康复 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 出院宣教 术后指导患者功能锻炼 术后指导（术后患者功能锻炼等） 协助办理出院手续工作病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名肺血栓栓塞症临床路径（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。（中华医学会编著， 人民卫生出版社（华医学会呼吸病学分会，2001）临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。下列检查一项或以上阳性，可以确诊：C肺动脉造影CTPA：表现为肺动脉内的低密度充磁共振肺动脉造影MRPA核素肺

47、通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并部位通气良好或X线胸片无异常；选择性肺动脉造影：发现PE造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著， 人民卫生出版社（华医学会呼吸病学分会，2001）一般处理，血流动力学及呼吸支持。抗凝、溶栓治疗。置入腔静脉滤器等。（四）10-17-1（五）进入路径标准。症疾病编码。3.栓塞症临床路径。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；D- 二聚体D-dimer、感染性疾病筛查（病等；TI；胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。CT灌注扫描、

48、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。BNP、免疫指标（磷脂抗体S、蛋白CIII（七）选择用药。抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。调节国际标准化比值达标（2.0-3.。没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。 1.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单适用对象第一诊断为肺血栓栓塞（患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：时间1住院期间（2-6） 询问病史及体格检查时间1住院期间（2-6） 询问病史及体格检查 上级医师查房 进行病情初步评估，病情严重度分级 评估辅助检查的结果主要诊疗工作 上级医师查房 明确诊断，

49、决定诊治方案治疗方案观察药物不良反应 开化验单，完成病历书写 确认有无并发症长期医嘱 呼吸内科护理常规住院医师书写病程记录长期医嘱呼吸内科护理常规 一/二级护理（根据病情） 一/二级护理（根据病情）重点医嘱 卧床休息 卧床休息 吸氧（必要时） 吸氧（必要时）心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）抗凝治疗 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）临时医嘱 抗凝治疗临时医嘱 D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白TI、BNP、肿瘤标志物图、D-二聚体X 异常指标复查静脉超声CT振肺动脉造影或选择性肺动脉造影SC凝血酶、抗心磷脂抗体等介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划主要 观察患者情况、监测生命

50、体征护理工作 观察各种药物疗效和不良反应静脉取血，用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查必要时复查 BNP、肌钙蛋白 I、血气分析定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间时间1-3 天主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估7-10（出院日） 完成出院小结 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期33确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录长期医嘱：呼吸内科护理常规二/三级护理（根据病情）卧床休息重 吸氧（必要时点医

51、 心电呼吸血压血氧监（必要时嘱临时医嘱：根据需要，复查有关检查观察患者一般情况主要护理 工作出院医嘱：出院带药门诊随诊告知复诊计划，就医指征帮助患者办理出院手续恢复期生活和心理护理出院准备指导出院指导病情无有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名 PAGE PAGE 35三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单R57.9I95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：院号：住院日期：年 月日出院日期：年月日 标准院日：10-14天时间住院第1-3天询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级主要 上级医师查诊疗 明确诊断，决定诊治方工作 开化验单，完成病历书写长期医嘱呼

52、吸内科护理常规（根据病情）特级护理告病危（重）重点 卧床休息医嘱 氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测临时医嘱凝血功能、血型、血气分析、 D-dimer、感住院期间上级医师查房评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案发症住院医师书写病程记录长期医嘱特级护理卧床休息监测抗凝治疗临时医嘱复查血常规、凝血功能、心电图异常指标复查必要时复查BNPTI、染性疾病筛查、BNPTI，胸X脉超声CT共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影SC、抗凝血酶 III、抗心磷脂抗体等血管活性药物(必要时)介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划主要 观察各种药物疗效和不良反应护理 静脉取血，用药指导工作 协助

53、患者完成实验室检查及辅助检查血气分析定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间出院前1-3 天住院第 10-14 天（出院日） 完成出院小结主 进行病情评估，确定华法林是否达到 向患者交待出院后注意事要诊治疗水平，确定是否符合出院标准、 预约复诊日疗是否出院工 确定出院后治疗方作完成上级医师查房纪录长期医嘱：一/二/三级护理卧床休息重 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监点（必要时）医嘱 抗凝治疗临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊观察患者一般情况 告知复诊计划，就医指征观

54、察疗效、各种药物作用和不良反应 帮助患者办理出院手续主要护理 恢复期生活和心理护理 出院指工作出院准备指导病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名 PAGE PAGE 43胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据实用内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社（2（科学出版社外临床诊疗指南胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（Charcot腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT 或MR

55、CP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。（著，人民军医出版社（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社（2（版社）等国内、外临床诊疗指南急诊手术：急性胆管炎。ERCP（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-21.必需的检查项目：血常规，尿常规，大便常规潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型RH凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部 CT 、MRCP 等。（七）选择

56、用药。（卫医发2004285）与使用时间。试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）内镜治疗（ERCP）3-4操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。ERCPEST篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复 3 天。粉酶。汁排泄的广谱抗菌药物。并作相应处理。（十）出院标准。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常。无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。出现并发症（ERCP孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。入相应临床路径。合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路

57、径。二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石术+T 管引流术患者姓名：性别：住院号：年龄：门诊号：住院日期：年月 日日 标准住院日 14-16出院日期：年月时住院第1天住院第2间住院第 1-3 天（手术日） 询问病史与体格检查 询问病史与体格检查 上级医师查房，明 手术 完成病历书写确下一步诊疗计 术者完成手术记录 完善检查划 麻醉师完成麻醉记录 上级医师查房 术前讨论，确定手 完成术后病程记录 完成上级医师查房记术方案 上级医师查房录 完成必要的相关 向病人及/或其家属交 确定诊断和初定手术科室会诊待手术情况和术后注日期 患者及/

58、或其家属签署手术知情同意事项意书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房记录 向患者及其家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 普通外科护理常规 患者既往基础用 普通外科术后护理常 二级护理药规 低脂半流食 改善肝脏储备功 一级护理临时医嘱：能的药物 禁食水 血常规、尿常规、大便临时医嘱： 胃肠减压接负压吸引重常规+潜血 术前医嘱：常规准记量 肝肾功能、电解质、血备明日在全麻下 尿管接袋记量点糖、血淀粉酶、凝血功行：胆总管切开取 T 管引流腹腔引流管接能、血型、RH 因子、感石+T 管引流术袋记量医嘱染性疾病筛查片超声心动、腹部 CTMRCP（必要时）术前禁食水

59、管分钟使用24临时医嘱：心电监护、吸氧（时）补液 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时） 其他特殊医嘱介绍病房环境、设施和宣教、备皮等术前观察患者病情变化主要护理工作设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室查静脉取血（当天或次日晨）准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水T夜间巡视病情变异记录12有，原因：12有，原因：无有，原因12护士签名医师签名时住院第 2-4 天住院第 3-8 天住院第 8-14 天间（术后第 1 天）（术后第 2-5 天）（出院日）主疗方案T观察患者排气情征变化观察T12T天后拨除,拨管前先行T上级医师查房、确定能否出院要 对手术及手术切口进确下一步诊疗计

60、 通知患者及家属出院诊行评估，检查有无手术划 向患者及家属交代出疗并发症 复查异常化验指院后注意事项工作 完成常规病程、病历书写标准备出院带药通知出院处患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱：规一级/二级护理禁食水止痛伤口换药长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/二级护理普食（流食/食）临时医嘱：电解质（必要时复查血淀粉酶腹部超声长期医嘱：出院带药门诊随诊主 观察患者病情变化 观察患者病情变 帮助患者办理出院手要 手术后心理与生活护化续、交费等事宜护理工作理后活动夜间巡视基本生活和心理护理监督患者用药 领取出院带药病无有，原因：无有，原因：无有，原因：情11