外科护理病历

1、外科护理病历丁某，男性， 18 岁，高三学生。222VI21000ML/d,到医院检查，发现血压升高(160/100mmHg)/HP,+。为进一步诊治， 收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 ,理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:368C P:76 次/min R:20 次/分， BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg,实验室检查：血常规Hb12g/L, WBC6.0*109/L ;尿常规：RBC 满视野/HP,蛋白 质 +;血沉：50MM/h:抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L ,Scr130umol/L;

2、咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480 万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后， 病人浮肿1 2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋白质 阴性，抗 O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L , Scr54.2umol/L 予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】（一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。诊断依据主观资料：紧张，担心疾病的愈后。客观资料：肉眼血尿。与肾小球毛细血管受损，红

3、细胞自官腔溢出有关。诊断依据（ 1 ）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（ 2）客观资料：尿检红细胞满视野。（）1 诊断依据（ 1 ）主观资料 ;主诉尿量减少。（ 2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人 周内水肿消退。（四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。诊断依据主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。: 160/100mmHg（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。诊断依据（二）排尿异常2周。3.3.气道随咳痰排 出，维持要彻底治愈；气道通畅4. 观察病人的人情绪反应排尿异1卧床休息及时解决病人的心1 周后恐惧消除常2 密切观察生命体征理问题休息良好3 保扌寸至内空气清新，注意减少活动，避

4、免血尿体温，脉搏正常保暖加重4 鼓励病人多饮水预防可能出现的病5 遵医嘱应用抗生素情变化泌尿通畅6 观察病人尿液的颜色，性感冒可能秀发疾病1 周后尿检接近状，量的变化加重正常促进排泄，避免出血护理诊护理措施理论依据效果评估断恐惧1.了解病人心理压力里感受；消除2.陌生感，尽快适应医院治疗生和护士；环境引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染气体交换受损观察动脉血气的改变持续低流量吸氧卧床休息及时掌握病情的发 展/对呼吸的影响协助清除痰液深呼吸，有效咳嗽度，避免合并症 改善吸 通畅 缺氧纠正氧，改善呼吸 减少耗能有利于通气/血流改 善， 维持气道通畅，增加 换气量体液过多(23g/限制进水量准确记录出入量遵医嘱应用利尿剂减少水肿展的情况1 周后水肿消退头痛1卧床休息2 1/4H 由于水钠潴留，肾素5 天血压平稳3予低盐饮食分泌增加导致血压升高 无体位性低血4遵医嘱应用降压药，并注意观 若血压下降过快，会出 察药物疗效的副作用现头晕，眼花，耳鸣，咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并意观察药物疗效素，清淡的半流饮食1次，饭后心慌等症状消炎，预防感染加重保证每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好转3 天后咽痛好转体温正常漱口漱口情况4 1/4H有皮肤1 加强皮肤护理，骨突出按摩促进血液循环无压疮发