肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗

1、肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗【关键词】肩袖;肩峰下减压;关节镜Keyrds：rtatruff;subarialdepressin;arthrspy近年来，随着关节镜技术的不断进步，利用肩关节镜下治疗肩部疾患逐渐得到广泛应用1，2，特别是关节镜下治疗肩峰撞击征和肩袖损伤的相关报告越来越多3，4。作者自2022年3月至2022年5月肩关节镜下共治疗11例此类患者，现报告如下。1资料与方法1.2手术方法采用臂丛或全身麻醉，侧卧位，患侧在上，肩外展30，前屈1520，牵引重量58kg。关节灌注液为等渗盐水，每3000L参加10g/L，肾上腺素2g。建立关节镜通道及探查：关节前方“软点(肩峰后下

2、角向下2向内1)注射生理盐水50L充盈关节腔。常规后入路行盂肱关节检查，盂唇及关节囊、肱二头肌腱等未见明显损伤。肩峰下间隙可发现肩峰下滑囊均有增厚。肩袖损伤程度：本组大撕裂(3050)4例，中撕裂(1030)5例，小撕裂(小于10)2例。手术步骤：a)后入路入镜，肩峰外侧入路入刨刀，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下外表、喙肩韧带及肩锁关节下外表，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂;b)11例患者肩峰外侧入路，入刨削刀、离子刀及磨钻，用刨削或用射频气化去除肩峰下增生的滑膜，用磨钻将肩峰前外1/3骨皮质和骨刺由前向后、由外向内打磨肩峰成形，肩峰切除要防止骨折，大约宽10，厚5，同时用磨钻去除肱骨

3、大结节骨赘;)用钩刀切断喙肩韧带;d)本组3例大撕裂及5例中撕裂使用锚钉缝线行镜下缝合;1例肩袖大撕裂的老年患者和2例小撕裂的患者未行肩袖修补术。手术过程：探查牵拉冈上肌腱损伤近缘能否对拢，经袖裂口确定锚钉置入点。锚钉与肱骨干呈45钻入肱骨大结节内。置入缝合器将蓝色线穿过肩袖，关节外打结，线结推入关节内将肩袖固定于肱骨大结节。1.3术后处理术后以三角巾悬吊患肢，拔除引流管后行被动前屈训练，术后4周内应以固定为主并行肌肉自主收缩。外展支架：外展90，前屈70，屈肘40。第2天进展三角饥外旋肌等长收缩;第7天在外展支架上被动上举训练;第35天协助进展主动活动;第42天进展主动活动;第56天开场对抗

4、运动;第46个月恢复体力，进展体育活动;10个月至1年可参加接触性体育工程。我们根据评分结果，将90100分定为优，8089分为良，7079分为可，小于70分为差。2结果2.1随访时间本组患者均获得随访，随访时间1334个月，平均22.5个月。转贴于论文联盟.ll.2.2肩关节活动范围11例患者术前及末次随访时肩关节平均外展35.5(3050)和160(80180)，两者比拟差异有统计学意义(P0.001，t=15.236);外展90时，平均外旋角度分别为28.4(045)和30.2(2055)，两者比拟差异有统计学意义(P0.01，t=7.967)。2.4体征及影像学8例患者的冈上肌萎缩恢复

5、，疼痛虎撞击注射试验和Neer征阴性;2例患者术后复查X线，示肱骨大结节骨赘或肩峰骨刺已消失。2.5并发症本组患者术中无一例发生臂丛等大血管神经损伤或灌注液外渗造成颈胸背筋膜腔水肿等并发症，术后也未出现感染等并发症。所有患者均重返伤前工作岗位。3讨论肩峰撞击综合征系肩部前屈、外展时肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下组织炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎或钙化、肩袖损伤和肱二头肌肌腱炎。肩峰撞击征可分为三期：第一期为充血、水肿期;第二期为肌腱炎期;第三期为肩袖破裂期，75%的肩袖破裂患者是由于肩峰撞击所致7。绝大多数的患者可通过保守治疗获得满意疗

6、效，包括休息、部分封闭和物理治疗等。开放手术(前肩峰成形术)可获得较好的疗效，但同时存在损伤大，术后三角肌无力等缺点。随着关节镜技术的不断开展，关节镜下肩峰成形术已成为治疗肩峰下撞击综合征的标准技术3，4，7。denbring等4对关节镜下和开放手术下肩峰成形术进展了12年以上的比照随访研究，结果证实关节镜下肩峰成形术后的临床结果优良率到达77%，优于开放手术。但Barfield8却认为两者的临床效果无明显差异。关节镜下肩峰成形术要到达满意的疗效，应包括：a)广泛、彻底地切除肩峰下滑囊;b)切除或切断喙肩韧带;)前肩峰下减压术;d)必要时行肩袖修补术。与开放手术相比，关节镜下手术的优点还有：a

7、)创伤小，尤其是对三角肌损害小，术后早期即可开场功能锻炼;b)可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度;)镜下视野广，可同时检查盂肱关节，及时发现盂唇、关节囊、肱二头肌腱等构造的损伤。本组患者术后早期行康复训练，肩关节功能恢复满意、疼痛消失或明显好转，尤其外展功能恢复良好，证实对三角肌无明显损害。对于喙肩韧带的切除，陈健等9进展了相关的生物力学研究，结果发现喙肩韧带切除术后肱骨头前上移位显著增大，加强冈上肌和肩胛下肌肌力后，肱骨头移位相对减校在本研究中，关节镜下肩峰成形术后并未发现肩关节的不稳，可能与关节镜手术对冈上肌和肩胛下肌创伤小并且术后加强肩部肌肉量训练的康复方案有关。手术中对于肩袖损伤，应

8、很好地游离肩袖并将其拉至肱骨大结节止点的肌腱-骨吻合口，使能承受上臂自然下垂于体侧仍不撕裂，这是保证手术疗效的关键。本组的3例宏大肩袖损伤能充分游离至肱骨大结节并用锚钉修复牢靠，得到良好的术后效果，证明宏大肩袖撕裂可行关节镜下肩袖缝合1417。肩关节镜下肩袖重建时一般常规施行肩峰成形术和骨赘去除，这样不仅可去除撞击这个致损因素，还可以增加肩峰下的间隙而利于肩袖的观察和镜下操作。本组中均在修复肩袖的同时，行肩峰成形及去除肱骨大结节骨赘，术后再未出现撞击病症。术中应注意控制肩峰下减压的程度，切除过多可引起肩峰骨折，切除过少难以起到减压的作用。肩峰前下缘的切除应控制在10以内。研究说明，肩关节镜下肩峰成形术疗效可靠，优良率超过90%。有学者与切开手术比拟，效果