慢性病管理计划实施方案

1、Word 慢性病管理计划实施方案 常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病。下面我给大家带来慢性病管理方案实施方案，盼望大家喜爱！ 慢性病管理方案实施方案篇1 一、指导思想 以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推动医改的重要内容，实行有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以掌握慢病危急因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机

2、结合。 二、目标 慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（由于许多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满足的状态，自立生活，回归社会；同时，转变不良生活方式，有效削减疾病危急因素，削减用药，掌握医疗保健成本，节省社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。 三、组织领导 成立20_年“慢性病管理”实施领导小组 组长： 副组长： 成员： 领导小组下设平安月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担当，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。 五、活动内容和支配 （一）宣扬发动阶段：7月10日7月20

3、日 1、召开全院护理人员会议，宣布宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案，各护理单元高度重视，乐观申报开展。 2、医院网站及宣扬栏宣扬宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案。 3、各科室仔细学习并领悟实施方案。 （二）试点科室评比阶段：7月21日7月31日 影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。依据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步方案选择两个科室进行试点。 （三）实施阶段：8月1日9月30日 1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方

4、案。 2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。 3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式转变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活力量等，了解患者服药状况，依据患者的详细状况做详细处理。 4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生气构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生气构开展慢性病诊疗、康复服务供应技术指导；制定慢性

5、病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。 5、试点科室准时对本科室医护人员进行慢病管理相关学问培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注意康复治疗的早期介入。在供应规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的询问指导和科普宣扬。 6、慢性病管理试点科室，注意开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危急因素，应用相宜技术，进展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 （四）总结推广阶段：10月1日12月30日 1、总结阶段：

6、试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行阅历沟通。 2、推广阶段： 将试点科室好的阅历、做法汇总，鼓舞有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和沟通，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等相宜技术。 六、保障措施 （一）加强组织领导，推动方案实施。 在开展慢性病管理的过程中，领导要起推动的乐观作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督嘉奖等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。 （二）履行部门职责，落实综

7、合措施。 加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。 慢性病管理方案实施方案篇2 依据县基本公共卫生服务项目实施方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防

8、和掌握高血压、糖尿病等慢性病。 （二）20_年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60。 二、项目范围和内容 (一)项目范围 全镇19个行政村，17个村卫生室。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 依据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 （1）高血压患者发觉 发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教育让高血压患者主动与村卫生室联系；一般人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，村卫生室每

9、年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查。 （4）建立首诊测血压制度 对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。 （5）高血压高危人群的管理 高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI24kg/）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；长期膳食

10、高盐；每半年测量1次血压，并赐予生活方式指导。 2、2型糖尿病患者管理 依据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理， （1）2型糖尿病患者发觉 发觉途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。 （3）2型糖尿病患者每年至少

11、进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责任意识。 2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室详细执行，我卫生院负责对其技术指导。 3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。 4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随

12、访管理，提高规范管理率和掌握率。 5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要供应一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。 6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制作高血压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。 7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏，每个季度更换一次内容。 8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录

13、入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。 （二）职责与任务 镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，详细负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。 （三）技术保障 依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各项目管理单位应制定具体的实施方案及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 20_年1月1日至20_年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核次数 县卫生局将组

14、织项目专家组针对我镇方案实施的年度方案，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。 （二）监督与考核内容 监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用状况等。项目执行期末,详细考核指标为： 1、高血压患者管理率要达到50； 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。 高血压患者规范管理率达到60%； 高血压患者规范管理率=根据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 2、糖尿病患者管理率达到40； 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100 糖尿病患者规

15、范管理率达到60%； 糖尿病患者规范健康管理率=根据要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。 签约服务率=签约服务人数/管理人数100。 （三）奖惩措施 对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓舞，准时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。 镇卫生院 20_年1月1日 慢性病管理方案实施方案篇3 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来

16、沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩方法，并每月开展自查，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压

17、、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座、自我管理小组活动及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入准时

18、，审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常注意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。 7、把握辖区人口诞生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。 8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。 二、实施方案 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等

19、方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者报告卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合

20、治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者报告卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以转变不

21、良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 三、基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次慢性病健康学问宣扬内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。 、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月

22、举办一次活动。 、在辖区各村开展免费测血压。 四、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，35岁患者首诊测血压开展状况等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 、社区慢性病管理考核要求： 利用各种形式

23、宣扬高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康学问，通过健康教育，使居民血压知晓率70%。 实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率95%。 对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压特别数，干预率60%。社区高血压患者发觉率12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次依据危急分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%、规范管理率80%、血压知晓率70%、服药率60%、血压掌握率50%。 对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率60%。社区糖尿病患者发觉率20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次依据危急分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率80%以上

24、，药物治疗率70%以上，血糖掌握率60%以上，心脑血管急性大事死亡率逐年下降。 对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。 对20_年首次诊断的肿瘤患者进行危急因素调查，填写调查表，要求调查率100%。 乐观开通短信提示平台，通过短信群发方式提示患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率90。 组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率90%。 准时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实精确 。 3、慢

25、性病监测考核要求： 对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常注意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率5%、报卡准时率95%、初访准时率95%。 慢性病发病报卡填写完整，字迹清楚可认。 对网络系统提示需随访病例准时做好随访并录入。 依据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危急因素调查，各监测点应协作完成资料收集，质量符合要求。 4、全人群诞生、死亡监测考核要求： 要求报告率达100%，报告准时率95%。（有接生资格的医疗单位准时上报本院接生的全部诞生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外诞生的卡片，网上录入准时，内容填写完

26、整精确 。） 诞生、死亡卡片内容填写完整，字迹清楚可认。 慢性病管理方案实施方案篇4 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分熟悉慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的.道路。依据慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年慢性病防治管理实施方案，详细如下。 一、工作目标

27、 1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣

28、扬，普及群众高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，根据规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发觉高血压患者准时进行登记和规范建档。 2、高血压患者进行规范化管理，其血压掌握率90%； 3、发觉高危人群并对其进行健康指导，削减高危因素。 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%； 7、居民高血压防治学问知晓率达80%。 四、糖尿病工作目标 1

29、、发觉糖尿病患者准时进行登记和规范建档 2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率到80%； 3、发觉并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%； 4、高危人群防治学问知晓率达90%； 5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施方案建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作。 （一）利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求准时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方

30、式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将全部信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依

31、据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高

32、高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 （四）一般人群的健康促进 依据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单发放给群众。 、每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。 、开展免费测血压、血糖活动。 六、培训 根据高血压防治基层有用规范、

33、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 七、开展效果评估把握工作力度 、过程评估 结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实状况。 、效果评估 为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时

34、效性，为群众服务。 八、督导和考核 （一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 （二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量掌握等规章制度，要求上墙的制度必需上墙进行明示，不断加强自我检查。 （三）考核指标 、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、医务人员的培训及培训合格率； 、人群高血压、糖尿病防治学问知晓率； 、高血压、糖尿病患者生活方式转变率； 、高血压、糖尿病掌握率； 、工作制度制定和实施状况； 、各种活动的记录和归

35、档状况。 慢性病管理方案实施方案篇5 为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际状况，特制定20_年慢病工作方案。 一、工作目标 扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小组并规范绽开自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。 (一)高血压工作目标 1、发觉

36、并登记高血压患者800余名； 2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率60%； 3、发觉并最少登记高危人群100名； 4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%； 5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 (二)糖尿病工作目标 1、发觉并最少登记糖尿病患者240名； 2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率达60%； 3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和

37、效果评价； 6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。 二、主要内容和工作任务 1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早掌握。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续绽开慢病患者自我管理活动，巩固20_年慢病自

38、我管理活动成果，规范绽开自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖掌握率达30%以上。 社区慢病管理工作方案： 1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站居委会防治网络。 2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。 3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。 4

39、、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。 5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发放慢性病宣扬材料。 6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。 7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。 8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。 慢性病管理方案实施方案篇6 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者

40、的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年我院慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。 2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健

41、康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。 5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。 二、疾病监测工作目标 对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上

42、首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。 三、实施方案 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。 、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。 、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。 5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的