急性冠脉综合征的研究进展

1、急性冠脉综合征的研究进展【摘要】急性冠脉综合征是冠状动脉粥样斑块破裂导致冠状动脉血流减少引起可危及生命的急性心肌缺血综合征。包括不稳定心绞痛、无ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。而直径狭窄50%的冠状动脉不稳定软斑块病变的风险可能更大，因此临床上重视或识别和早期积极干预该类斑块的稳定性对于临床预后的积极性极为重要。标准治疗方案应包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。【关键词】急性冠脉综合征；不稳定斑块；抗缺血治疗；抗血小板和抗凝治疗急性冠脉综合征(AS)是冠状动脉(A)粥样硬化斑块不稳定为根本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征2，包括不稳定心绞痛(UAP)、无ST段抬高心肌

2、梗死(NSTEI)和ST段抬高心肌梗死(STEI)。UAP特别是I后UAP的发病机制与血栓形成，A不完全阻塞或斑块破裂诱发1。A狭窄70%是有意义的，但假设仅关注有显著狭窄的病变那么是不正确的，而相当一部分狭窄50%病变，一般不引起劳力性心绞痛AP发作，但是这些病变发生软斑块的破裂危险性甚至超过了少数严重狭窄的病变，I可能更常起源无严重狭窄的病变。软斑块由脂质池、纤维帽分泌胶原纤维和弹性纤维的平滑肌细胞和炎症细胞组成。纤维帽由单层平滑肌组成，炎症细胞(T-淋巴细胞)和侵入的平滑肌细胞可以使之变薄，并部分腐蚀。斑块内稳定性有脂质池的重量、纤维帽的厚度和炎症细胞的数量决定，由于直径狭窄50%A病变

3、的风险可能更大，最新的荟萃资料也显示，仅有14%急性冠脉事件存在70%以上的A狭窄，而越来越多的研究说明A粥样软斑块内的炎症反响是使A内不稳定斑块的形成和破裂，并在此根底上发生细胞成分的活化且介导血栓的形成是大多数AS发生的主要原因3。因此冠心病(AD)临床表现主要与A内斑块的生物学特性有关4。严重临床事件的发生是由于病变斑块由稳定性转为不稳定性造成的，而急性炎症反响在此过程中起了关链作用。AI和UAP比照研究，显示更多为软斑块，以混合性软斑块为主，约60%以上AS患者，缺血A内斑块为脆性斑块，A部分高敏性，受冷加压因素交感兴奋时，A某部分平滑肌高度激惹性，软斑块易受部分血流变化影响，A易在痉

4、挛根底上血小板聚集或破裂造成急性病变，发生UAP、HF病症或AI、心脏破裂，猝死(SD)而后患无穷5；另30%40%AS患者，A病灶性质为：(1)内膜增厚，尚未形成斑块；(2)慢性狭窄的较大斑块；(3)偏心、向心斑块存在；(4)痉挛激发试验阳性率减低。这部分病灶破裂可能性不大，主要内皮功能损害导致AS的机制。因此不稳定斑块平时并不造成供血受限，很可能是A病变具有特发性或不可预测性病变或易变性的基矗事实上，AI病例的一半先有UAP，UAP1个月发生AI约5%，几个月内发生AI约16%25%5。因此对不稳定斑块的治疗，不使之进一步演变为AI，这是防治的核心和最终意义所在。UAP/NSTEI是一组可

5、危及生命的重要综合征，是急诊医疗和住院的主要原因之一。早期识别高危患者并进展积极干预，可以减少UAP/NSTEI病人发生心脏损害与死亡的危险2，6。AS特点7：(1)斑块存在着复杂A狭窄；(2)斑块的破裂；(3)新颖的血栓形成；(4)斑块的炎症反响明显或炎症和/或感染以及动力性阻塞冠脉痉挛或收缩，以及继发性UAP，它们之间往往互相关联8。STEI在大约90%患者中是A血栓的结果，NSTEI是由于A狭窄处的非闭塞性血栓所致，约2/3I其斑块所在处的根底A狭窄50%，炎症在斑块破裂的发生过程中起了主要作用。1诊断AS患者的危险评估，PRAIS-UK前瞻性注册研究说明，年龄70岁的UAP/NSTEI

6、患者死亡和新发I的危险是年龄60岁患者的3倍，且高龄病人，AP表现常常不典型，ATIP研究发现，高龄、男性、出现胸部或左臂疼痛以及胸痛或压迫感为主要病症者，急性心肌缺血的可能性高2。高危因素还包括女性、糖尿病(D)、高血脂、高血压病史、既往有I史、有左心室收缩功能障碍或AI并发心衰(HF)患者。早期识别AS主要依靠病症和既往史，对于拟诊为AS的患者应迅速进展初步评估。最重要的是快速识别需要立即进展再灌注治疗的AI病人，识别其他潜在的可能导致SD的原因。一旦诊断为AI应按照AI有关指南进展治疗8。1.1UAP的诊断根据AP的时间和强度，加拿大心血管病学会(S)对UAP进展了分类：(1)静息AP；

7、(2)初发AP；(3)恶化AP。当反映心肌坏死的标记物浓度在正常范围以内正常人群及界限的99百分位时，无ST段抬高的AS就可以诊断为UAP2。1.2NSTEI的诊断NSTEI是与UAP亲密相关、病因与临床表现相似而心脏缺血程度不同的临床情况。注意肌坏死标记物的浓度超过正常范围时，无ST段持续抬高的AS就应被诊断为NSTEI。另外，NSTEI出现的EGST段或T波改变可以持续存在，而UAP患者即使出现，通常也很短暂。因此，仅仅依靠临床表现和EG无法鉴别UAP/NSTEI，这也是往往将UAP和NSTEI合并在一起讨论的主要原因2。1.3STEI的诊断典型所致剧烈胸痛持续时间30in，EG：I早期仅

8、有T波超极期改变，2个相邻导联上ST段抬高0.1V，是诊断I的高度敏感性指标但亦见于LVH、P和心包炎。新出现LBBB应高度疑心I的可能性。RVI患者ST段抬高见于V4R导联，敏感性约90%，特异性80%，后壁I往往发V79导联ST段抬高和心前区导联ST段低5。1.4心电图EG不但有助于诊断AD，还可以提供预前方面的信息。一过性ST段改变，病症缓解后又恢复正常，强烈提示急性心肌缺血并高度提示存在严重AD。根据临床表现拟诊为AS患者，假如胸前导联出现显著0.2V对称性T波倒置，高度提示急性心肌缺血，多由左前降支(LAD)严重狭窄所致，而非特异性ST段和T波改变意义相对较校Q波0.04s说明曾经患

9、过I，对于诊断UAP的意义较小，却高度提示存在严重AD。胸痛患者即使EG完全正常，也不能排除AS。研究发现其中大约有1%6%的患者最终被诊断为NSTEI，4%以上为UAP。PRA1S-UR前瞻性研究也说明，EG有ST段压低或BBB的UAP/NSTEI患者死亡和新发I危险较EG正常者高5倍9。EG异常的程度也可提供重要的预后信息。LIYd-Jhns等报道，在3个EG导联表现为ST段压低和或ST段压低0.2V的心肌缺血者，诊断为急性非Q波INQI的可能性增加34倍。TII注册研究说明，ST段变化0.05V的患者，1年后其死亡或新发I的发生率为16.5%，而孤立性T波改变者为6.8%，无EG改变者为

10、8.2%2。1.5心脏标记物K-B一直是评估的主要血清标记之一9。NSTEI伴有K-B升高的患者，高达25%的将演变为Q波I，75%为非Q波I。因此一直将K-B被视为具有诊断相对特异性高的心肌标记物，然而K-B在安康人群血清中可呈低程度，而且在骨髂肌严重损害时也可增高，因此实际上K-B缺乏绝对的心脏特异性。测定K-B的同工酶或亚型有助于诊断极早期4h以内I。心肌仅存在K-B2亚型，而血浆中测为K-B1。与常规检测K-B相比，应用其亚型指标K-B21U/L和K-B2/K-B11.5可以进步6h以内AI诊断敏感性，但其检测条件要求较高。肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)心脏特异性高，并具有

11、较高的识别心肌坏死的敏感性。研究发现，在Tn阳性而K-B阴性的病人中，存在局灶性心肌细胞坏死即微灶梗死，说明Tn识别心肌坏死的敏感性较高。据估计，在无ST段抬高的静息性胸痛中，约有30%因无K-B升高而被诊断为UAP，而当测定Tn时，部分患者被诊断为NSTEI。Tn4h敏感性33%49%，12h达98.2%，Tn于I后1248h峰值，历时515天回归正常5。因此，Tn对发病早期6h以内的心肌坏死敏感性较差，假设6h以内测定结果为阴性，应在病症发作后812h再次检测。Tn对于AS病人预后评估价值较高，其定量测定结果与AS病人死亡危险呈线性相关。据报道，在Tn增高的病人中大约有30%40%K-B正

12、常37。在无ST段抬高、K-B正常的病人中，TnT和TnI可用于识别死亡危险增高的病人。微灶I的检出反映出斑块的不稳定性，其危险性较高2。目前，Tn已可在床旁快速1520in内进展定性检测，成为早期诊断、快速干预和预后判断的重要工具。Stubbs等评估了入院时TnT程度对I患者的预后意义，共入选240例，结果发现，TnT异常患者预后不良。ban等研究根据TnT程度对急性心肌缺血作危险分层，共入选801例，GUSTa试验的患者，其中72%有I，TnT升高可伴有30天病死率增加3倍。总的来讲，病死率最高的预测因素有：Tn升高、EG改变，如ST段改变或T波倒置以及K-B。在将这三种因素整合在一起的模

13、型中TnT仍具有预测价值。据报道：入院时TnT阳性30天病死率为10%，入院后816h阳性者30天病死率为5%，入院后TnT阴性者30天病死率为0。TnT预测：在就诊24h内阳性者60天病死率为17.4%，而阴性者60天内病死率为2.9%。适当应用低分子肝素(LH)可使病死率降低48%，血小板GPb/a抑制剂、他汀类药、AEi或血管造影处理后，病死率可显著下降5。2治疗对EG发现ST段抬高的患者，应评估即刻再灌注治疗的可能性和必要性，并按有关AI的处理指南进展治疗8。对于EG无ST段抬高的患者，应进一步观察或住院。对于UAP/NSTEI病症复发和或EG伴ST段变化或心脏标记物为阳性的血流动力学

14、稳定者，应收住院并按急性心肌缺血处理流程进展处理2，并尽快作出有关药物治疗、冠状动脉造影和血运重建的决策。对于高危AS患者，应立即开场标准治疗，早期治疗目的主要包括：立即缓解心肌缺血、预防严重不良后果死亡、I或再I。AS的预后呈高度的时间依赖性，采取合理的早期干预策略对改善预后具有非常重要的意义。除一般治疗如卧床、吸氧、镇痛、心电与缺血监测等外，药物治疗应包括系列的抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗以及或血运重建术。2.1抗缺血治疗鉴于病理生理和大量非对照研究结果，临床上仍广泛使用硝酸甘油(GIN)静滴可限制I范围(IS)和有可能改善UAP预后以及缓解持续性胸痛。研究证实了晨醒时间相关的AP发作顶

15、峰以及其发作的昼夜规律，可选择异乐定R50到达最正确防治效果，又防止了耐药性。即使在合用阻滞剂(BABD)、ASA或AEI情况下，能良好耐受，对UAP、HF仍是平安的。有文献报道突然停用GIN常导致心肌缺血加重，因此应分阶段逐步减少用量。除镇痛抗焦虑外，其血流动力学效应对UAP/NSTEI有益，这包括扩张周围血管和扩张A，改善心肌供血而又不降低左室充盈压，对缺血性胸痛和泵衰患者受益，加上中枢性减少和防止呼吸过快效应，降低心律失常(VA)、降低心肌酶峰且能进步改善重复缺血/再灌注缺血耐受性，缩小IS。在AI后急性关键时刻减少心脏的代谢需要，降低交成神经系统(SNS)张力和迷走神经作用等起至关重要

16、的作用。但应注意低血压和呼吸抑制等不良反响，对吗啡过敏者可改用哌替啶。是最早被证实可降低I后死亡率的药物，可能发挥挽救生命的至关重要作用，降低I的危险和缓解心肌缺血。AS病人使用BABD可使UAP恶化为AI的危险降低13%。高危以及进展性静息性疼痛病人，应先静脉使用，然后再改口服。中度或低度危险的病人应给予口服BABD。其剂量应是个体化，应强调的临床BABD效应，即合理减慢心率，将UAP病人静息状态HR降至50次/in左右或中等运动后HR不20次/in，有利于控制心肌缺血。综合全部长期BABD的研究资料显示，总死亡率减少20%，SD的风险降低34%10。BABD缩小IS的作用存在显著的时限性，

17、冠脉闭塞6h内IS的50%既形成，闭塞12h形成75%，闭塞824hIS几乎形成100%12。加之恶性VA等也最常发生于起病数小时内，因此AI发挥BABD作用最正确时间窗为起病4h内12。在他汀类药根底上合用BABD，可能进一步减慢动脉粥样硬化病变的进程13，14。英国心脏协会认为，对于禁忌使用BABD的AS患者，只要没有心衰(HF)或左心室功能不全的证据，应给予一种减慢室率的钙拮抗剂(B)以降低I风险16。通常认为有BADA禁忌证I患者如老人、黑人、低EF、HF、PD、肌酐升高、D患者，同样可以得益于BABD治疗17。有关急性AD病人的试验结果显示，假如需要使用B，应优先选择维拉帕米和硫氮酮

18、后者对伴肺充血和EF低患者有害。B与BABA合用，对于缓解心肌缺血的疗效优于任何一种药物单独使用，但应注意其不良反响15。通过对SAVE、AIRE、TRAE研究进展汇总分析，并与APPIR研究进展比照，发现AEI与BABD合用可以显著降低AI患者死亡率。早期应用AEI可降低死亡率20%30%，降低血管病死率21%，再I降低25%，需住院的严重性HF减少22%，I复发后病死率降低32%2，18。AEI具有抗动脉粥样硬化核心作用，AEI服用后6hAng下降，3个月后Ang上升，6个月后反而更高，AEI更重要的通过进步Ang1-7程度作用RAS而血管可能抗增殖、抗血栓以及减少缓激肽(BK)降解作用K

19、KS而血管舒张、N、PGI和EDHF增加而起抗缺血等多效应作用。AIRE试验16旨在评估AI后310天应用雷米普利能否降低HF患者的病死率，共入选2022例确诊AI且伴HF患者，用雷米普利组总病死率显著降低，危险降低27%，SD降低30%，AE死亡、严重HF、I和卒中发生率降低19%。AIREX试验对入选603例AI伴HF，用雷米普利降低死亡率36%。HPE试验17共入选9541例高危病例和EF40%患者，雷米普利10g/d组使心源性死亡降低25%，AE降低22%。IU-HPE试验亚组，入选3000例余，对D-2降低危险50%，AE降低25%，卒中降低33%，I降低33%，血管死亡降低37%。

20、显示高亲和力AEI雷米普利组降低AD的心血管风险(VD)不受根底治疗影响，是唯一经FDA和中国国家食品药品监视管理局批准可以预防高危人群心脑血管事件的AEI，能显著降低SD率HF发生率及住院率、降低血管再通手术率而提早完毕试验，TPd教授评价，AEI仍是首选药物，ELITE试验说明，特别AI中AEI仍是首选治疗药物。显示雷米普利强有力证据和减少全球每年100万例致死和非致死的过早死亡事件每年预防40万过早死亡，60万非致死事件，而HPE研究在全球的宏大影响。EURPA试验，对中危VD病人，用培垛普利使总死亡率降低11%，PEAE试验，对低危VD病人，在综合治疗根底上加用群多普利使总死亡率降低1

21、0%。对于AI患者不主张AEI与ARB结合应用，对于病死率和病残率没有进一步下降。ARB不能替代被证实AEI，ARB对VD不具保护作用仅减少致残率。因此对于I后高危风险存活患者，治疗应该应用AEI的证实剂量。国际上所有的HF治疗指南一致建议19，20，AEI需无期限、终生应用，必需告知病人，疗效在数周或数月后才出现，即使病症未见改善仍可降低疾病进展的危险性，副作用可能早期就发生，但不阻碍长期应用。大多数病人能耐受90100Hg程度收缩压，甚至80Hg也不会出现低血压病症。因此，在应用AEI时不应该过分的考虑血压的详细程度，只要病人不出现低血压的病症，即可继续应用。如不能耐受AEI用它的替代药物

22、缬沙坦或坎米沙坦。他汀类药被用于A病变的一级和二级预防，有效地降低VD事件的发病率和病死率，还增加高脂血症和正常血脂患者的生存率21，22。LIPID和ARE研究说明与抚慰组相比，他汀类药可降低I患者全因死亡率。可减少内皮细胞ET-1的合成以及ET-1RNA表达10，23，具有抑制炎症细胞向病变处迁移及抑制大量炎症因子释放，抑制平滑肌细胞增殖，促进斑块稳定，抑制继发血栓形成，改善内皮功能。具有抗炎作用、逆转内皮功能失调、降低动脉粥样硬化斑块的脆性、抗血小板凝集和减少血栓等多效应。他汀类药治疗1个月内已开场出现对血管内皮的有益作用，增加N、保护缺血、再灌注心肌，抑制细胞凋亡。阿托伐他汀80g/d

23、可使AS患者显著降低早期16周的复发性缺血性事件以及大部分需再次入院的有病症心肌缺血事件，治疗12个月后可呈现显著统计学差异。在治疗1年后，可明显降低P-选择素、E-选择素细胞间黏附分子-1的程度。这些前炎症因子的下降表示内皮细胞激活状态的降低38。他汀类药通过减少脆性病变的脂质含量而增加斑块的稳定性，逆转病变，使斑块内的胶原含量增加和蛋白分解活性下降，即他汀类药多向性效应发挥着稳定AS病变斑块的作用。2022年AHA公布了强化降脂逆转AS进度。AUIANE结果，提示有效降低LDL-，可阻止、逆转AS的开展，可预防和缓解心肌缺血，改善心肌功能，并具有直接间接抗VA作用可使SD危险下降20%14

24、。2022年3月的PRVEIT试验，双盲4162例AS患者，阿托伐他汀80g/d、普伐他汀40g/d历时1836个月，LDL-降低1.6l/L。说明对于AS患者应及早足量应用他汀类药，早干预、早获益，充分干预、更大获益。IRAT试验24，对入选3086例亦证实AS后2496h应用阿托伐他汀80g/d可以显著减少心肌缺血复发事件。AVERT研究26，是迄今唯一比拟他汀类药与PI其中30%使用支架的临床试验。341例单支或二支病变患者平均狭窄程度80%，随机分为atrvastatin80g/d组与PTA组。PTA组中也有75%的病人承受较小剂量他汀类药治疗。18个月后，PTA组病人的AP分级明显改

25、善。令人吃惊的是Atrvastatin组的缺血事件反而更低13%vs21%，P=0.048，再次出现缺血事件相隔的时间也更长P=0.03。上述结果说明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少单支或二支病变AD的缺血事件，推延或减少血管重建，至少等同或优于PI疗效。强化调脂6个月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用有关。URAGE试验25旨在克制AVERT试验的缺陷，重新评价最正确药物治疗包括ASA、BABD、他汀类药和AEI等与PI包括支架术的疗效差异。他汀类虽能显著防止A粥样硬化斑块转变为不稳定性，但不能阻止已经不稳定的A斑块或病变引起死亡、I或需行PI。不过应该指出的是，正是该试验结果说

26、明的那样，UAP复发显著减少那么更严重的心肌缺血事件亦可能会减少，在AS发作的早期应用他汀类药物值得提倡5。他汀类药大大减少AS发病率，但并不是减少斑块造成的狭窄，不一定使斑块回缩、消退，而主要是使斑块组成即斑块性质发生改变。如纤维帽增厚、脂核变孝炎症细胞浸润减少，这也进一步提示斑块的生物学特性而非斑块的大小或狭窄程度决定着冠脉缺血事件的发生。在他汀类药稳定斑块治疗根底上包括使用AEI、BABD、抗氧化剂、戒烟等治疗，减少斑块破裂和内皮损害，从而降低AS发生，已成为临床治疗上重要策略。现阶段已肯定，积极降低LDL-对于AD的防治至关重要。已有大量证据充分说明，他汀类药是易损患者防治中能发挥良好

27、的积极作用27。2.2抗血小板治疗多数认为小剂量ASA可能对UAP/NSTE1无效，甚至还有增加出血的危险。根据现有资料开场使用ASA的剂量应为160325g/d嚼碎服用，以便迅速到达治疗血药浓度程度，以后可用75160g/d。ISIS-2试验说明抗血小板治疗后可明显降低病死率23%，再I和脑卒中发生率、血管性死亡等不良事件。但出现ASA抵抗达8%40%而使其作用减退现象。为第二代抗血小板制剂，需要数天才能到达最大疗效。APRIE试验说明对8000例新近发生I患者应用和比拟证实，氯吡格雷显著优于ASA，且较平安副作用较小28，可作为替代药物或优先选择。URE试验2000年那么进一步证实两药合用

28、对非Q波I和UAP患者极其有益，其有益作用可在治疗的数小时产生，并在1年的治疗期间继续持续，这就为结合抗血小板治疗的临床应用提供了新的证据。为第三代血小板抑制剂，主要通过占据血小板外表的GPb/a受体抑制纤维蛋白原结合而防止血小板聚集。有单克隆抗体阿昔单抗abixial和非抗体复合物tirfiban、laifiban、eptifibatide、Xeilfiban、lafdafiban等。APTRE试验29、PRIS-PLUS试验30、PARAGN-B试验39和PURSUIT试验31等结果显示，血小板GPb/a抑制剂能有效降低承受药物治疗的UAP/NSEI急性期的事件发生率，该作用在承受PI治疗

29、后还得到了加强2。多数GPb/a抑制剂主张与UFH合用，英国心脏协会建议，对于AS的高危患者应给予至少4天的GPb/a抑制剂。伴有Tn增高的AS患者，假如准备承受PI并在使用UFH，应提早给予静脉GPb/a抑制剂。尽管多个试验均证实有增加严重出血的危险，但没有一个试验发现它能增加颅内出血。用药期间应亲密监测出血，并定期检查血小板计数。3抗凝治疗3.1UFH早期使用可以降低UAP/NSTEI病人的AI与心肌缺血发生率。Therux等研究说明，UFH可以降低I的危险性88%，降低反复发作顽固性AP的危险63%，在UAP病人中，应用ASA和UFH组的致死和非致死性I的发生率分别为3.7%和0.8%P

30、=0.035。大多数有关UAP/NSTEI的试验是连续应用UFH25天，但目前尚未确定最正确疗程。3.2LH结合应用ASA+速避凝(ndrparin)能明显减少总缺血事件、再发AP和介入治疗的需求。FRIS试验发现，UAP和NQI病人应用法安明(delteparin)后40天复合终点死亡、I或血运重建治疗指标明显降低、死亡或I发生率有下降趋势32。LH的优势是可以皮下注射、无须监测、T1/2长、较少发生血小板减少性紫癜，但轻度出血多见。ESSEN试验说明克赛(enxapsrin)治疗不会出现随着时间的延长早期疗效减退现象，疗效不仅优于UFH，也优于nedeparin和delteparin，但其

31、轻度出血发生率高于UFH11.9%vs7.2%，P0.001，而两者重度出血发生率相当6.5%vs7.0%33。FRI试验40、ESSEN试验33、TIIB试验41和FRAXIS试验42直接比拟了LH与UFH的疗效结果很不一致，可能与研究人群、试验设计、给药方案和LH的药性等差异有关。英国心脏协会的指南认为，所有无ST段抬高的AS患者都必须应用LH至少2天，而对于心脏缺血再发，以及不适宜或延迟进展血运重建治疗的患者那么必须应用LH至少8天以上15。对于UFH出现血小板减少性紫癜病人可选用水蛙素或重组水蛙素(lepirudin)抗凝治疗，能有效降低死亡与非致死I的发生率，但出血危险有所增加。3.

32、3抗血栓制剂的结合应用结合应用的疗效优于单独使用。不同方案按疗效大小依次为，ASA+UFH+GPb/a抑制ASA+UFHASA单独使用。抗血栓治疗对于改变疾病过程、防止UAP/NSTEI演变为I、甚至死亡非常必要，治疗力度主要取决于患者的危险程度34。(1)ASA+氯吡格雷合用可使死亡和非致性I降低20%，减少血管重建和UAP复发34；(2)ASA+UFH：RIS试验结果说明，男性UAP/NSTEI病人使用ASA可明显降低死亡或I的危险性，单独使用UFH没有受益，ASA+UFH结合治疗的最初5天事件发生率最低35，结合使用ASA+UFH的死亡或I危险降低了56%P=0.03；另一项包括6个试验

33、的荟萃分析结果说明，其相对危险度降低了33%P=0.062。现有资料显示，UFH或LH+ASA合用疗效优于单用ASA；LH+ASA合用甚至可优于UHD+ASA15；3UFH+GPb/a抑制剂PURSUIT试验显示，与单用GPb/a抑制剂相比，未结合使用UFH的病人事件发生率较高。因此，目前多主张结合应用UFH与GPb/a抑制剂。由于两者联用可延长APTT，因此UFH剂量应小于推荐剂量2、31；4ASA+UFH+GPb/a抑制剂：目前对于合并急性缺血的UAP/NSTEI或UAP的高危患者主张结合应用，三联抗血栓治疗是目前最有效的治疗方法。对于持续性或伴有其他高危特征的胸痛病人以及准备早期介入治疗

34、的病人应给予三联抗血栓治疗35。VANISH试验说明，早期保守策略能降低死亡率。分析入选GUSTb和PURSUIT试验的无ST段抬高AS患者住院期间的冠脉造影AG资料发现，30天后6个月时保守抗缺血治疗的效果优于常规侵入性治疗组，但1年后两组结果相似2。PURSUIT研究说明，UAP/NSTEI患者的危险主要出如今病症出现后30天以内，其后，其危险性那么维持在一个较低程度31。研究说明，AS病症出现后2个月时的死亡率与性稳定型AP相当2。对于不愿意承当手术风险或满足于现状的病人那么先采取药物治疗。【参考文献】6：409-410.2BraualdE，AntanE，BeusleyJ，etal.A/

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