麻醉术前评估课件

1、麻醉术前评估麻醉术前评估主 要 内 容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择适宜的麻醉方法，拟订具体的麻醉实施方案主 要 内 容全面了解病人的全身情况和具体病情一、 麻醉前病情评估 围手术期潜在的危险因素麻醉前访视的步骤和方法 一、 麻醉前病情评估 围手术期潜在的危险因素1. 围手术期潜在的危险因素大多麻醉药（治疗指数仅34）、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病

2、人的病理生理 对重要器官功能评估是否充分是否为急诊手术、困难气道、禁饮、禁食时间、贫血、肿瘤、妊娠、小儿、长期卧床、肥胖等1. 围手术期潜在的危险因素 复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果访视病人和系统检诊 进行麻醉和手术风险判断知情同意2麻醉前访视的步骤和方法 复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果访视病人和系统检诊复 习 病 史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；明确术中可能发生哪些并发症，需采取

3、哪些防治措施；必要时请有关专科医师会诊，协助评估复 习 病 史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术分析各项术前检查和化验结果三大常规凝血机制肝肾功能心电图线胸片水电解质酸碱平衡、血糖肝炎方面的检查、人类免疫缺陷病毒HIV 分析各项术前检查和化验结果三大常规访视病人和系统检诊观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 体温、血压、脉搏和呼吸 生命体征访视病人和系统检诊观察病人的全身情况： 生命体征系 统 检 诊有无呼吸道的急、慢性感染有无哮喘病史，是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MR

4、I、肺功能试验、血气分析等 肺部观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失呼吸系统系 统 检 诊有无呼吸道的急、慢性感染呼吸系统肺功能检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%, FEV/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌动脉血气分析肺功能检查（最基本的指标）一秒钟用力呼气容积(FEV)：是指最大吸气到TLC(肺总量是深吸气后肺内所含全部气量）位后，开始呼气

5、第一秒中内的呼出气量，即是容积测定，也是一秒钟内的流量测定，常以FEV/FVC%或FEV/VC%表示（简称一秒率），因为正常人FVC= VC。用力肺活量（FVC）：是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制条件下测得的肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力正常值：正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83、96、99;男性约3179117ml、女性约2314土48ml最大通气量(MVV) :单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸12秒钟将得到的通气量乘以5即为每分

6、钟的最大通气量。它是一项简单的负荷试验用以衡量气道的通畅度肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。 一秒钟用力呼气容积(FEV)：是指最大吸气到TLC(肺总量是简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞

7、性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级简单易行的肺功能估计方法有：与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF25%高危病人） 射血分数，EF（Left Ventricular Ejection Fractions）是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把

8、博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。 心血管系统与麻醉风险相关心血管系统心脏功能的临床估计方法有以下几种:心脏功能分级及其意义心脏危险指数（CRI）体能状态 心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计方法有以下几种:心脏功能的临床估计心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力级30 s以上 普通体力劳动、负重、 快速步行、上下坡， 不感到心慌气短心功能正常级2030s 能胜任正常活动， 但不能跑步或用力的工作， 否则心慌气短心功能较差麻醉处理恰当麻醉耐

9、受力仍好级1020s必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全麻醉前准备充分麻醉中避免任何心脏负担增加级10s以内 不能平卧，端坐呼吸， 肺底罗音，任何轻微活动 即出现心慌气短心功能衰竭麻醉耐受力极差手术必须推迟 心脏功能分级及其意义心功能屏气临床表现心功能级30 s 普通体力劳动 心脏危险指数（CRI） Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相互联系起来，提出多因素心脏危险指数共计9项累计53分。 将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。 计 分心功能05I级612II级1315III级26IV级 心脏危险指数（CRI） Goldma体

10、能状态 心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分 优良 （7 METS以上） 中等 （47 METS） 差 （4 METS以下） 不详 体能状态参加剧烈体育活动如游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪上楼或登山？平地6.4kmh行走？短距离跑？重家务劳动、擦地板、搬家具？参加中等强度体育活动？跳舞、高尔夫、保龄球、双打网球、投掷篮球、足球等生活能否自理？吃、穿、洗漱？户内活动行走？日常家务劳动？平地行走1-2街区？平地3.2-4.8kmh？轻体力活动、清洁工作？1met4met7met体能状态参

11、加上楼或登山？生活能否自理？1met4met7met体能状高血压诊断标准 类 别收 缩 压 mmHg 舒 张 压 mmHg 理想血压12080正常血压13085正常高值1301398589高血压140901级高血压（轻度）140 15990 99亚组：临界高血压140 14990 942级高血压（中度）160 179100 1093级高血压（重度）180110单纯收缩期 高血压14090亚组：临界收缩期高血压140 14990高血压诊断标准 类 别收 缩 压 并存高血压危险因素分级按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级：低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危：高血压2

12、级或12个危险因素者；高危：高血压I或2级，兼有3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素;特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压13级并有临床相关疾病。并存高血压危险因素分级影响高血压病人 预后的危险因素心血管疾病用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平（13级）2.男性55岁3.女性65岁4.吸烟5.总胆固醇5.72 mmolL（肾病综合征、动脉粥样硬化、糖尿病）6.糖尿病7.早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁、女65岁）加重预后的其他危险因素1.高密度脂蛋白胆固醇 降低（冠心病的先兆、促进动脉粥样硬化形成）2.低密度脂蛋白胆固醇 升高（加速动

13、脉粥样硬化形成）3.糖尿病伴轻度白蛋白尿4.葡萄糖耐量减低（糖尿病）5.肥胖6.以静息为主的生活方式7.血浆纤维蛋白原增高（急性感染败血症、TB、肿瘤）影响高血压病人 影响高血压病人 预后的危险因素靶器官损害 1.左心肥厚（心电图、超声心动图、X线胸片）2.蛋白尿和血浆肌酐轻度升高106-177mmolL3.超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）4.视网膜普遍或局灶性动脉狭窄并存的临床情况脑血管疾病 缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能衰竭（血浆肌酐177mmolL）血管疾病夹层动脉瘤、症状

14、性动脉疾病重度高血压性视网膜病变视乳头水肿影响高血压病人 肝 肾 功 能肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响肝 肾 功 能肝肾功能不全对麻醉的影响其他方面血液系统疾病内分泌系统神经系统个人史妊娠并存外科疾病其他方面血液系统疾病美国麻醉师协会 ASA病情估价分级美国麻醉师协会 ASA病情估价分级知情同意是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷知情同意是术前评估的必要部分二、麻醉和手术前准备临床意义麻醉和手术前准备的目的在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态提高病人的麻醉耐受力和安全性

15、避免麻醉意外的发生减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行 二、麻醉和手术前准备临床意义麻醉前准备的任务 病人体格和精神方面 给予恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备有一些麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）麻醉前准备的任务术前准备的临床要点术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力全身情况术前准备的临床要点术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也呼吸系统对并存急性上呼吸道感

16、染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压、心律失常、曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善心血管系统主要危险因素：肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询

17、问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖以下，最高不超过内分泌系统甲状腺功能亢进者中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病

18、，颅内压改变情况血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查血液系统着重了解病人异常出血情况胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水23小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则：良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则：麻醉器械