XXXX年“医疗质量万里行”活动检查-总表

1、2012年“医医疗质量万里里行”活动检查总表省份医院名称重点要求检查方法与检查查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心心制度管理、院院务公开、重重点科室管理理部分（4550分）（一）认真落实实各项医疗核核心制度，实实施临床路径径管理和电子子病历管理，保保证医疗质量量和医疗服务务的安全性和和有效性。医院管理与临床床专业180（二）全面推行行院务公开，医医院管理接受受社会监督。医院管理30（三）加强医疗疗技术临床应应用管理。医院管理70（四）落实患者者安全目标。医院管理60（五）加强医疗疗机构管理、强强化服务意识识、优化服务务流程、提高高医疗服务水水平，改善人人民群众看病病就医感受。医院管理80

2、（六）规范医疗疗机构重点科科室管理。临床专业30药事管理部分（1150分）（七）加强医疗疗机构药事管管理，推进临临床合理用药药。药事管理、临床床药学、医院院感染科、信信息管理150抗肿瘤药物管理理部分（1000分）（八）加强医疗疗机构抗肿瘤瘤药物管理，推推进抗肿瘤临临床合理应用用。药事管理、临床床药学100高值医用耗材管管理部分（550分）（九）规范高值值医用耗材管管理与临床应应用，保障医医疗质量和安安全。设备管理、临床床专业50护理管理部分（1100分）（十）贯彻落实实护士条例例，开展优优质护理服务务，提高护理理服务质量和和管理水平。护理管理100院感管理部分（1100分）（十一）认真贯贯彻

3、落实医医院感染管理理办法，预预防和控制医医院重点部门门、重点环节节的医院感染染。医院感染100临床用血管理部部分（50分）（十二）加强临临床用血管理理，提高临床床合理用血水水平。血液管理50财务管理部分（550分）（十三）加强财财务管理，规规范收支管理理，完善分配配办法，控制制医药费用。财务管理50物价管理部分（550分）（十四）规范物物价管理，实实行收费项目目价格公示，保保障患者权益益。物价管理50总分：10000分，（实行行扣分制；肿肿瘤医院增加加抗肿瘤药物物临床应用管管理100分分，总分11100分，最最后得分按11000分加加权）2012年“医医疗质量万里里行”活动检查标标准（肿瘤医院

4、总分分1100分分，其他专科科医院总分11000分，评评分实行扣分分制。）重点要求检查方法与检查查内容扣分及依据实得分认真落实各项医医疗核心制度度，实施临床床路径管理和和电子病历管管理，保证医医疗质量和医医疗服务的安安全性和有效效性。（1880分）1.严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，做做到人人知晓晓，落实到位位。（76分分）1.严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，做做到人人知晓晓，落实到位位。（76分分）1.1 核心制制度知晓情况况。（12分分）抽查2个病房，病病房负责人、主主治医师和住住院医师各11人医疗核心心制度的掌握握情况，每人人至少考核22项。核心制制度1项不了了解

5、或基本不不掌握，每人人每项扣2分分，掌握不全全或有明显缺缺陷每人每项项扣1分。1.2首诊负责责制。（8分分）抽查2个门诊科科室各1位医医师对首诊科科室、首诊医医生负责制度度的知晓情况况。不了解或或不掌握每人人扣4分，概概念不清或掌掌握不全每人人扣2分。1.3查房制度度。（8分）抽查2个病房，每每个病房抽查查4份运行病病历(外科、产产科抽查术后后病历、内科科、妇科抽查查住院3-110天左右病病历)，检查查查房制度落落实情况。入入院48小时时内无主治医医师查房记录录，每份扣11分；主任医师查房记记录、主治医医师查房记录录与住院医师师病程记录内内容相同或基基本相同，每每发现1次扣扣1分；主治治医师每

6、周查查房少于2次次、主任医师每周查查房少于1次次的，发现11次扣1分。1.4疑难病例例讨论制度。（88分）抽查2个病房疑疑难病例讨论论本，检查22012年疑疑难病例讨论论制度执行情情况。无疑难难病例讨论本本，每病房扣扣4分；参加加疑难病例讨讨论的人员应应有三级医师师，每缺一级级医师参加每每例扣1分；根据疑难病病例情况，缺缺少相关科室室人员参加的的，每例扣11分；讨论记记录不规范（未未记录发言人人具体意见、讨讨论无总结意意见、字迹潦潦草不易辨认认、无记录医医师签名等），每每例扣1分。1.5危重患者者抢救制度。（88分）抽查放射科、超超声诊断科等等辅助科室和和门诊治疗室室的危重症病病人抢救预案案和

7、抢救设备备、药品的齐齐备情况。无无危重患者抢抢救预案的，每每例扣2分；无抢救设备备或抢救设备备未处于应急急状态的，每每例扣2分；无抢救药品品或抢救药品品已过期的，每每例扣2分；各抽查1名名医务人员对对危重患者抢抢救预案掌握握情况，不掌掌握或掌握不不全的，每例例扣2分。1.6会诊制度度（8分）抽查2个病房急急会诊是否在在10分钟内内到场。抽查查2个病房，每每病房各3份份运行病历会会诊制度执行行情况。急会会诊未在100分钟内到场场的，每例扣扣2分；常规规会诊未在448小时内完完成的，每例例扣2分；会会诊医师为住住院总医师以以下资质的，每每次扣1分；会诊记录不不规范（会诊诊记录项目填填写不全、病病历

8、摘要过于于简单、会诊诊目的不明确确、会诊意见见过于简单、字字迹潦草不易易辨认、缺签签名等）每项项扣0.5分分。1.7术前讨论论制度（8分分）抽查外科系统22个病房三级级以上手术的的术后运行病病历各2份。无无术前讨论的的、术者未参参加讨论的，每每例扣2分；术前讨论记记录不规范（无无手术适应症症或手术适应应症描述笼统统，无针对性性；无手术风风险评估或对对风险估计不不足；无手术术意外或并发发症、合并症症处理预案；无医师签名名等），每项项扣0.5分分。1.8死亡病例例讨论制度（88分）1.8.1（44分） 抽查查2011年年以来死亡病病例各2份，未未在患者死亡亡后一周内讨讨论的，每例例扣1分；（若若近

9、两年无死死亡病例，继继续向前追溯溯。）1.8.2（44分） 抽查查2个病房的的死亡病例讨讨论本及讨论论内容。病房房无死亡病例例讨论记录本本的，每例扣扣2分；讨论论记录不规范范（未记录发发言人具体意意见、对死亡亡原因分析不不足,无上级级医师参加、讨讨论无总结意意见、字迹潦潦草不易辨认认、无记录医医师签名等），每每项扣0.55分。1.9交接班制制度（8分）参加1个病房的的早交班，早早交班无科主主任（病房主主任）参加的的，扣2分；内容简单、重重点不突出的的，每例扣11分；医护交交班内容不符符的，每例扣扣1分；抽查查2个病房的的交接班记录录本和病历。无无交接班本的的，每例扣22分；夜班有有处置，但病病

10、历中未体现现的，每例扣扣1分；交接接班记录不规规范的（病人人病情描述不不清、处置记记录不全或过过于简单、字字迹潦草不易易辨认、无记记录医师签名名等），每例例扣1分。2.开展医疗质质量管理与控控制工作，实实施临床路径径管理。（774分）2.1开展医疗疗质量管理与与控制工作（115分）医疗机构有专门门的部门和人人员负责医疗疗质量管理与与控制工作；制定科学、合合理、重点突突出、操作性性强的工作计计划；定期发发布质控报告告并提出医疗疗质量持续改改进建议。以以上每项不合合格，扣5分分。2.2组织实施施临床路径相相关工作（440分）2.2.1（22分）建立医医疗机构临床床路径管理相相关工作制度度和临床路径

11、径实施工作方方案，未建立立的扣2分；2.2.2（22分）建立临临床路径管理理持续改进机机制，定期对对临床路径变变异原因进行行分析、反馈馈。未建立的的扣2分2.2.3（22分）建立临临床路径管理理相关培训制制度，定期对对医务人员进进行培训。未未建立的扣22分。2.2.4（110分）统计计2012年年1月1日-6月30日日出院病例，本本机构实施临临床路径管理理病例占出院院病例的比例例：50% 不扣扣分40%499% 扣22分30%399% 扣44分20%299% 扣66分10%199% 扣88分5%9% 扣99分5% 扣110分2.2.5（88分）对本机机构常见病种种进行临床路路径管理（实实施临床

12、路径径管理病例数数不足1000例/年的，该该病种不计数数）。三级医院不少于于5个专业115个病种实实施临床路径径管理。专业业不足5个，每每少1个专业业扣2分；病病种不足155个，每少11个病种扣11分。此项最最低得分为00分。二级医院不少于于3个专业110个病种实实施临床路径径管理。专业业不足3个，每每少1个专业业扣3分；病病种不足100个，每少11个病种扣11分。此项最最低得分为00分。2.2.6（66分）抽查22个科室临床床路径的实施施情况（每科科室3分）。科科室未建立临临床路径管理理制度、未制制定具体实施施计划、未成成立临床路径径管理实施小小组，每发现现1项扣1分分。2.2.7（110分

13、）抽查查2个科室各各1个常见病病种的临床路路径实施情况况（每病种55分）。符合合进入临床路路径管理病例例入径率50%，进进入临床路径径管理病例完完成率70%。入入径率500%，扣3分分；完成率70%，扣扣2分。2.3专科医疗疗质量管理与与控制相关工工作（19分分）2.3.1（77分）制定专专科相关的单单病种质量监监测与控制工工作制度和实实施方案并组组织实施，未未制定或制定定未组织实施施的扣7分；2.3.2（112分）常见见肿瘤诊疗是是否执行我部部印发的肿瘤瘤诊疗规范，抽抽查原发性肺肺癌、胃癌、乳乳腺癌、肝癌癌、结直肠癌癌病历各2份份，每发现11份不符合要要求扣1分；医疗机构按按规定开展结结直肠

14、癌病例例信息登记工工作，未按要要求及时准确确登记的，扣扣2分。（肿肿瘤医院适用用）2.3.2（112分）产前前诊断是否规规范，不规范范扣4分；是是否实施剖宫宫产、宫颈癌癌、异位妊娠娠、子宫肌瘤瘤和乙肝、丙丙肝、梅毒、艾艾滋病母婴阻阻断等特定病病种质量监测测与控制工作作，未开展扣扣4分；抽取取相关病种病病历共8份，每每发现1份不不合格扣0.5分。（妇妇产医院适用用）2.3.2（112分）是否否实施社区获获得性肺炎（儿儿童、住院）、新新生儿呼吸窘窘迫综合征、儿儿童血小板减减少性紫癫、儿儿童哮喘、化化脓性脑膜炎炎、小儿间隔隔缺损、先天天性巨结肠、先先天性髋关节节脱位等特定定病种质量监监测与控制工工作

15、，未开展展扣4分。抽取相关病种病病历共8份，每每发现1份不不符合诊疗规规范扣0.55分。开展心血管疾病病介入诊疗和和血液净化技技术的医院，按按规定进行相相关病例信息息登记。抽查查开展相关疾疾病诊疗的病病历各4份，11份不符合要要求扣0.55分。未开展展心血管疾病病介入诊疗和和血液净化技技术的医院，此此项分数计入入上款，病历历抽查每病历历按1分计算算（儿童医院院适用）2.3.2（112分）是否否实施龋齿、牙牙周炎、牙龈龈炎、唇腭裂裂和口腔颌面面部良恶性肿肿瘤等特定病病种质量检测测与控制工作作，未开展扣扣4分。抽取取相关病种病病历共8份，每每发现1份不不符合诊疗规规范扣1分。（口口腔医院适用用）3

16、.推进以电子子病历为核心心的医院信息息化建设工作作，加强医院院信息化建设设。（30分分）3.1建立电子子病历系统。（44分）医院应建立较为为规范的电子子病历系统，使使用信息化手手段加强医疗疗质量管理与与控制。未建建立的扣4分分。3.2建立电子子病历管理相相关工作制度度和工作方案案。（4分）医院应建立电子子病历管理相相关工作制度度和工作方案案，对医院信信息化建设有有合理规划。未未建立的扣44分。3.3开展电子子病历系统功功能应用水平平分级评估工工作。（222分）3.3.1（44分）积极参参加我部组织织的电子病历历系统功能应应用水平分级级评估工作，定定期上报数据据。未参加扣扣4分。3.3.2（11

17、8分）参加加电子病历系系统功能应用用水平分级评评估工作，获获得分级结果果。（3分/级）（二）全面推行行院务公开，医医院管理接受受社会监督。（330分）4.全面推行医医院院务公开开制度，面向向社会、患者者和内部职工工公开相关信信息，接受群群众监督。（330分）4.1（6分）应应当建立完善善的医院院务务公开的领导导体制，成立立由党委、纪纪委、行政、工工会负责人组组成的“院务公开领领导小组”，无领导小小组扣6分；4.2（6分）有有健全的院务务公开制度，未未建立健全相相应制度的扣扣6分；4.3（6分）具具有至少2种种以上的院务务公开途径（例例如：宣传栏栏、网络、文文件、职工代代表大会等），少少于2种的

18、扣扣6分；4.4（6分）院院务公开的内内容应当符合合有关规定，不不符合规定的的扣6分；4.5（6分）应应当建立院务务公开工作的的定期检查、考考核制度，未未建立相应制制度的扣6分分。（三）加强医疗疗技术临床应应用管理。（770分）5.贯彻落实医医疗技术临床床应用管理办办法和相关关医疗技术临临床应用管理理规范，建立立医疗技术准准入管理制度度，加强医疗疗技术和人员员资格准入，建建立手术分级级管理制度，实实施动态管理理；加强对相相关医疗技术术的临床应用用管理。（770分）5.1医疗技术术临床应用管管理（25分分）5.1.1（55分）建立本本机构医疗技技术临床应用用管理相关制制度，无制度度或制度不健健全

19、，扣5分分；5.1.2（110分）建立立本机构第一一类医疗技术术目录并开展展技术审核，未未建目录扣55分，建立目目录，未完成成审核的扣55分；5.1.3（110分）组织织对本机构已已经开展的医医疗技术进行行全面梳理，清清理并停止开开展以下3类类医疗技术：一是尚不成成熟或存在较较多伦理问题题的；二是须须由卫生行政政部门准入方方可临床应用用，但未经准准入的；三是是未取得相关关诊疗科目的的。建立本机机构医疗技术术管理档案，未未建立医疗技技术管理档案案或档案不健健全的，扣110分。（医医疗机构临床床应用未经准准入的医疗技技术，扣除该该大项全部660分。）5.2加强手术术管理（355分）5.2.1（11

20、0分）按照照医疗机构构手术分级管管理办法（试试行）要求求，建立本机机构手术分级级管理制度，制制定本机构手手术分级目录录，无制度和和手术分级目目录的，扣110分；5.2.2（110分）对本本机构手术医医师进行手术术准入管理，建建立本机构手手术医师管理理档案，未建建立的扣100分；5.2.3（115分）抽查查2012年年上半年的22个手术科室室，每科室11名主治医师师、1名住院院总医师手术术清单，对照照医疗机构手手术分级目录录和手术医师师管理档案，发发现越级手术术的，每例扣扣3分。5.3建立医疗疗技术风险预预警机制（110分）建立医疗技术风风险预警机制制，制定和完完善医疗技术术损害处置预预案并组织

21、实实施。无预案案扣10分，未未进行医疗技技术监管扣55分，发现医医疗技术损害害事件未根据据预案处置扣扣5分。（四）落实患者者安全目标。（660分）6. 落实患者者安全目标。（660分）6. 落实患者者安全目标。（660分）6.1制订重大大医疗过失行行为、医疗事事故防范预案案和处理程序序，及时报告告、分析、处处理重大医疗疗过失行为和和医疗事故。（115分）6.1.1（33分）有重大大医疗过失行行为和医疗事事故报告制度度，无报告制制度的，扣33分；6.1.2（33分）医疗机机构发生或发发现重大医疗疗过失行为和和医疗事故后后能及时报告告，查看过去去2年的报告告记录，无记记录或记录不不完全扣3分分；记

22、录中所所报告的重大大医疗过失行行为和医疗事事故未按照有有关规定及时时上报，每发发现1例，扣扣1分；6.1.3（44分）医院职职能部门能够够熟知与掌握握“重大医疗过过失行为、医医疗事故防范范预案和处理理程序”，抽查医院院2个职能部部门的负责人人、工作人员员各1名，不不了解或基本本不掌握，每每人扣1分，掌掌握不全或有有明显缺陷每每人扣0.55分；6.1.4（55分）对全体体员工进行“重大医疗过过失行为、医医疗事故防范范预案和处理理程序”培训与教育育，未做培训训，扣5分；每年培训次次数少于2次次，扣1分；检查医疗机机构培训教材材（资料）、签签到表，每缺缺少1项，扣扣1分；参加加培训人员数数低于全体员

23、员工数的500%，扣2分分。6.2严格执行行查对制度，提提高医务人员员对患者身份份识别的准确确性。（100分）6.2.1 （22分）建立健健全各科室（部部门）患者身身份识别制度度和程序（检检查文件，是是否多部门共共同协作制定定，要求明确确，做到同一一项目同一要要求标准），未未建立相应制制度和程序的的，扣2分；6.2.2 （22分）能够使使用2种或以以上确认病人人身份的方法法，不符合要要求的扣2分分；6.2.3 （22分）有创诊诊疗活动前实实施者亲自与与患者（或家家属、监护人人）沟通，随随机抽查2位位手术后在院院患者，每发发现1例实施施者未亲自与与患者（或家家属、监护人人）沟通，扣扣1分；6.2

24、.4 （44分）完善关关键流程（急急诊、病房、手手术室、ICCU之间）的的患者识别措措施，每发现现1处关键流流程未建立识识别措施或措措施不完善，扣扣2分。6.3建立和完完善特殊情况况下医务人员员之间的有效效沟通，做到到正确执行医医嘱。（100分）6.3.1 医医院有医嘱制制度与执行的的流程（检查查文件）；6.3.2 建建立有紧急情情况下方可使使用口头医嘱嘱的制度与执执行流程（检检查文件）；6.3.3 建建立有对口头头（电话）通通知患者“危急值”或其他重要要检验（包括括医技科室其其他检查）结结果的制度和和程序（检查查文件）；以上每项缺少扣扣3分。随机机抽查医师和护士士各2名，每每1人不知晓晓上述

25、制度和和程序扣1分分。6.4手术室对对严格防止手手术患者、手手术部位及术术式发生错误误的执行情况况。（15分分）6.4.1 （55分）医疗机机构建立围手手术期患者安安全管理的相相关规范和制制度，未建立立的扣5分；抽查医师和和护士各2名名，每1人不不知晓上述规规范和制度扣扣1分；6.4.2 （66分）实施手手术安全核查查与手术风险险评估。抽查查当日2例手手术的手术医医师、麻醉医医师、护士，检检查手术安全全核查和手术术风险评估执执行情况，11例不合格扣扣2分；6.4.3 （44分）抽查外外科2个病房房各2份术后后运行病历，检检查手术安安全核查表填填写情况，11例不合格扣扣1分。6.5病房对防防范与

26、减少患患者坠床与跌跌倒事件的发发生的落实情情况。（100分）6.5.1 （44分）医院建建立患者坠床床与跌倒报告告与伤情认定定制度和程序序，并有防范范制度与措施施，检查文件件，缺少1项项扣2分；6.5.2 （44分）检查床床位使用率前前3位的3个个科室的上述述制度和措施施的落实情况况，1个科室室不合格扣22分；6.5.3（22分）检查22012年11月以来护理理部的相关监监管和记录情情况，监管及及记录不合格格扣2分。（五）加强医疗疗机构管理、强强化服务意识识、优化服务务流程、提高高医疗服务水水平，改善人人民群众看病病就医感受。（880分）7.1开展医院院志愿服务和和医务社会工工作服务。（88分

27、）7.1.1 （44分）医疗机机构有逐步推推动医院志愿愿服务和医务务社会工作开开展的计划，有有初步的管理理制度和工作作机制，并已已启动相关工工作。未开展展的扣4分；7.1.2 （44分）医疗机机构有开展医医院志愿服务务和医务社会会工作计划、管管理制度和工工作机制，并并已组织开展展相关工作。未未开展的扣44分。 7.2预约门诊诊服务。（115分）7.2.1 （33分）医疗机机构建立预约约门诊工作制制度和管理规规范，具有完完善的工作机机制，未建立立的扣3分；7.2.2 （66分）设立专专职人员负责责预约挂号服服务；在医疗疗机构内部适适当位置设置置预约门诊服服务台（窗口口），向患者者提供预约挂挂号服

28、务；建建立医疗机构构预约挂号台台账、记录，上上述各项每发发现1项不合合格，扣2分分；7.2.3 （22分）能够向向患者提供33种以上形式式的门诊预约约服务（例如如：电话预约约、现场预约约、手机短信信预约、网络络预约等），少少于3种，扣扣2分；7.2.4 （22分）医疗机机构要制定预预约门诊变更更、暂停、取取消等特殊情情况的应急预预案，确保预预约门诊服务务质量，没有有预案，扣22分；7.2.5（22分） 制定定逐步提高预预约门诊比例例的计划并组组织落实，推推动医疗机构构预约门诊比比例的提高，没没有计划或有有计划未组织织落实，扣22分。7.3开展“先先诊疗，后结结算”服务。（115分）7.3.1（

29、44分）制定推推进“先诊疗，后后结算”服务的工作作计划，初步步建立“先诊疗，后后结算”服务工作的的管理制度和和工作机制。无无工作计划扣扣4分；有工工作计划但未未建立有关管管理制度和工工作机制的，扣扣2分；7.3.2（44分）已实施施“先诊疗，后后结算”服务，运行行良好并取得得良好实际效效果，未实施施的扣4分；7.3.3（77分）通过多多种形式进行行宣传推广，门门诊抽查5位位复诊患者对对医疗机构开开展“先诊疗，后后结算”服务的知晓晓情况，每发发现1名患者者不了解，扣扣1.5分。7.4优化门急急诊服务。（112分）7.4.1（66分）医疗机机构有优化患患者门急诊就就诊流程的具具体措施，有有门急诊高

30、峰峰时段合理分分流患者的工工作预案，并并已组织实施施。有专科重重点病种的急急诊服务流程程与规范，并并已组织实施施。无措施、预预案的，扣66分；有措施施、预案但未未组织实施的的，扣4分；7.4.2（33分）门急诊诊应设有完善善、清晰易懂懂的医疗就诊诊标识，能够够合理规划患患者流向，不不符合要求的的，扣3分；7.4.3（33分）医疗机机构具有科学学、合理的门门急诊导诊措措施（例如：门急诊设立立导诊台、导导诊人员等）引引导患者就诊诊，不符合要要求的，扣33分。7.5优化入、出出院服务。（112分）7.5.1 （66分）医院有有统一的住院院患者陪检系系统,不符合合要求的，扣扣3分;医疗疗机构能够做做到

31、患者入、出出院时有专人人送入、送出出病房，不符符合要求的，扣扣3分；7.5.2（44分）患者的的费用结算等等财务事项,由财务部门门派人员完成成,医疗机构构能够为患者者提供预约出出院结算服务务，患者可以以在节假日及及时办理出院院结算手续，以以上要求1项项不符合扣22分；7.5.3（22分）患者办办理入、出院院手续等候时时间不超过110分钟，不不符合要求扣扣2分。7.6检查结果果查询服务。（110分）7.6.1（44分）医疗机机构应当有缩缩短患者等待待检查结果时时间的措施并并组织实施，没没有具体措施施或虽有措施施但未组织实实施，扣4分分；7.6.2（66分）医疗机机构设立专门门的检查结果果查询电话

32、，能能够向患者提提供多种形式式的查询服务务（例如：短短信查询、网网络查询等），未未开展的，扣扣6分。7.7开展同级级医疗机构间间检查检验结结果互认工作作（8分）7.7.1（44分）按照卫卫生部办公厅厅关于印发“三好一满意意”活动20111年工作任任务分解量化化指标的通知知（卫办医医政发200111003号）要求求，结合医院院实际，确定定开展检查检检验互认的项项目，有具体体开展此项工工作的管理制制度和操作性性强的工作措措施。7.7.2（44分）抽查22名病房住院院医师，考核核对医疗机构构开展同级医医疗机构间检检查检验结果果互认工作的的知晓情况，每每发现1名住住院医师不了了解，扣2分分。（六）规范

33、医疗疗机构重点科科室管理（330分，急诊诊科纳入除肿肿瘤医院外其其他专科医院院重点科室管管理）。8.加强重点科科室管理，提提高专科服务务能力。（330分）8.1急诊科室室（10分）（肿肿瘤医院不查查）8.1.1提高高急诊科（室室）能力，做做到专业设置置、人员配备备合理，抢救救设备设施齐齐备、完好；医务人员相相对固定，值值班医师胜任任急诊抢救工工作；急诊会会诊迅速到位位；急诊科（室室）、入院、手手术“绿色通道”畅通。（110分）8.1.1.11（2分）急急诊科是否独独立设置，配配置、布局、流流程是否合理理，能否满足足急诊工作需需要；人员是是否相对固定定（75%以以上固定）；是否有急诊诊突发事件应

34、应急预案和处处理流程。每每1项不合格格扣1分；8.1.1.22（2分）随随机抽查20012年以来来3个月的急急诊科医师排排班表，核实实急诊值班医医师是否为本本院医师，有有无低年资医医师独立值班班或进修医师师独立值班，每每发现1人扣扣2分；8.1.1.33（2分）现现场考核2名名急诊医师心心肺复苏的技技能，呼吸机机、除颤器、洗洗胃机的使用用；抽查1名名值班医师对对危重症抢救救处理原则掌掌握情况（心心衰、休克、中中毒等）。每每1人不合格格扣1分；8.1.1.44（2分）急急诊科必备的的急救仪器设设备处于备用用状态；急救救药品管理（有有定期的检查查、定点放置置、符合规定定数量）情况况；每1项不不合格

35、扣1分分；8.1.1.55（2分）检检验科、医学学影像（放射射、CT、超超声）、血库库和药房是否否24小时为为急诊提供及及时服务（有有专人值班）。每每1个部门不不符合要求扣扣1分；8.2专科医院院其他重点科科室管理（220分）8.2.1儿童童医院重点科科室管理（220分）8.2.1.11新生儿科（110分）8.2.1.11.1（5分分）新生儿科科按照新生生儿病室建设设与管理指南南（试行）的的要求建立，科科室布局、设设备设施、专专业人员设置置合理；一项项不符合要求求扣2分；8.2.1.11.2（5分分）新生儿科科诊疗规范；医务人员熟熟练掌握新生生儿心肺复苏苏技术。现场场考核抽查11名值班医师师新

36、生儿心肺肺复苏的技能能，一项不符符合要求扣22分。8.2.1.22新生儿重症症监护室（110分）8.2.1.22.1（5分分）新生儿重重症监护室，新新生儿重症监监护室病床数数量符合医院院功能任务和和实际收治患患儿需要，科科室布局、设设备设施、专专业人员设置置是否合理，一一项不符合要要求扣2分；8.2.1.22.2（5分分）抽查新生生儿重症监护护室2份运行行病历，判断断患儿是否符符合收治标准准，诊疗是否否规范，发现现一项不合格格扣2.5分分。8.2.2口腔腔医院重点科科室管理（220分）8.2.4.11口腔门诊科科室（15分分）8.2.4.11.1（100分）口腔门门诊科室设置置是否合理，牙牙椅

37、使用面积积是否达标，外外科、种植手手术区域是否否独立，药品品、急救设备备是否齐全，能能否满足日常常工作需要。每每发现1项不不符合要求扣扣2分。8.2.4.11.2（5分分）抽查门诊诊2名值班医医师对口腔诊诊疗相关急救救设备及药品品的规范化应应用掌握情况况。每1人不不合格扣2.5分。8.2.4.22放射科（55分）口腔放放射诊疗依法法取得放射射诊疗许可证证，开展诊诊疗工作符合合我部放射射诊疗管理规规定要求；诊疗操作规规范，操作有有记录。每发发现1项不符符合要求扣11分。8.2.3妇产产医院重点科科室管理（220分）8.2.3.11产科（100分）8.3.1.11（5分）产产科是否建立立危重病种诊

38、诊治流程；产产程中所需物物品，药品和和急救设备是是否完整，管管理是否规范范；分娩室设设置是否符合合规范；助产产人员是否按按照规定取得得相应资质；分娩操作是是否符合规范范。每发现11项不合格扣扣2分；8.3.1.22（5分）是是否建立新生生儿抢救制度度和流程；是是否对相关医医护人员开展展新生儿心肺肺复苏能力培培训，抽查新新生儿科或新新生儿重症监监护室值班医医师1人，考考查新生儿心心肺复苏能力力。每发现11项不合格扣扣2分。8.2.3.22新生儿重症症监护室（110分）8.3.2.11（5分)新新生儿重症监监护室，新生生儿重症监护护室病床数量量是否符合医医院功能任务务和实际收治治患儿需要，科科室布

39、局、设设备设施、专专业人员设置置是否合理。每每发现1项不不符合要求扣扣2分；8.3.2.22（5分）抽抽查20122年新生儿重重症监护室病病历10份，判判断患儿是否否符合收治标标准，诊疗是是否规范，每每发现1项不不符合要求扣扣1分。8.2.4肿瘤瘤医院重点科科室管理（330分）8.2.4.11（6分）各各科室肿瘤患患者治疗是否否有病理（或或细胞学）诊诊断结果支持持，特殊病例例难以获取病病理（或细胞胞学）诊断结结果，是否提提交科室讨论论确定，并征征得病人书面面知情同意。抽抽查20122年肿瘤内科科（化疗科）、肿肿瘤外科病历历各3份，发发现一份不符符合要求扣11分。8.2.4.22肿瘤外科（110

40、分）肿瘤外科是否实实行肿瘤患者者规范的TNNM分期或其其他分期以及及总体病情评评估；术中快快速（冰冻）切切片病理检查查、胃肠镜检检查等结果记记录是否完整整，抽查进行行手术患者进进行术中快速速（冰冻）切切片病理检查查、胃肠镜检检查的20112年病历各各3份，发现现一份不符合合要求扣1分分。8.2.4.33放疗科（77分）肿瘤放射治疗依依法取得放放射诊疗许可可证；床位位、人员、设设备配置及所所开展的服务务项目是否符符合医院功能能要求；是否否建立放射防防护制度和措措施；是否建建立放射治疗疗意外应急预预案、应急处处置措施和流流程；是否有有专人定期对对放射治疗设设备进行质量量控制检查，并并建立设备质质量

41、控制档案案。未取得放放射诊疗许可可证扣7分分，余发现11处不合格扣扣1分。8.2.4.44核医学科（77分）核医学及PETT-CT设置置、布局、设设备设施是否否符合放射射诊疗管理规规定和放放射性同位素素及射线装置置安全许可管管理办法要要求，并取得得放射性药药品使用许可可证；是否否有满足需求求并符合规定定医护人员；诊疗是否符符合有关规定定；放射性物物品管理是否否符合有关规规定，每发现现1处不合格格扣3分。重点要求检查方法与检查查内容扣分及依据实得分（七）加强医疗疗机构药事管管理，推进临临床合理用药药。（1500分）9.落实医疗疗机构药事管管理暂行规定定，加强医医疗机构药事事管理。（110分）医疗

42、机构成立药药事管理组织织，完善相关关药事管理制制度和工作机机制，未成立立药事管理组组织或管理制制度和工作机机制不健全的的，扣5分。未未按规定向全全国合理用药药监测系统、卫卫生部细菌耐耐药监测网和和卫生部抗菌菌药物临床应应用监测网报报送数据，扣扣5分；查看看信息系统非非监测点医院院扣5分。10.落实处处方管理办法法，加强处处方规范化管管理。（355分）10.1 （66分）医院有有无贯彻处处方管理办法法的具体措措施：查阅文文件档案，按按照中国国国家处方集，制制定本机构的的处方集，确确定本机构的的基本药品供供应目录，有有促进临床合合理用药的持持续改进措施施，缺1项扣扣2分。10.2 （115分）随机

43、机抽查20112年门诊处处方100张张,按照处处方管理办法法的要求，发发现不规范处处方或不合理理处方的，每每张处方扣00.5分；抽抽查超说明书书用药未经过过审批并知情情同意的，每每例扣3分。10.3 （88分）抽查“医院基本药药品供应目录录”，对未经药药事委员会集集体决议超出出一品两规的的，每个品规规扣4分。10.4 （66分）落实处处方点评制度度。随机抽查查2012年年门诊处方1100张,对对不合理用药药和超常处方方应进行专项项点评和干预预，并采取行行政处置措施施，查阅文档档记录。发现现问题且未进进行有效干预预扣6分。11.执行抗抗菌药物临床床应用指导原原则、卫卫生部办公厅厅关于抗菌药药物临

44、床应用用管理有关问问题的通知（卫卫办医政发22009338号）文件件情况。提高高抗菌药物临临床合理应用用水平。（550分）按照抗菌药物临临床应用专项项整治活动督督导检查标准准检查，最后后得分按照总总分50分加加权计算。12.落实麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、处处方管理办法法和相关药药品临床应用用指导原则，加加强麻醉药品品、精神药品品的购置、保保管、使用及及其他特殊药药品管理。（220分）12.1麻醉药药品与第一类类精神药品管管理执行三级级管理规定和和“五专”管理要求。（114分）12.1.1 （3分）检检查药库麻醉醉药品与第一一类精神药品品的采购、保保管、发放记记录，1项不不符合规定扣扣3

45、分；12.1.2 （3分）检检查调剂室麻麻醉药品与第第一类精神药药品的“五专”管理，1项项不符合规定定扣3分；12.1.3（55分）抽查330份20112年麻醉药药品和第一类类精神药品处处方，检查适适应证选择和和处方剂量，11处不合格扣扣1分；12.1.4 （3分）检检查病房（区区）、手术室室麻醉药品与与第一类精神神药品基数管管理、使用管管理和记录（重重点检查批号号管理和防止止内部盗用的的措施），不不符合规定扣扣3分。12.2 （44分）对本机机构执业医师师和药师进行行麻醉药品和和精神药品使使用知识和规规范化管理的的培训，有培培训和资格认认可的文件。不不符合要求扣扣2分；医疗疗机构拒绝主主治医

46、师及以以下医务人员员参加麻醉药药品和精神药药品使用知识识和规范化管管理培训的，扣扣2分；12.3 （22分）检查调调剂室和病房房，特殊药品品是否有警示示标志。未设设置警示标志志的，发现11处扣1分。13.推行临床床药师制。（335分）13.1有效建建立临床药师师制，有相应应数量的临床床药师，有健健全的临床药药师工作与管管理制度，明明确其在医疗疗质量管理体体系中的责任任和任务，对对临床药师有有考核制度。（220分）13.1.1 （4分）按按照卫生部关关于临床药师师制的相关要要求配备相应应数量的临床床药师，在临临床相关的工工作时间达880以上。专专职临床药师师数量每少11人扣2分，不不能做到专职职

47、每人扣2分分；（口腔医医院有药师参参加每日查房房）13.1.2（66分） 有临临床药师工作作（管理）制制度，有考核核制度。不符符合要求扣33分/项；（口口腔医院有临临床药师建设设制度）13.1.3 （10分）抽抽查2名临床床药师，要求求提供证据证证明其按照要要求参加临床床药物治疗工工作，有工作作记录、会诊诊记录等。不不符合要求，每每人扣5分。（口口腔医院抽查查1名药师参参加临床查房房的工作记录录）13.2 （55分）临床药药师在临床药药物治疗工作作中起到积极极作用，提高高临床合理用用药水平，对对重点患者实实施药学监护护和书写药历历。要求有原原始工作记录录和药历。不不符合要求，扣扣5分；13.3

48、 （55分）临床药药师为临床合合理用药提供供信息支持和和住院患者教教育，有工作作记录。不符符合要求，扣扣5分；13.4 （55分）为门诊诊患者提供合合理用药咨询询服务，门诊诊设有药物咨咨询室或咨询询窗口，有工工作记录和持持续改进措施施，其工作得得到患者认可可。不符合要要求，扣5分分。重点要求检查方法与检查查内容扣分及依据实得分（八）加强抗肿肿瘤药物管理理，推进抗肿肿瘤药物临床床合理应用。（适适用肿瘤专科科医院，1000分）14.加强抗肿肿瘤药物购置置、保管、临临床应用管理理。（1000分）14.加强抗肿肿瘤药物购置置、保管、临临床应用管理理。（1000分）14.1建立抗抗肿瘤药物规规范管理制度

49、度。（20分分）14.1.1（110分） 检检查抗肿瘤药药物的购置、储储存、保管、调调配、配置、传传送、使用和和处置等各个个环节建立健健全相应的管管理制度、工工作流程，应应急预案等；每1项不符符合要求扣22分；14.1.2 （10分）检检查20122年医院药品品库房、2个个病房（区）抗抗肿瘤药物管管理各环节的的记录；每11项不符合要要求扣2分；14.2加强人人员管理与培培训。（155分）开展抗肿瘤药物物临床应用不不良反应的应应急预案和处处置办法培训训，医护人员员能熟练使用用抢救设备采采取抢救措施施。检查医院院培训情况，不不符合要求扣扣5分；抽查查2个病房（区区）各2名医医师抗肿瘤药药物不良反应

50、应应急预案和和处置办法掌掌握情况及抢抢救设施熟悉悉情况，每11人不符合要要求扣2分；14.3抗肿瘤瘤药物使用规规范。（355分）14.3.1（115分）严格格按照抗肿瘤瘤药物临床应应用的适应证证、禁忌证选选择药物，给给药途径合理理。化疗方案案执行卫生部部印发的肿瘤瘤诊疗规范。抽抽查20122年肿瘤外科科、肿瘤内科科（化疗科）病病历各10份份，包括的肝肝癌、胰腺癌癌、肺癌、乳乳腺癌、结直直肠癌5个病病种。每份不不符合要求扣扣1分；14.3.2（110分）抗肿肿瘤药物的调调配、发放、使使用审核严格格，用药过程程中，应注意意抗肿瘤药物物的保存条件件、给药方式式、输注速度度、输注时间间、渗漏处理理等各

51、个环节节。抽查肿瘤瘤内科、化疗疗科、肿瘤外外科各1个病病房（区），每每1项不符合合要求扣2分分；14.3.3（110分）有静静脉用抗肿瘤瘤药物配置的的防护措施和和操作规程，建建立符合相关关规定的静脉脉用药调配中中心（室），经经卫生行政部部门审核、验验收，批准。相相关药学专业业技术人员，应应经过相关专专业知识、操操作技能、配配置流程及安安全防护等培培训，经考核核合格。抽查查静脉用药调调配中心（室室）和肿瘤内内科（化疗科科）肿瘤外科科各1个病房房（区），特特殊药品是否否有警示标志志。每1项不不符合要求扣扣2分。14.4患者知知情同意（110分）使用抗肿瘤药物物前务必与患患者及其家属属充分沟通，说说

52、明治疗目的的、疗效、给给药方法以及及可能引起的的不良反应等等，医患双方方达成共识，并并签署知情同同意书。结合合14.3.1抽查的220份病历进进行检查，每每1份不符合合要求扣0.5分。14.5及时上上报抗肿瘤药药物药物不良良反应。（55分）抽查肿瘤外科、肿肿瘤内科（化化疗科）各11个病房（区区）药物不良良反应上报情情况。未上报报扣5分，不不符合要求扣扣3分。14.6药物临临床试验规范范（15分）14.6.1（55分）进行抗抗肿瘤药物临临床试验的机机构须具有国国家认可的相相应资质，严严格按药物物临床试验质质量管理规范范（GCPP）要求进行行。不符合要要求扣5分；14.6.2（110分）患者者符合

53、参加抗抗肿瘤药物临临床试验的条条件，严禁因因药物临床试试验延误患者者的有效治疗疗。抽查参加加抗肿瘤药物物临床试验的的病历5份，每每份不符合要要求扣2分。重点要求检查方法与检查查内容扣分及依据实得分（九）规范高值值医用耗材管管理与临床应应用，保障医医疗质量和安安全。（500分）15.建立高值值医用耗材规规范管理制度度（8分）严格按照医疗疗器械监督管管理条例、卫卫生部关于进进一步加强医医疗器械集中中采购管理的的通知规定定，建立健全全高值医用耗耗材管理制度度，在高值医医用耗材的采采购、登记、保保管、发放、使使用和处置等等各个环节建建立健全相应应的管理制度度，规范流入入渠道和临床床应用管理。检检查高值

54、医用用耗材采购、出出入库、使用用、处置的管管理制度、程程序与相关记记录。妇产医医院检查中心心静脉导管、无无张力阴道悬悬吊系统或网网片；儿童医医院检查射频频消融导管或或中心静脉导导管和2种骨骨科植入物；肿瘤医院检查查吻合器、血血管造影导管管和导丝或血血管栓塞剂和和栓塞微粒；口腔医院检查查钛钉或钛板板和2种种植植体。每1项项不符合要求求扣1分。16.高值医用用耗材临床使使用管理（220分）16.2.1（55分）严格按按照医疗器器械监督管理理条例、医医疗机构诊断断和治疗仪器器应用规范的的有关要求使使用高值医用用耗材。抽查查高值医用耗耗材使用记录录，检查高值值医用耗材种种类同上，一一项不符合要要求1项

55、扣22分；16.2.2（55分）高值医医用耗材使用用前由执行诊诊疗操作的医医师复核，核核对患者信息息、高值医用用耗材类型，并并仔细检查高高值医用耗材材的包装，确确保消毒到位位，确认无误误后方可实施施操作。抽查查使用高值医医用耗材最多多的2个科室室，每个科室室抽查2名医医师对高值医医用耗材使用用前注意事项项的掌握情况况，不符合要要求1人扣11分；16.2.3（110分）执行行诊疗操作的的医师应掌握握所使用耗材材可能引起的的并发症，并并能及时采取取相应处理措措施。抽查使使用第15项项列举的高值值医用耗材的的科室各2个个，每个科室室抽查1名医医师对上述要要求的掌握情情况。不符合合要求扣1人人扣2.5

56、分分。17.患者知情情同意（5分分）使用前务必与患患者及其家属属充分沟通，说说明治疗目的的、疗效、高高值医用耗材材使用方法以以及可能引起起的不良反应应等，医患双双方达成共识识，并签署知知情同意书。抽抽查10份病病历，每1份份不符合要求求扣0.5分分。18.高值医用用耗材临床试试用管理（33分）进行医疗器械临临床试用管理理的机构须具具有国家认可可的相应资质质，并严格按按照医疗器器械监督管理理条例、医医疗器械临床床试验规定有有关要求进行行管理。检查查进行医疗器器械临床试用用的情况，抽抽查3份参加加医疗器械临临床试用患者者的病历，要要求患者符合合参加医疗器器械临床试用用的条件，并并签署知情同同意书，

57、严禁禁因医疗器械械临床试用延延误患者的有有效治疗。不不符合要求11份扣1分；未进行医疗疗器械临床试试用管理的机机构，检查设设备科负责人人对相关政策策的掌握情况况，不符合要要求扣5分。19.高值医用用耗材使用后后处置情况（55分）高值医用耗材使使用后应严格格按照医疗疗器械监督管管理条例规规定销毁，并并作记录。核核对使用记录录与销毁记录录，不符合要要求扣5分。20.高值医用用耗材使用效效果评价（110分）按照规定进行高高值医用耗材材使用评价。医医师应严格遵遵守使用高值值医用耗材进进行诊疗相关关医疗技术的的适应证、禁禁忌证。检查查医疗机构用用量最大和价价格最高的55种高值医用用耗材使用情情况，每种高

58、高值医用耗材材抽查病历22份，不符合合要求1份扣扣1分。重点要求检查方法与检查查内容扣分及依据实得分（十）贯彻落实实护士条例例，开展优优质护理服务务，提高护理理服务质量和和管理水平。（1100分）21.医院加强强组织领导，积积极开展优质质护理服务。（110分）21.1 （44分）医院高高度重视优质质护理服务工工作，切实加加强组织领导导。查阅20011年以来来的医院文件件、办公会记记录和院长查查房记录等，访访问2位院领领导采取主要要措施的情况况。医院未成成立由“一把手”院长任组长长的优质护理理服务领导小小组的，扣11分；领导小小组成员至少少包括人事、财财务、后勤等等部门，少一一项扣0.55分，发

59、现其其他不符合工工作需要的，扣扣0.5分；未能根据推推进优质护理理的不同阶段段，及时召开开会议、听取取工作汇报、研研究解决问题题的，扣1分分；院领导未未定期进行行行政查房，协协调相关部门门解决问题的的，扣1分。21.2 （33分）制定并并落实开展优优质护理服务务的工作方案案。医院未制制定切合实际际、具有可操操作性的工作作方案的，扣扣3分；工作作方案无明确确的工作目标标、进度安排排、重点任务务的，扣1分分；无相关政政策、保障措措施的，扣11分；医院各各部门分工不不明确，无具具体的工作职职责或措施的的，扣1分。21.3 （33分）制定并并落实护理管管理人员和护护理骨干的培培训制度。查查阅近3年的的

60、护士在职培培训工作计划划、实施记录录。医院未建建立培训工作作方案或计划划的，扣3分分；其中，护护理管理人员员、新护士和和专科岗位护护士的培训计计划，少一项项扣1分；无无具体的培训训安排、培训训内容、经费费保障和相关关规定的，扣扣1分；无培培训的实施记记录，扣0.5分。22.贯彻落实实护士条例例，加强护护理科学管理理。（30分分）22.1 （33分）根据护护士条例和和医院规模、功功能任务，建建立完善的护护理管理组织织体系，落实实护理管理职职责。未建立立组织体系或或工作职责不不明确的，扣扣3分；近33年来未制定定医院护理工工作发展规划划和年度工作作计划的，各各扣1.5分分；护理部分分工不合理、职职