案例颈腰痛腰肩

1、林美珠中医科615000150.林美珠福建平潭女平潭县平原镇凤美村朴秀下岁无已婚2716汉082717分农民患者本人可靠未发现发病节气：立秋082717主诉： 颈腰痛 18 年， 右膝痛伴活动不利 2现病史：患者 18 年前因重体力劳动后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。2 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解，伴右膝关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴眩晕、 眼胀不适。 无走路踩棉花感， 无间歇性跛行， 无发热、 恶寒， 无意识及大小便失禁。 遂来我腰右膝疼痛， 右膝活动不利。 发病以来患者纳差，夜寐欠安， 二便尚调，体力下降， 体重变化不显。既往史： 反

2、复颈腰痛病史 18 年； 无“血压、心脏病” 等慢史， 无食物、药物过敏史， 预防接种史不详。：出生居住本地， 无血吸虫病疫水接触史， 无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。岁， 经期 3528林美珠中医科615000150.林美珠福建平潭女平潭县平原镇凤美村朴秀下岁无已婚2716汉082717分农民患者本人可靠未发现发病节气：立秋082717主诉： 颈腰痛 18 年， 右膝痛伴活动不利 2现病史：患者 18 年前因重体力劳动后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。2 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解，伴右膝关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴眩晕、 眼胀不适

3、。 无走路踩棉花感， 无间歇性跛行， 无发热、 恶寒， 无意识及大小便失禁。 遂来我腰右膝疼痛， 右膝活动不利。 发病以来患者纳差，夜寐欠安， 二便尚调，体力下降， 体重变化不显。既往史： 反复颈腰痛病史 18 年； 无“血压、心脏病” 等慢史， 无食物、药物过敏史， 预防接种史不详。：出生居住本地， 无血吸虫病疫水接触史， 无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。岁， 经期 352830 天，无痛经。50 岁绝经，无物。婚育史： 岁结婚，体健。史：中无类似病史，中无“，血友病” 等遗传性疾病。体格检查T362P68R18BP11064mm病容， 步行入， 查体合作。全身皮肤无浮肿， 肤色正常，

4、皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表未触及。头颅无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无物， 乳突区无压痛，双侧大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未

5、闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 T362P68R18BP11064mm病容， 步行入， 查体合作。全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表未触及。头颅无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无物， 乳突区无压痛，双侧大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大

6、，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 0.5cm，触诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 68病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 68围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，及，未触及包块，墨菲氏，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V移动性浊音， 肠鸣音 3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音杂音。未查。 ： 颈部生理曲部肌稍僵硬 ，颈部活度 15 ，后15，侧屈左

7、1010，侧旋左 1515C36 椎体旁轻压痛（风池压痛左（+）右（），（）（），（右（Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（）， 扣顶实验（），神经牵拉左（）（）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在， 活动不利， 肌肉稍紧张， L3L3S1右（Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（）， 扣顶实验（），神经牵拉左（）（）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在， 活动不利， 肌肉稍紧张， L3L3S1（）右（研磨实验左（）右（）， 侧向引力实验左（）右（）， 巴氏征左（右（），

8、双下肢肌力、肌张力、皮肤浅感觉减弱。生理反射存在， 余病理反射未引出。：暂缺。:中医： 痹症（ 气滞血瘀） 腰痛西医： 颈肩综合征 腰椎间盘突出症医师签名：首次病程2015-08-27-17:1 患者老年女性 70 岁， 立秋季节发病。2 颈腰痛 18 年， 右膝痛活动不利 2 天。3 患者 18 年前因重体力劳动后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。 2 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓踩棉花感， 无间歇性跛行， 无发热、首次病程2015-08-27-17:1 患者老年女性 70 岁， 立秋季节发病。2 颈腰痛 18 年， 右膝痛活动不利 2 天。3 患者

9、 18 年前因重体力劳动后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。 2 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓踩棉花感， 无间歇性跛行， 无发热、 恶寒， 无意及大小便失禁。 来我院就治， 门诊以“ 颈肩综合征 腰椎间盘突出症” 收入我科。 刻下症便尚调， 体力下降， 体重变化不显。4 专科情况： 颈部生理曲度存在， 颈部肌肉稍僵硬， 颈部活动度： 前屈：151510101515C36 椎体旁轻压痛（）（）右（）， 肩井压痛左（）右（），Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（），验（）， 臂丛神经牵拉左（ +）（ +-），L3S1 椎体叩击痛， L3S1

10、 椎体旁压痛左（）（巴氏征左（）（）， 双下肢肌力、 肌张力、皮肤浅感觉减弱。 射存在，余病理反射未引出。5： 暂缺。初步： 中医： 痹症（ 气滞血瘀） 腰痛西医： 颈肩综合征 腰椎间盘突出症依据： 中医依据：1. 立秋季节发病； 23. 颈腰痛 18 年， 右膝痛活动不利 24形体：若 象：舌淡， 舌体瘦， 苔薄白，脉沉弦； 5. 刻下症见：颈、腰右膝疼痛，右膝活动不利； 6. 专科情况： 同入院查体； 7. 辅检资料：暂缺。西医依据： 1. 老年女性，体力劳动者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 颈腰痛18 年，右膝痛活动不利 24. 专科情况： 颈腰痛， 右膝关节活动不利；： 待完善。：中医

11、鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：颈肩综合征鉴别： 1. 椎体结核： 早期局限性结核可刺激的神经根， 造成颈、 腰及放射痛。 一般结核都有全身反应， 疼痛较剧烈， X 片可见椎体及椎弓根的破坏。CT 扫描对椎体早期局限灶有独特2转移瘤： 疼痛加剧， 夜间加重， 患者体质衰弱， 可查到肿瘤。 X 片可见椎体溶骨性破坏。腰椎间盘突出症主要与腰肌劳损相鉴别， 后者呈放射活动不

12、利 24形体：若 象：舌淡， 舌体瘦， 苔薄白，脉沉弦； 5. 刻下症见：颈、腰右膝疼痛，右膝活动不利； 6. 专科情况： 同入院查体； 7. 辅检资料：暂缺。西医依据： 1. 老年女性，体力劳动者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 颈腰痛18 年，右膝痛活动不利 24. 专科情况： 颈腰痛， 右膝关节活动不利；： 待完善。：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：颈肩综合征

13、鉴别： 1. 椎体结核： 早期局限性结核可刺激的神经根， 造成颈、 腰及放射痛。 一般结核都有全身反应， 疼痛较剧烈， X 片可见椎体及椎弓根的破坏。CT 扫描对椎体早期局限灶有独特2转移瘤： 疼痛加剧， 夜间加重， 患者体质衰弱， 可查到肿瘤。 X 片可见椎体溶骨性破坏。腰椎间盘突出症主要与腰肌劳损相鉴别， 后者呈放射状疼痛， 腰肌劳损为慢性肌肉软组织疼痛， 既往史及影像资料易于鉴别。1普通饮食，硬板床休息；辩证施护， 给予中医科常规护理；辩证施治， 请医师确定治疗方案；对症给予理疗，中药汤剂调服， 活血益气止痛药物治疗；医师签字：2015-08-09:科林鸿业医师查房今日随科林鸿业医师查房

14、 ，患 者诉颈腰部持续性酸胀痛稍缓解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 右膝、腰椎活动受限。精神可，心肺腹（）， 检查收集： 总胆固醇： 565mmolL ；低密度脂蛋白425mmolL42mmh； 血常规；表面抗体阳性； 肝肾功能、空腹血糖、尿常规、 粪常规、凝血四项大致正常；腹部彩超： 肝胆脾胰双肾未见明显异常；心电图示： 窦性心动过缓；患者总胆固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者厌食，暂不处理。血沉升高符合现有病史，既往无特殊病史。科林鸿业医师查房后指示，结合患者临床症状及病史体征，明确，为： 痹症（ 气滞血瘀） 腰痛, 予以血塞通理气活血，中药内服以温经散寒， 祛风除湿，活血化瘀， 理气止

15、痛，方以自以颈椎方+ 桃红四物汤加减具体汤药独活6川5g桃仁 当归 g红花5地龙 20今日随科林鸿业医师查房 ，患 者诉颈腰部持续性酸胀痛稍缓解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 右膝、腰椎活动受限。精神可，心肺腹（）， 检查收集： 总胆固醇： 565mmolL ；低密度脂蛋白425mmolL42mmh； 血常规；表面抗体阳性； 肝肾功能、空腹血糖、尿常规、 粪常规、凝血四项大致正常；腹部彩超： 肝胆脾胰双肾未见明显异常；心电图示： 窦性心动过缓；患者总胆固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者厌食，暂不处理。血沉升高符合现有病史，既往无特殊病史。科林鸿业医师查房后指示，结合患者临床症状及病史体征，明

16、确，为： 痹症（ 气滞血瘀） 腰痛, 予以血塞通理气活血，中药内服以温经散寒， 祛风除湿，活血化瘀， 理气止痛，方以自以颈椎方+ 桃红四物汤加减具体汤药独活6川5g桃仁 当归 g红花5地龙 20羌活 10 地鳖虫山6 天麻 12 乳香 5 香附 g没药 5 全蝎 6 延胡索 10g桑寄生 6上方三剂水煎服1每服 175mi余治疗仍按当前方案进行，继观病情变化。医师签名2015-08-09:今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、 久坐、 用力后感疼痛无明显加重， 右膝、腰椎活动受限缓解。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化 。予 以针

17、灸、穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，继观病情变化。医师签名：2015-09-09:今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、 久坐、 用力后闷、畏寒发热等症。精神饮食可，睡眠稍差，二便调， 体重无变化。今日加给予甲钴胺穴位注射营养神经，余治疗同前，继观病情变化。医师签名：2015-09-09:科林鸿业医师查房今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛明显缓解， 久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右膝、腰椎活动尚可。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。科林鸿业医师查房提示：患者目前病情稳定， 续用同前治疗方案，继观病情变化。医师签名：2015-2015-09-09:今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、 久坐、 用力后闷、畏寒发热等症。精神饮食可，睡眠稍差，二便调， 体重无变化。今日加给予甲钴胺穴位注射营养神经，余治疗同前，继观病情变化。医师签名：2015-09-09:科林鸿业医师查房今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛明显缓解， 久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右膝、腰椎活动尚可。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。科林鸿业医师查房提示：患者目前病情稳定， 续用同前治疗方案，继观病情变化。医师签名：2015