医院诊急救机械通气技术

1、 医院诊急救机械通气技术机械通气是利用呼吸机的的机械装置产生气流和提供不等氧浓度，通过增加通气量、改善换气和减少呼吸功，以达到改善或纠正O2、高碳酸血症的目的。它主要起生命支持作用，为基础疾病的治疗创造条件。一、机械通气目的： 机械通气提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平X压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高XX应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。因此，应用机械通气可达到以下临床目的：1、纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正

2、常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。2、纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。由于动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑上述因素对DO2的影响。3、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现

3、呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。4、防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。5、为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。6、稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。二、适应证： 1低通气量： 1）应以动脉pH而不是以PaC02来评估低通气量的治疗结果。慢性代

4、偿性高二氧化碳血症通常较稳定，并不需要机械通气支持。 2）低通气量导致动脉pH低于730，应进行机械通气。而其他情况，如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气。 2低氧血症： 1）所有低氧血症病人均应供氧。 2）因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，行面罩持续气道正压（CPAP）供氧可能有益。 3）严重低氧血症（Sp0290）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。 3呼吸疲劳： 1）呼吸做功过度（例如：呼吸过快、呼吸困难、辅助呼吸肌参与呼吸、鼻翼扇动、出汗、心动过速），应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气。 4气道保护

5、： 1）需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、增加误吸危险），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气。 2）人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气。三、禁忌症在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者。肺大疱和肺囊肿。低血容量性休克未补充血容量者。严重肺出血，气管-食管瘘。三 呼吸机系统 A呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设

6、备（微处理器控制。 B吸气活瓣在吸气相时控制流量和压力，呼气活瓣在吸气相时关闭。 C呼气活瓣控制PEEP，在呼气相时吸气活瓣关闭。 D呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流。呼吸机系统结构示意图机械通气分类一 正负压通气的选择 1铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已不再应用。 2正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。 3在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。二 有创还是无创通气： 1有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行。 2尽管在大多数重

7、症病人中，通过人工气道进行机械通气仍为标准方法，但有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）。然而很多病人并不适于NPPV（见下表）。 1）无创通气可采用鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）。 2）尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗。3）压力支持通气最常用于NPPV。三 完全还是部分通气： 1完全通气支持，在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，此时多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流

8、动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。 2部分通气支持只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要。 1）部分通气支持可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）。2）优点：包括：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应。时相变化（Phase variables）一 触发变化切换吸气： 1触发切换是按时间启动呼吸机呼吸。 2当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切

9、换）进行探测。 3切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为052cmH20 （00490196kPa），流量触发设为23Lmin。 4当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效。二 不考虑阻抗，控制变化（control variable）在整个吸入过程中应保持恒定。最常见的是容量控制和压力控制。表 容量控制与压力控制通气 1容量控制通气（定容型）：尽管呼吸机实际上是控制流量（时间衍生容量），但仍使用“容量控制”这一概念。 1）不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定。 2）呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致

10、气道峰压升高。 3）不管病人呼吸能力如何，吸人流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人与呼吸机不同步。4）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量 （方波），减速流量和正弦波型流量。5）容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量。6）欲分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压病人）。 图 恒定流量容量通气图 减速流量容量通气2压力控制通气（定压型）： 1）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时，应用恒定气道内压力（图）。 2）在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如：急性呼吸窘迫综合

11、征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，（如：COPD时），流量缓慢减速。图 压力控制通气 3）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，XX吸气时间才能影响潮气量。 4）与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量。 5）压力控制通气，流量的变化可改善人一机同步性。 6）压力控制通气，吸气时间可在呼吸机上设定。 7）对急性肺损伤的病人，选用压力控制通气能避免肺泡过度膨胀，因肺泡峰压不能高于呼吸机设定的压力。3容量控制通

12、气和压力控制通气的选择常基于临床医生的熟悉程度，医疗部门的条件或个人习惯。三 界限（Limit）是可变的，在吸气过程中不能超越此界限，常与控制变化（control variable）相同，但并不总是由此变化来终止吸气过程。四 周期（cycle）是可变的，即终止吸气。常表示为容量、时间或流量。无创正压通气（NPPV）NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。NPPV可以避免人工气道的不良反

13、应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。1、适应症和禁忌症1）适应证 呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常H 45 mmHg （60kPa） 呼吸频率25min。患者应当具有较好的意识状态

14、、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。2）相对禁忌证 呼吸停止 心血管状态不稳定 病人不合作 面部、食管、胃手术 颅面创伤或烧伤 误吸危险性大 无法保护气道 上气道解剖结构病变 极度焦虑 过度肥胖 分泌物多已经有临床试验证实NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。2、呼吸机的选择要求能提供双相的压力控制/压力支持（吸气压力达到2030cmH2O）能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流

15、速需求。3、连接方式应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。4、通气模式与参数调节持续气道正压（CPAP）双水平正压通气（BiPAP）临床上最为常用自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。4） IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧XX平，

16、或调至患者可能耐受的最高水平双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰竭时用412cmH2O）后备频率（T模式）1020次/min吸气时间0。81.2s5、NPPV转换为有创通气的时机应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。常用参数的设置一、潮气量：靶潮气量为6-10mLg（理想体重）。 1近年来，由于呼吸机相关肺损伤（Ventilator induced lung injury，VILI）引起人们的重视，因此，潮气量设定标准已有所降低。 2ARDS的病人潮气量为6mlkg。 3阻塞性肺疾病病人的潮气量为6

17、8mlkg。 4神经肌疾病或术后通气支持的病人潮气量为8-10mlkg。 5若平X压高于35cmH20（3.43kPa），应监测平X压和减少潮气量（允许性高二氧化碳血症）。 6，因为肺损伤是跨肺泡压作用所致，若胸壁顺应性下降，提XXX压较为安全。二 呼吸频率： 1呼吸频率和潮气量决定分钟通气量。 2设定次数为12-15min，分钟通气量达710Lmin。 a当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数。 b为避免自动PEEP需降低呼吸频率。 3调整呼吸频率以达预期的pH和PaC02. 4避免呼吸频率快所产生的自动PEEP。 5由于C02生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10Lmin）。三 吸呼（I

18、:E）比： 1吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式，在压力控制通气中可直接设定吸气时间。 2呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率。 3呼气时间通常应比吸气时间长（如I:E为1:2）。 4若因正压通气反应所致血压下降或出现自动PEEP，应XX呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）。 5XX吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高Pa02. aI:E反比（I:E1:1）通气几乎无效。 b当XX吸气时间，应严密监测血流动力学及自动PEEP。四 氧浓度（Fi02）： 1机械通气起始时Fi02为1.0。 2用脉搏氧饱和度仪调定Fi02. 3不能将FI02降至0。6以下，表明存在分

19、流（肺内分流或心内分流）。五 呼气末正压： 1在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合。呼气末正压可维持肺泡不萎陷，增加功能性呼吸容积，减少肺内分流，提高肺顺应性。因在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH20（0。29一0。49kPa）的PEEP是合理的。 2在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性。 3很多方法可用于调定最佳PEEP水平。 1）调节PEEP可取得预期的氧合，例如调节PEEP水平可使FI02降低至0。6而没有血流动力学损害。 2）按压力一容量曲线下拐点以上23cmH20 （0。196

20、一0。294kPa）水平设置PEEP。 3）患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力。 4）患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改善心功能。 4PEEP的不良作用： 1）PEEP可减少心排血量，调定PEEP过程中应监测血流动力学。 2）高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨张过度，高PEEP时应减少潮气量。 3）单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍。通气模式（Modes of ventilation）结合不同的呼吸类型及呼吸时相变化来决定通气模式。图 机械通气方式的选择2、定容与定压机械通气 定容压力波形定压压力波形定容流速

21、波形定压流速波形定容与定压机械通气优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）通气模式的选择各种常用通气模式的定义及比较通气模式定 义特 点缺 点辅助通气（AV）靠患者触发，通气机以预置条件提供通气辅助自主呼吸易与通气机同步需仔细调整触发敏感度和预设通气条件控制通气（CV）完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和呼吸时间比适当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功。易发生通气不足或过度、自主呼吸与通气机不同步；长期

22、应用易致呼吸衰竭。辅助-控制通气（A/C）结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并与CV的预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。如预置条件不当，可致通气过度。间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）通气机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和依赖通气机，利于撤机。自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸需克服通气机回路阻力进行。指令每分钟气量通气（MMV）通气机以预设的每分通气量送气，存在自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量。保证患者每分通气量不低于预设水平。呼吸浅快者可发生有效通气量不

23、足。持续气道正压 （CPAP）自主呼吸、吸气或呼气期间均保持气道正压增加肺泡内压和功能残气量，改善V/Q比例失调，增加氧合。增加气道峰压XX均气道压，不提供通气辅助功压力支持通气（PSV）患者吸气时，通气机提供一恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力和扩张肺。配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。压力支持水平需根据呼吸阻力XX应性来调整，如压力水平预设不当，不能保证通气量。压力释放通气（PRV）靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气支持。降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量和每分通气量。高气道阻力产生隐性PEEP的COPD 患者，应用PRV可能导致肺过度扩张双相气

24、道正压（BiPAP）自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。保持呼气正压的同时，也可提供吸气时的通气辅助功。增加气道峰压XX均气道压，降低心输出量，提供的通气辅助功一般较低。4、机械通气的X进展双重控制模式虽然呼吸机仅能在设定时间内控制压力或容量，但X式呼吸机可以在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换。 1呼吸内双重控制：将这类模式称为定容压力支持（Volumeassured pressure support，VAPS）和压力增大。 1）这类通气模式可用于指令呼吸或压力支持呼吸。 2）一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减

25、少呼吸做功。 3）当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量。 4）若输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸。 5）若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，XX吸气时间直至设定容量输送完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平，当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况。 2呼吸间的双重控制： 1）容量支持（VS）：此模式以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量。呼吸间最大压力变化200，PaO260mmHg 通气状况：PaCO250mm

26、Hg 或不高出基础值8mmHg预测患者的脱机能力 最大吸气压15cmH2O 呼吸频率（f）35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）105自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial， SBT） 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水XX逐步XX自主呼吸时间的脱机策略。 对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所 ，应在医院内或医院外建立专门的脱机康复病房。 （朱XX，周巍）附：机械通气英文Volume Control 容量控制，简称VC基础通气模式之一，预设潮气量，呼吸频率，通气效率保证，气道压力可变IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation 间歇气道正压通气Drager产的呼吸机上的叫法，其实就是容量控制通气Pressure Control