医院空气质量监测表与消毒效果监测表

1、 医院院布局与设备备监测表中心供应室布局局接近临床科科室：是 否 周围环境境清洁无污染染源： 是 否供应室规模能满满足医院消毒毒灭菌的要求求：是 否口腔诊疗和清洗洗消毒区域是是否分开：是是 否 通风良好好：是 否洗手设施：有 无 消消毒设施：有有 无 空空气处理设备备：有 无消毒方法_肠道门诊的设置置： 洗手设施：有 无 消消毒设施：有有 无 空气处理设设备：有 无专 职：是 否否 专 室：是 否 专 厕：是 否否消毒方法_发热门诊的设置置： 洗手设施：有 无 消消毒设施：有有 无 空气处理设设备：有 无消毒方法_监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表5医院消毒器械消消毒灭菌数量量调查表第

2、一季度第二季度第三季度第四季度手术包（个）手术器械包敷料包产科包（个）内镜（件）胃镜肠镜支气管镜口腔医疗器械（套套）监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期期：附表6 清洗洗、消毒、耗耗材监测表去污染的程序： 消毒 清洗 消毒 灭菌菌 所占占比例 %清洗 消毒毒 灭菌菌 所所占比例 %清洗 消毒毒 所占比比例 %清洗 灭菌菌 所占比比例 %清洁剂的名称国产进口pH 每月消耗量(L)6.56.57.557.5清洗方法： 手工清洗洗 机机械清洗 机器清清洗所占比例例： %洗涤用水为自来来水供应：是是 否否 漂洗用水配有：自来水 软化水 去离子水水 蒸馏水水 医院自自检 有 无最终漂洗用水ppH值：

3、 漂洗洗用水电导率率： （s/ccm）（记录录医院自检值值范围） 一次性材料按22005最终终灭菌医疗器器械的包装的的规定进行检检测： 是 否检测项目齐全：是 否 检测测结果符合标标准： 是 否棉质包装材料使使用前进行高高温洗涤/脱脱脂去浆处理理：是 否 平均使用寿命： 次 印于包装上的指指示物符合GGB182882.1： 是 否封闭式硬质容器器密封垫或圈圈：有 无 指示示系统： 有有 无监测材料有卫生生部消毒产品品卫生许可批批件：是 否 在有效期期内：是 否监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表7-1普通手术室空气气质量监测表表第 手术室室 消消毒方法_手术室房间净长长：_m 净宽：_m

4、 净高：_m沉降菌监测结果果（个/皿）：无人状态： ; ; ; ; ;第 手术室室 消消毒方法_手术室房间净长长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果果（个/皿）：无人状态： ; ; ; ; ;监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期期：附表7-2 层流手术室室空气质量监监测表第 手术室室 洁净净度 百级手术室房间净长长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果果（个/皿）：无人状态：手术区：_;周边区：_;尘埃粒子数（个个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;第 手术室室 洁净净度 千级手术室房间净长长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果果（个/皿）：无人状态：手术区：_

5、;周边区：_;尘埃粒子数（个个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;第 手术室室 洁净净度 万级手术室房间净长长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果果（个/皿）：无人状态：手术区：_;周边区：_;尘埃粒子数（个个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期期：附表8-1普通手术室物体体表面消毒效效果监测表消毒剂名称消毒频率（次/天）有效浓度消毒剂消耗量（升/月）或（片片/月）手术室名称采样点消毒后手术前细细菌数（cffu/cm22）监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表8-2层流手术室物体体表面消毒效效果监测表消毒剂名称消毒频率（次/天）有

6、效浓度消毒剂消耗量（升/月）或（片片/月）手术室名称洁净度采样点消毒后手术前细细菌数（cffu/cm22）百级百级百级千级千级千级万级万级万级监测单位：监测时间：记录者：记录日期： 附表9 医护护人员手卫生生监测表科室名称消毒剂名称规定浓度（标识值）实际浓度消毒剂消耗量(升/月)或（片片/月）手术室ICU新生儿病房科室名称监测编号洗手方法（卫生手或外科科手）洗手时间（miin）消毒后细菌总数数（cfu/cmm2）手术室ICU新生儿病房监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期期：附表10_内镜监监测表内镜数：_(件)内镜室上月接诊诊量：_（人次/月月）最高日接诊量：_（人次次）工作小时：_（小时

7、/日）独立清洗室： 有 无保 存 柜： 有 无清洗消毒设备： 有 无清洗消毒记录：有 无无清洗消毒人员_人；是否专业培培训：是 否；是是否定期培训训：是 否；参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下下 次内镜名称及内镜镜编号 消毒后监测测结果（cffu/镜） 监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表11 江苏省医疗机构构口腔用水系系统微生物污污染状况调查查医院级别本季度平均日诊量水源种类水处理方法*滤器更换频率（月/次）治疗台总数采样数（台）微生物指标（定定量、定性）类别细菌总数真菌总数大肠菌群（+/-）铜绿假单胞菌（+/-）金黄色葡萄球菌菌（+/-）溶血性链球菌（+/-）手机喷水细菌

8、总数平均值值及范围真菌平均值及范范围冲洗水细菌总数平均值值及范围真菌平均值及范范围：水源种类包包括自来水、蒸蒸馏水、去离离子水和纯净净水监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期期：附表12 _医院透透析室及透析析机用水监测测透析机总数_台当班护士人数_人人空气消毒设施： 有 无消毒方法_物体表面消毒设设施： 有 无消毒方法_手卫生消毒设施施： 有有 无消毒方法_每月对透析室微微生物检测：有 无 是否有原原始记录：有有 无透析机内部管路路消毒方法：_消毒频率_次/月月透析机编号反渗水细菌总数数（cfu/mL）透析用水细菌总总数（cfuu/mL）内毒素*有条件的单位位开展监测单位： 监测时间：记录

9、者： 记录日期期：附表13 感染染性医疗废物物监测表感染性医疗废物物管理制度：有 无 人员培训： 有有 无无如有，参加培训训次数：国家家级 次 省级 次 市级及及以下 次分类收集： 是是 否否 警示标识： 有 无使用黄色袋装医医用垃圾： 是 否否 污污物袋内垃圾圾容积不超过过3/4： 是 否锐 器 盒： 有有 无无感染性医疗废弃弃物的转运： 专人人 专专车 定时转运转运时间合理：是 否 如否，原因为 转运线路合理：是 否 如否，原因为 有害废物与普通通垃圾分开存存放：是 否 有明明显警示标识识：是 否防四害的设备：有 无 交接接后及时清洗洗消毒存放场场所：是 否感染性医疗废物物记录：有 无 交

10、接单：有 无 交接单单保存3年的规定：有 无监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表14 医院院污水处理监监测表医院污水处理方方法： 紫外外线 臭氧 含氯消毒毒剂 其他 紫外线照射强度度(w/ccm2)： 作用时时间（h）：照射波长（nmm）： 污水处理理量(m3)：臭氧消毒单位体体积的投加量量： /L 臭氧氧浓度（l/mg）：作用1h后的总总余量(mgg/l)： 污水水处理量(mm3)：含氯消毒剂消毒毒符合级别： 投加量（mmg/l）：接触池出口总余余氯量（mgg/l）： 污水处理量量 (m3)：医院污水中生物物性污染指示示物粪大肠菌群数：有 无 若若有，菌群数数（MPN/100mll）： 沙门氏菌： 有 无 若有，菌菌群数（MPPN/1000ml）： 志贺氏菌： 有 无 若有，菌菌群数（MPPN/1000ml）： 监测单位：监测时间：记录者：记录日期： 灭菌菌器监测表灭菌器种类设定参数*生物指示剂监测结果压力蒸汽灭菌器器出厂编号容积(L)环氧乙烷灭