2022年医学专题-AECOPD病例讨论

1、一例AECOPD病例(bngl)讨论 临床(ln chun)药学室 龚 菁 第一页，共三十七页。患者一般(ybn)情况501341患者，男性，74岁，体重 60kg主诉(zh s)：咳嗽、咳痰、气紧10年余，再发加重1月。入院时间：2022-08-30第二页，共三十七页。现病史(bn sh)10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰以白色粘液痰为主，并伴有气紧，活动后加重，上述病症反复发作于春冬季节，屡次就诊于当地医院，诊断“慢性阻塞性肺疾病(jbng)，给予对症支持治疗。1月前又出现咳嗽、咳痰，痰以黄色粘液痰为主，并伴有胸闷、气紧，活动后加重，就诊于兴国县人民医院，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙

2、星、头孢呋辛钠等抗感染治疗无明显好转，现为进一步诊治转院入住呼吸科。第三页，共三十七页。既往史:盲肠切除史8年。既往用药史：无。个人史：否认(furn)烟酒史。家族史：否认家族遗传史。过敏史：否认药物、食物过敏史。第四页，共三十七页。体格检查T 36.7，BP 146/88mmHg，P 98次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱(jinru)，可闻及少许湿性啰音。第五页，共三十七页。辅助(fzh)检查2022-08-12兴国县人民(rnmn)医院胸部CT示：1.右肺中上叶斑片状、索条状及结节状高密度影，考虑炎症、陈旧性病灶 2.余肺内斑点状、针尖状高密度影，建议结合临床排除尘肺 3.肺

3、气肿。第六页，共三十七页。辅助(fzh)检查入院当天 血分析：白细胞 7.02*109/L，中性细胞比率67.3%，红细胞压积 36.4%，平均红细胞体积 81.3fL，平均血红蛋白量 25.7pg；凝血七项：凝血酶原时间(shjin) 13.5s，国际标准化比率 1.23，电解质：钾3.49mmol/L。第七页，共三十七页。辅助(fzh)检查血气分析(fnx)：PH7.43，氧分压76mmhg，二氧化碳分压41mmhg，实际碳酸氢根浓度27.2mmol/l，总二氧化碳含量28.5mmol/l，细胞外液剩余碱2.9mmol/l，全血剩余碱2.6mmol/L，离子钙1.27mmol/L，全血葡萄

4、糖8.4mmol/l，红细胞压积47%；肾功能、N端脑钠肽前体无异常。第八页，共三十七页。入院(r yun)诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(jizhng)期2.肺部感染3.支气管哮喘4.肝多发性囊肿5.主动脉硬化第九页，共三十七页。初始药物(yow)治疗方案抗感染： 盐酸(yn sun)莫西沙星氯化钠注射液 0.4g ivgtt qd祛痰： 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml ivgtt bid平喘： 硫酸特布他林雾化液5mg + 吸入用布地奈德混悬液 2mg +NS 10ml q8h雾化吸入 补钾： 10%氯化钾注射液 20ml po 临其他： 维生素C注射液 2g + 维生素B6注射液0

5、.2g + NS注射液250ml ivgtt 临第十页，共三十七页。D2患者有咳嗽、咳痰，咳白色(bis)粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.8，BP 149/90mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：超敏C-反响蛋白 0.42mg/dl；PCT 0.02ng/ml；血沉 20mm/h；血生化：丙氨酸氨基转移酶 6U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 15U/L，白蛋白38g/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L。 第十一页，共三十七页。辅助检查：肾功能，大、小便常规、抗结核抗体(kngt)、肿瘤筛查

6、、内毒素鲎定量测定、真菌D葡聚糖测定无异常。治疗方案调整： 噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入临 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入临 第十二页，共三十七页。D3咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲(shy)、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 138/78mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。 第十三页，共三十七页。D6仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠(shumin)稍差。查体：T 36.6，BP 129/90mmHg，P 104次/分，R 20次/

7、分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整： 灵芝浸膏片 3片 tidpo 第十四页，共三十七页。D8患者仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，偶有黄色脓痰，无胸闷、气促，精神、食欲、睡眠一般(ybn)。查体：T 36.6，BP 141/80mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：痰涂片：革兰阳性球菌+，形似链球菌；白细胞25/LP；上皮细胞10/LP。胸部CT：1.双肺感染；2.肺气肿；3.纵隔及双肺门钙化淋巴结显示；4.肝囊肿。第十五页，共三十七页。治疗(zhlio)方案调整： 停莫西沙星 D7 碳酸氢钠注射

8、液 250ml+制霉素片 2.5g 口腔护理 bid D7 桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g tidpo D8 万古霉素 1g+ 0.9%NS250ml ivgtt q12h 维生素C注射液 2g + 维生素B6注射液0.2g + 5%GS注射液250ml qdivgtt 第十六页，共三十七页。D11 患者咳嗽、咳痰较前无明显缓解，仍有黄脓痰，胸闷、活动后偶感气促，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.5，BP 140/73mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：停维生素C D10 注射用胸腺法新 1.6mg 2次/周 皮下注

9、射(p xi zh sh) D10 盐酸氨溴索口服液 10ml tid po 第十七页，共三十七页。治疗方案调整： 甲硝唑氯化钠注射液 100ml q12hivgtt 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 多索茶碱(ch jin)胶囊 0.2g q12hpo第十八页，共三十七页。D12仍有咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 125/69mmHg，P 86次/分，R 20次/分。 桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：9-10真菌涂片检查：阴性。治疗方案(fng n)调整： 停万古霉素 头孢哌酮舒巴坦钠 3g+ 0.9%NS10

10、0ml ivgtt q8h 伏立康唑0.2g+ 0.9%NS100ml ivgtt q12h第十九页，共三十七页。D14仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 141/74mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。辅助(fzh)检查：无。治疗方案调整：停雾化。 醋酸泼尼松片 5mg tidpo 第二十页，共三十七页。D15 仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便正常。查体：T 36.8，BP 134/81mmHg，P 72次/分，R 20次/分。

11、桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱(jinru)，可闻及少许干湿性啰音。辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管轻度狭窄； 2.支气管炎；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整：无。第二十一页，共三十七页。D20 仍有咳嗽、咳痰较前好转，咳黄白色痰，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。查体：T 37.2，BP 120/80mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管狭窄； 2.支气管炎；3.支气管色素沉着；4.支气管肺泡灌洗术。真菌(zhnjn)涂片检查：阴性治疗方案调整：无。

12、第二十二页，共三十七页。D21仍有咳嗽、咳痰，以黄白色粘痰为主，无其他(qt)不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。查体：T 37.0，BP 142/74mmHg，P80次/分，R 20次/分。两桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：肺泡灌洗液痰培养为正常菌群生长，肺泡灌洗液结核菌涂片：阴性。治疗方案调整： 醋酸泼尼松片 5mg bidpo 第二十三页，共三十七页。D24仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，偶有淡黄色粘痰，量较前无减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.4，BP 137/83mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰

13、音。辅助检查：D22 胸部CT示：1.肺气肿，双肺上叶肺大泡。右肺感染，双肺散在纤维灶；2.主动脉及冠状动脉硬化；3.肝内多发囊肿。今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎(zh q un yn)；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整： 醋酸泼尼松片 5mg qdpo 第二十四页，共三十七页。D28仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲(shy)、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3

14、.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整： 无第二十五页，共三十七页。D31仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P88次/分，R 20次/分。两桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：血分析(fnx)：白细胞 6.16*109/L，中性细胞比率55.2%，红细胞4.29*1012/L，红细胞压积 34.4%，平均红细胞体积 80.2fL，平均血红蛋白量 25.6pg。血生化：丙氨酸氨基转移酶 24U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 31U/L，白蛋白35.1g/L，钙 2.03mmol/L，钾3.09mmol/L；

15、第二十六页，共三十七页。辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜(ninm)黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。治疗方案调整： 停泼尼松片。 万古霉素 1g+ 0.9%NS250ml ivgtt q12h 氯化钾缓释片 1g tidpo第二十七页，共三十七页。D34仍有咳嗽、咳痰痰液，较前有所减少，黄痰量减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.6，BP 135/72mmHg，P 70次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案(fng n)调整：D33 停头孢哌酮舒巴坦钠。第二十八页，共三十七页。D38仍有咳嗽

16、(k su)、咳痰好转，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.9，BP 130/70mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。第二十九页，共三十七页。D41偶有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠(shumin)稍差。查体：T 36.7，BP 128/56mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：无。第三十页，共三十七页。D43仍有咳嗽(k su)、咳痰，咳白色粘痰为主，但较之前有所减轻，无其他不适，精神、食欲、睡眠

17、一般。查体：T 36.7，BP 126/71mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音。辅助检查：无。治疗方案调整：核糖核酸 100mg+0.9% NS 250ml ivgtt qd 第三十一页，共三十七页。D47偶有咳嗽、咳痰，白痰，量不多，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。查体：T 36.6，BP 140/71mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显(mngxin)湿性啰音。辅助检查：血分析：白细胞 7.19*109/L，中性细胞比率66.4%，红细胞4.43*1012/L，红细胞压积 35.4%，平均红细胞体积

18、 79.9fL，平均血红蛋白量 25.3pg；血生化：丙氨酸氨基转移酶 8U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 14U/L，白蛋白38.6g/L，钙2.02mmol/L。治疗方案调整：D44 停伏立康唑、万古霉素 今患者要求出院。 第三十二页，共三十七页。出院(ch yun)带药： 噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入 桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g bidpo 多索茶碱胶囊 0.2g bidpo 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 阿莫西林克拉维酸钾片 2片 bid po 百令胶囊 1g tidpo第三十三页，共三十七页。抗菌药物(yow)使用情况一栏表药物名称D1D7D8D10D11D12D30D31D33D34D44D45D47莫西沙星万古霉素甲硝唑伏立康唑舒普深第三十四页，共三十七页。问 题 1、评价该患者的初始抗感染方案是否合理(hl)?2、评价该患者使用万古霉素是否合理？3、评价该患者的