2020等级医院评审细则学习(3)-患者安全

1、第三章一、确立查对制度，识别患者身份患者安全对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编 历号等）管理。C患者身份施行唯（新型农村合作医证号码、病历号 B3.1.1.1.C.13.1.1.1.C.23.1.1.1.B.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（术室）使用腕带条码等技术识别患者（儿）身份。等）管理。主管部门对患者身份标识制度落实情况有检3.1.1.1.B.2查与监管。持续改进有成效，患者的身份标识制度落实A到位。在诊疗活动中，严格执行查对制度”，至少同时

2、使用姓名、年龄 份，确保对正确的患者实施正确的操作。有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、行查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身3.1.2.1.C.13.1.2.1.C.2方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。名、性别、年龄、出生年月、病历号、床 据。3.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。主管部门对查对工作落实情况有检查、分的操作。B3.1.2.1.B.1A3.1.2.1.A.1析、反馈。持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。完善关键流程（急诊、病房、手术患者识别施，健全转科交接登记制度。ICU、产房、

3、新生儿室之间程）的落实关（室之间流程）的患者识别制度，3.1.3.1.C.13.1.3.1.C.2儿室之间的转接。对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。健全转科交接登记制度。3.1.3.1.C.3科室有转科交接记录或登记。主管部门对关键流程的患者身份识别有检查B与监管。A持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。使用腕带作为识别患者身份的标示。带作为识别患C3.1.4.1.C.1用腕带腕带与床头卡），规定。者身份的标示。B3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。3

4、.1.4.1.A.1腕带识别患者身份落实到位。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。按规定 开具完整的医嘱有开具医嘱或处方的相关制度与规范。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。或处方。B3.2.1.1.B.1A3.2.1.1.A.1在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人 完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。有紧急 抢救的情况下使用口头医嘱的相医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。所使用的口头医嘱应及时补充开具。关制度与流

5、程。3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头A医嘱管理规范。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部3.3.1.1.C.2C位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者3.3.1.1.C.3参与，有统一明确的规定。患者送达术前准备室或手术室前，已完成手3.3.1.1.C.4术部位标识。B3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管

6、理有检查与监管。A3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范。有手术安全核查的管理制度与流程。C3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。行“手术安全核查”。安全核查的管理制度与流程。手术安全核查表填写完整。主管部门对手术安全核查管理有检查、分B3.3.2.1.B.1析、反馈。持续改进有成效，每例手术患者均执行手术A安全核查。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷按照手3.4.1.1.C.1的手卫生设施。C3.4.1.1.C.2（作规程

7、等）的宣教图示。重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式设施，为执行手3.4.1.1.C.3水龙头及相关手卫生设施。卫生提供必需的保障与有效的监管措施。B3.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管。持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足A医疗安全需要。医务人员在临床诊疗活动中遵循医务人员手卫生规范有关要求。3.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。医务人员在临床 B各相关部门为医务人员提供手卫生培训。医务人员能落实手卫生规范。3.4.2.1.B.1科室对手卫生执行情况有自查。主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有诊疗活动中应严格遵循。3.4.2.1

8、.B.2A3.4.2.1.A.1检查、分析、反馈。持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。五、高警示药物的管理，提高用药安全对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。似等易混淆药品3.5.1.1.C.13.5.1.1.C.2针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。的贮存与识别要求。3.5.1.1.C.3够识别和使用。主管部门定期对高警示药品，听似、看似等B易混淆药品有检查与监管。A持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转

9、抄 。C（录）和执行时3.5.2.1.C.13.5.2.1.C.23.5.2.1.C.3有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。相关规定。护士按照给药时间分次为患者发放口服药，B并说明用法。主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。3.5.2.1.A.1持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。六、临床“危急值”管理根据医院实际情况确定危急值项目，建立危

10、急值管理制度与 工根据医3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监院实际情况确定 C危急值”项目建危急值” 管理制度与工作流程。3.6.1.1.C.23.6.1.1.C.3测等危急值临床科室可查阅。制度和工作流程。主管部门对危急值管理有检查与监管。A3.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。严格执行危急值报告制度与流程。严格执 危急值” 报告3.6.2.1.C.13.6.2.1.C.2医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。医护人员接获危急值报告后应记

11、录患者信 治或值班医师报告，并做好记录。制度与流程。3.6.2.1.C.3B3.6.2.1.B.1A3.6.2.1.A.1范。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。对患者 3.7.1.1.C.13.7.1.1.C.2有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，进行跌倒风险评对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动3.7.1.1.C.3不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、坠床风

12、险，采取搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。有效措施防止意外事件的发生。B3.7.1.1.B.1整改。主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分3.7.1.1.B.2析、反馈。A3.7.1.1.A.1持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。流程。C3.7.2.1.C.13.7.2.1.B.1B3.7.2.1.B.2A3.7.2.1.A.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查、。主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈。持续改进有

13、成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。八、防范与减少患者压疮发生有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。有压疮 有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。B3.8.1.1.B.1主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。持续改进有成效，每例患者均进行压疮评A3.8.1.1.A.1实施预防压疮的有效措施。C3.8.2.1.C.1估。有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。落实预3.8.2.1.C.2医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。防压疮及创面处理的措施。主管部门对预防压疮管理有检查、分析、

14、反B3.8.2.1.B.1馈。持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施A3.8.2.1.A.1九、医院安全（不良）事件管理落实到位。有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制程。度与流3.9.1.1.C.1（不良）制，实行非惩罚制度。有医院安全（不良）事件报告流程和方法的建立健 全主动报告医院（不良的相关制度与工3.9.1.1.C.23.9.1.1.C.33.9.1.1.C.4教育和培训。有途径便于相关人员报告医院安全（不良） 事件。有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分析和改进措施。作流程并落实。B（不良）件，向相关机构上报。主管部门有检查、分析、反馈。A3.9.1.1.A.1（不良）件直报系统及数据库。与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度 续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。定期分析医院安全（不良）事件信息。C析医院安全（不用信息资源改进 B医院安全管理。对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效，医院管理体系