传染病狂犬病() 课件

1、济南市传染病医院杜磊狂犬病重点内容1、狂犬病（恐水症）的定义2、狂犬病典型的三期临床经过3、与发病有关的因素4、狂犬病按照接触方式和暴露程度分级内容（三级）5、狂犬病暴露前和暴露后的疫苗预防程序概 述狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通过病兽特别是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如狐、狼、豺等肉食兽类传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表现主要是特有的狂躁、恐惧不安、恐水、恐声、怕风、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。死亡率100。病

2、原学病原学狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。 A. Negri body. 尼氏小体B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出狂犬病病毒Negri小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小体病原学弹状病毒科，拉沙病毒属，形似子弹，大小约75180nm。为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。狂犬病毒含5个结构基因（G、N、L、P和M基因），分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和

3、基质蛋白。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性，能刺激机体产生保护性免疫反应； 糖蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 流行病学传染源带狂犬病毒的动物主要传染源是病犬，80%-90%其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家，则以野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、熊、蝙蝠等为主。目前国内外均明确，狂犬病毒可被“健康”动物携带。传播途径主要途径狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。传播途径-其他途径1.病犬宰杀-可通过对病

4、犬宰杀、剥皮、切割等过程而感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外有多例报告，我院有2例，一例发病前14个月曾剥狗皮，另一例发病前40天剥狗皮时手指碰破。 2.粘膜入侵-含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，23天前狗突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。3.呼吸道传播-偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。4.移植-国外有因角膜移植，将供体的狂犬病传给受体而引起发病的报道。传播途径综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。因此医护人员、密切接触者

5、、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜。 人群易感性普遍易感，兽医、野生动物捕捉与饲养者，尤易遭受感染。全年均可发生，以春夏或夏秋季稍多。患者男多于女，农民学生儿童工人，以农村青少年较多，与接触动物多有关。人被病犬咬后的发病率约为1520，被病狼咬伤后为5060。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。与发病有关的因素咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位。咬伤程度：伤口深而大者发病率高。局部处理情况：按要求、迅速彻底清洗者发病率低。及时全程足量注射疫苗和免疫球蛋白者，发病率低。被咬者

6、有免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。 发病机制发病机制病毒自皮肤或粘膜破损处入侵后，主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。致病过程分三个阶段： 组织内病毒小量增殖期：局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。发病机制侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。病毒必须进入大脑细胞内复制，在大脑的各

7、个部分同时进行，包括与行为或情绪最有关系的区域-导致狂躁。发病机制向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。迷走、舌咽及舌下脑神经核受损-吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累-唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时-心血管功能紊乱，甚至突然死亡。 临床表现临床表现-潜伏期长短不一，一般为13个月，大于半年者约占4%10%，大于1年以上者约1%，文献报道最长为19年或更长。影响潜伏期的因素： 年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、受伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。 外

8、伤、 受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。 临床表现-前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状：已愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于80%的病例。是由于病毒繁殖刺激感觉神经元所致，此症状维持数小时至数天。本期持续24d。 临床表现-兴奋期高度兴奋状态：极度恐怖表情、大难临头的预兆感，恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温常升高(3840)。恐水为本病的特征，但不一定每例都有、不一定早期出现。 典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛

9、。临床表现-兴奋期外界刺激可引起咽肌痉挛：怕风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。 交感神经功能亢进： 唾液分泌增多，大汗淋漓，心率加快，血压上升，瞳孔扩大。神志多清晰，极少有侵人行为，少数出现精神失常，幻视幻听、冲撞嚎叫等。病程进展快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。 本期约13d。临床表现-麻痹期渐趋平静，有时可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。一般仅为618小时。 临床表现-麻痹型

10、(静型)以脊髓或延髓受损为主。我国少见，在印度、泰国常见(约占总数l/3)。无兴奋期和典型的恐水表现。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹症状，最终因全身弛缓性瘫痪而死亡。临床表现狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁型平均6日，麻痹型平均13日。狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更高部位的CNS，麻痹型的病变则局限于脊髓或延髓，因而临床有异。 实验室检查实验室检查血、尿常规象及脑脊液：WBC轻至中度增多(12.030.0109/L)，N 80以上。尿蛋白，偶有透明管型脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质

11、可轻度增高，糖及氯化物正常。免疫学检查：抗原检测：荧光抗体法，脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数小时内可得结果，阳性率约98。抗体检测：血清中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫苗者，如中和抗体1：5000仍有诊断价值。 Positive dFA Negative dFA The direct fluorescent antibody test 直接荧光抗体检验实验室检查病原学检查病毒分离 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。 内基小体检查 死后进行，取脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找

12、内基小体，阳性时可确诊。阳性率70-80% 。核酸测定:RT-PCR 诊断与鉴别诊断 诊 断流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。临床表现：兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。体检：扇风实验、饮水实验阳性。可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。鉴别诊断破伤风：有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。病毒性脑膜脑炎：早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。类狂犬癔病: 多见于女性，有被动物咬伤史，可出现咽肌痉挛，恐惧感甚至恐水症状，但不发热、无怕风、流涎

13、和瘫痪，暗示说服和对症治疗后顺利恢复。接种后脑炎: 接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。治疗治疗病死率达100，以对症综合治疗为主。严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。对症治疗：加强监护、吸氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。治疗3.免疫及抗病毒治疗：人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；干扰素300万500万单位肌注；白细胞介素23万单位肌注，58次为

14、一疗程；狂犬病单克隆抗体，是研究方向。 预 防 应以预防动物传染源的发生为主。 管理传染源禁止或控制养犬。 养犬应做好预防接种(给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗) ，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。 咬伤后的处理原则在流行区内被犬或其他动物咬伤后，应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。 伤口处理咬伤后及时(2h内)严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处至少30分钟。后用生理盐水/清水将伤口洗净。较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒

15、处理：用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。伤口处理不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在伤口及周围行局部浸润注射；尚要注意预防破伤风及细菌感染。 特殊部位的伤口处理 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级：I级：接触或者喂养

16、动物，完好的皮肤被舔。级：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤， 破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被 污染。暴露后分级处理原则I级暴露：无需进行处置。级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 确认为级暴露且免疫低下者，或级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 级暴露：立即处理伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。 预防接种1.主动免疫：（1）狂犬疫苗： 人二倍体细胞培养疫苗（HDCV）： 优点为接种后抗体出现快，14天时几乎100%阳转，抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。 初代地鼠肾细胞培养疫苗

17、： 安全有效、副作用少，国内己广泛应用。 方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。预防接种（2）方法： 注射方法：肌内注射，成人须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。暴露前预防：高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、28日各肌内注射l针(人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗 2ml),1-3年加强注射1次。 预防接种暴露后预防：全程5针，在0、3、7、14、28日各肌内注射1针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第6日及10、14、30、90日各1针。一般情况下，全程接种后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在接种过程中，则按

18、原有程序完成全程接种；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。 预防接种（3）狂犬病疫苗首剂加倍：注射疫苗前1月内注射过免疫球蛋白或抗血清者。先天性或获得性免疫缺陷者接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药）治疗的患者老年人及患慢性病者暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病 疫苗的人员。预防接种（4）失败原因：接种过晚（咬伤后10天才开始接种）；接种量不足；病毒毒力过强；各种不良因素，如过劳、受寒、酗酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料（可使潜伏于体内的病毒提早发病）。（5）疫苗反应：该疫苗据我国100万人观察，未发现神经系统并发症，过敏反应发生率约1：20万。 预防接种2.被动免疫：有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。需做皮肤过敏试验，阳性者需脱敏注射。免疫球蛋白按照20IU/kg，抗狂犬病血清40IU/kg。预防接种-被动免疫如解剖学结构可行，应按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位于头面部、上肢及胸部以上躯干时