2022主髂动脉闭塞症外科治疗进展(全文)

1、2022 主髂动脉闭塞症外科治疗进展（全文）主髂动脉闭塞症（Aortoiliac Occlusive Disease, AIOD）是一组由于流入道血流动力学受阻而引起的下肢缺血性疾病，多见于中老年患者，好发于主动脉分叉部周围，在男性又称勒里什综合征（Leriche Syndrome）。根据病变血管受累部位和范围，临床表现为单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行、病变侧股动脉搏动减弱或消失。约 30%的男性若双侧髂动脉受累或髂内动脉闭塞，则会引起血管源性的性功能障碍（Erect Disorder, ED）。新流行病学研究显示，全球有超过 2 亿人罹患周围动脉疾病（Peripheral Artery

2、Diseases，PAD）1，而国人 PAD 发病率近二十年来增加了 40%，目前已达 4113 万人2，这其中约 1/3 的患者会累及主髂动脉。随着病变的进展，患者出现间歇性跛行，甚至静息痛，严重者会出现下肢组织溃疡、坏死发生严重下肢缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）等症状。通过血管重建来改善主髂动脉病变的血运、缓解缺血症状是治疗这类疾病的基本原则和治疗手段，传统的外科旁路血管重建术的围术期并发症发生率和死亡率高3 ，近年来随着腔内血管技术的发展，腔内介入手术越来越成为其重要的治疗方式，其治疗理念和方法有了极大的改变。AIOD 的临床分型AI

3、OD 病变进展往往缓慢而且隐匿，临床分型对于 AIOD 的治疗有着非常重要的指导意义。2007 年第二版泛大西洋外周动脉疾病诊疗学会专家共识4 （Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC II），对于下肢动脉病变的不同部位、长度进行分型来指导病变血管的重建，其中单纯主髂动脉段病变分为四型（图 1）。A 型病变较为简单，腔内治疗成功率高，B 和 C 型病变腔内治疗疗效满意，可以作为优选治疗方案。主髂动脉 D 型病变推荐外科搭桥重建主髂动脉，但随着近年来手术技术和腔内器械的进步，复杂的 C 和 D 级 AIOD 病变也可以通过血管腔内技术得以解决。图

4、1. 主髂动脉病变 TASC II 分型AIOD 的药物治疗改变生活习惯、戒烟、健康膳食、控制体重，通过行走锻炼以及药物治疗来控制症状的发展。对合并糖尿病、高血压和高血脂的患者应控制好原发病，控制血糖和血压以及降脂治疗是延缓病变进展的重要措施5。循证资料证实，对于症状性 PAD 患者单独服用抗血小板药物并不增加主要不良心血管事件（major cardiovascular evens, MACEs）或大出血风险6。双联抗血小板药物（氯吡格雷联合阿司匹林）用药可明显减少心血管病死亡、心梗和中风的发生率7。传统抗凝药物华法林、肝素或低分子肝素与单独使用抗血小板药物在降低缺血事件和随之带来的出血风险增

5、加方面并不具有优势。而新型抗凝药方面，VOYAGER PAD 随机对照试验研究显示接受下肢血运重建术后的患者中，利伐沙班 2.5mg Bid 联合阿司匹林 100mg Qd，可以显著降低包括急性肢体缺血、截肢、心梗、卒中在内的肢体不良事件和心血管死亡事件8。而扩血管药物，如西洛他唑、前列腺素类或 5 羟色胺阻滞剂等药物则可以改善患者间歇性跛行症状，提高患者的最 大间歇性跛行距离。AIOD 的外科治疗主髂病变手术治疗的目的是恢复远端动脉的血流，应根据临床分期和分型选择病变部位血运重建的较佳治疗方法。3.1 传统的外科治疗：血管旁路重建手术在过去的几十年里已取得很好的治疗效果，有人报道主髂病变开放

6、手术十年的一期通畅率可达 80%左右9。常见的术式包括符合人体解剖途径的主髂动脉内膜剥脱术、腹主-双髂（或股）动脉旁路移植术，以及解剖外途径的腋-双股旁路、股-股动脉旁路术等。其中腹主-双髂（或股）动脉旁路移植术最为经典。腹主动脉远端和近端髂动脉段病变采取内膜剥脱术后五年通畅率为 95%，十年通畅率达 85%-90%；腹主-双髂（或股）动脉旁路手术五年通畅率约 85%-90%，十年通畅率约 75%-85%10。但开放手术围术期的死亡率约 4%，各种并发症在 5-10%之间11，现已有被更微创的血管腔内治疗方法所取代的趋势。3.2.AIOD 的腔内治疗：近年来血管腔内技术取得了极大地发展和进步，

7、其微创、并发症少、恢复较快的临床优势已使其已成为 AIOD 的“一线”优选治疗方案。AIOD 病变腔内开通的技术成功率非常高，目前有争议的方面主要集中在病变开通前是否需要进行“减容”？以及病变开通后支架的选择和植入方式。3.2.1 病变的开通：通过穿刺双侧股动脉建立血管入路，可以开通大部分 AIOD 病变。如果导丝、导管经同侧逆行或对侧“翻山”途径无法通过主髂闭塞段病变进入远端真腔时，可经上肢肱动脉路径顺血流方向开通病变。通过双向内膜下开通，即逆向穿刺病变远端正常血管，引导导丝导管进入血管真腔的 SAFARI（Subintimal Arterial Flossing with Antegrad

8、e-Retrograde Intervention）技术的应用，极大地增加了 AIOD 的开通率，并使得一些返回真腔的特殊器械（re-entry device），如 Outback catheter 和 Entre Device 等，已无用武之地12。3.2.2 是否减容：主髂动脉长段闭塞性病变开通前是否可以腔内减容治疗（endovascular mechanical debulking, EMT），一直存在争议。传统的置管溶栓技术（Catheter Directed Thrombolysis，CDT），是临床上应用最多的减容技术。对于无溶栓禁忌征（颅脑血管病变、有近期大手术病史等），慢性病程

9、急性发病考虑为继发血栓形成的患者，通过 CDT 治疗可以将真正的血管病变显露出来，以减少不必要的支架植入13。对于包括髂动脉病变在内的下肢急性或亚急性血栓患者使用 Rotarex（Straub Medical AG, Switzerland）机械清栓装置，可以避免溶栓治疗造成的出血并发症和开放手术带来的各种风险14。但在慢性长段闭塞的 AIOD 病变中，由于担心应用减容装置会造成主髂动脉致命的破裂出血风险，目前临床应用的各种腔内机械减容装置并不被推荐应用于髂动脉病变15。仅有少数临床研究在钙化严重的髂动脉病变中使用激光消融、定向机械旋切以及震波消融等装置进行支架植入前的血管准备，以利于支架植入

10、后能够充分扩张。Balzer 等人报道了 46 例激光消融辅助下开通慢性长段髂动脉闭塞的中期疗效，技术成功率 95.3%，主要并发症发生率 6.9%。个月一期通畅 86.1%，二期通畅率 95.4%16。也有人应用定向旋切技术对钙化严重、慢性完全闭塞的髂动脉进行治疗，以便在进行经皮瓣膜置换（transaortic valve replacement, TAVR）或经皮腹主动脉（endovascular repair of abdominal, EVAR）或胸主动脉修复术（endovascular repair of thoracic aortic，TEVAR）手术时，使大口径输送系统能够更容易

11、地通过狭窄的髂动脉17, 18。Lee 等人对 CONFIRM注册研究中应用定向旋切技术治疗的 1809 例下肢动脉疾病中的 68 例慢性髂动脉病变进行了亚组分析，1 例发生穿孔，1 例发生血管闭塞，总体并发症上与股浅动脉段相比安全性无明显差异19。而血管腔内（震波）碎石装置（Intravascular Lithotripsy，IVL）类似于泌尿外科的碎石原理一样，是利用声波压力来粉碎钙化病变而对正常软组织不会造成夹层、穿孔等副损伤。Disrupt PAD III 观察研究是一组前瞻性非对照多中心研究，观察来自“真实世界”中应用外周 IVL 震波装置，治疗周围动脉疾病中原发钙化病变的安全性和有

12、效性。目前报道的一组病例数最多的髂动脉病变中，共有 118 位髂动脉钙化病变患者接受了 IVL 装置治疗，腔内治疗并发症极少，没有血流限制性夹层，治疗后平均残余狭窄率仅为 12.0% 12.1%20。3.2.3 支架植入类型：文献报道球囊扩张术后四年通畅率为44%65%，植入支架术后通畅率可以提高到 53%77%21。近年来对于 AIOD 病变开通后，究竟需要植入自膨式（self-expending stent, SE）支架还是球囊扩张型（balloon-expandable stent, BE）支架？选择金属裸支架（Bare Metal Stent, BMS）还是覆膜支架（Covered S

13、tent，CS）已经有了比较明确的临床研究结果。2017 年欧洲的一项比较两种金属裸支架治疗髂动脉闭塞性病变的临床多中心随机对照试验研究（Iliac， Common and External，ICE）显示，植入 SE 支架的 12 个月再狭窄发生率为 6.1%，而 BE 支架组为 14.9%（p=0.006），且免于靶病变重建率（freedom from target lesion revasularization, fTLR）分别为 97.2% 和 93.6%（p=0.042）,SE 组比 BE 组更具优势22。在应用 BMS 还是 CS 方面，目前认为对于严重主髂闭塞性病变，存在血栓或破裂

14、风险的患者，主张首 选 CS。CS 的优势除了治疗血管破裂外，还可以比 BMS 更能有效预防支架内再狭窄的发生，五年一期通畅率在60%-81%，二期通畅率在 74%-98%23。比较 BMS 和 CS 治疗主髂闭塞性病变的随机前瞻性研究 COBEST 试验表明，对于 TASC C 和 D 级病变，CS 较 BMS 有更好的长期通畅率和临床效果（四年一期通畅率 79.9%，五年 74.7%）24。新的一项腔内治疗主髂动脉疾病患者的多中心注册研究中，对比了 CS 和 BMS 支架治疗的各 110 名患者，两组之间通畅率无差异（三年通畅率均为 92%），但 CS 组发生髂动脉破裂的风险更低，对于复杂

15、的 AIOD 病变 CS 通畅率更高25。上述临床研究中的 CS 均为球扩覆膜支架（Covered balloon-expandable，CBE），如 iCast/Advanta V12 （Getinge，Merrimack，NH），VBX（Gore & Associates），LifeStream（Dickinson & Bard Company）, BeGraft（Bentley Innomed GmbH，Hechingen， Germany）和 JOSTENT（JoMed, Atlanta, Ga）等。其中 iCast V12 上市已有二十余年，而国内仅有 LifeStream 刚刚进入

16、中国市场。Mwipatayi 等人26系统回顾了从 2000 年至 2019 年发表的应用 CBE 治疗 AIOD 的 15 篇文献中涉及的 14 个临床研究（8 个前瞻性临床试验，6 个来自“真实世界”的研究），发现对于复杂 AIOD 患者，CBE 支架技术成功率高，在各种支架中 12 个月通畅率好。长期疗效方面，仅有 iCast/Advanta V12 支架有较好的五年临床数据，其余支架缺乏长期随访和“真实世界”的数据。此外，股腘动脉病变应用临床效果良好的药物洗脱支架在主髂动脉病变治疗上并无优势15。3.2.4 支架植入方法：对于 AIOD 病变已累及单或双侧髂总动脉开口且向上延伸至腹主动

17、脉下段的患者，国外学者多主张采用 CERAB（Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation）技术，即先在腹主动脉内植入直径较大的球扩覆膜支架，再在其内分别经双侧髂动脉对吻植入小口径球扩覆膜支架。认为可以减少对吻支架造成的主动脉壁与支架间的径向不匹配，避免后期的再狭窄问题，在几何形态和流体力学上是治疗 AIOD 的最理想方案27, 28。CERAB 技术较开放手术较安全可行，12 个月 I 期通畅率为 87.3%，24 个月 82.3%，而一年和两年的 II 期通畅率均为 95%27。但目前国内临床应用最多的技术是采用

18、平行支架或“对吻”（kissing）技术，将支架同时植入双侧髂动脉向上并行超越腹主动脉病变区域。笔者认为，对于主髂动脉段重度狭窄或闭塞的病变，病变开通后植入覆膜支架，在物理上隔绝了支架与主动脉壁之间所谓“湍流”所致的支架内再狭窄，而支架近心端是正常宽大的主动脉管腔，远端如果流出道足够通畅，支架的两端也不容易发生再狭窄。同时“Kissing”技术不像 CERAB 技术那样容易覆盖肠系膜下动脉，对于慢性主髂动脉完全闭塞的患者，肠系膜下动脉和髂内、外动脉间往往有非常好的侧支循环，“Kissing”支架因为“径向不匹配”的原因，反而有可能保留这一血管。因此，“Kissing”支架技术，简单易行，具有更

19、好的临床应用价值。一组 210 例接受“腹主-双股”旁路手术和腔内“Kissing”支架治疗 C 和 D 级 AIOD 的多中心研究显示，六年生存率、I 期通畅率、辅助 I 期通畅率及 II 期通畅率均无显著性差异29。中国医学科学院阜外医院报道的 33 例应用“Kissing”覆膜支架重建复杂主髂动脉闭塞病变，12 个月的期通畅率为 96.5%，期通畅率为 100%13。但目前尚缺乏针对重建主髂动脉的“Kissing”覆膜支架技术和 CERAB 技术的前瞻性研究。也有人报道用治疗腹主动脉瘤的分叉型覆膜支架来代替 CERAB 技术来重建主髂动脉28，Maldonado 等最近报道了 91 例应用 AFX 一体式支架（Endolodix，Irvine，CA，USA）治疗 AIOD 患者，其中 TASC C/D 级病变占 86%，12 个月和 24 个月的一期通畅率分别为 91%和 89%30。3.3 其他复杂类型的 AIOD 治疗方式：3.3.