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文档简介

职业卫生技术服务机构申请表申请单位名称（公章）：_填表日期：_年_月_日申请单位名称申请单位地址电话传真电话邮政编码电子邮件法定代表人职务申请诊断项目职业病危害因素检测和评价职业性健康体检职业病危害预评价职业病危害控制效果评价职业卫生防护工程效果评价职业卫生个人防护用品评价所附资料清单法人资格证明材料（复印件）；医疗职业许可证（复印件）；职业技术服务机构主要技术人员情况表；职业技术服务的仪器、设备清单；职业技术服务机构质量保证管理制度；其他有关资料（详细列出）：申请理由：申请单位法定代表人；_ 申请单位:_（签章） （公章） 年 月 日同级卫生行政部门审核意见（公章）年 月 日职业卫生技术服务机构主要人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限职业卫生技术服务的仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态

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