宽波心动过速的鉴别诊断新

1、关于宽波心动过速的鉴别诊断新第1页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三前言（定义 起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms，频率100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）第2页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三宽QRS心动过速发生机制示意图第3页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速V

2、T的可能性为98 病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。 第4页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三体检重点寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT 显露房扑/房颤 第5页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20% ） 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联第6页，共80页，202

3、2年，5月20日，22点27分，星期三ECG长条记录有助于发现VA分离第7页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三VA分离的间接征象ST-T不规整第8页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三VT时CB和FB机制示意图第9页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms ，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于 “无人区”，几乎仅见于室速胸前导

4、联QRS同向性高度提示VT第10页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三显著左偏-30 中度左偏电轴不偏轻度左偏+30轻度或中度右偏+90 +120显著右偏180 重度右偏(但部分靠近-90 可能属于显著左偏) 无人区第11页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三电轴极度右偏几乎肯定为VT第12页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三胸前导联负向同向性100%VT第13页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三胸前导联正向同向性:绝大多数是VT第14页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三胸前导联正向同向性

5、:少数情况下为SVT第15页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案1- 20076.Vereckei 方案2 - 2008 宽QRS波心动过速诊断流程第16页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三否均无RS图形RS间期100ms房室分离V1V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，

6、R或rsRRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点第17页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第18页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三Brugada流程（1991年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。第19页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第20页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三3步流程V4V6导联以负

7、向波为主V4V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）第21页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三左/右束支阻滞V1的标准形态第22页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第23页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第24页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第25页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第26页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第27页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第28页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期

8、三 VT和SVT伴旁道前传的鉴别若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证V4V6导联有明显的负向波否V2V6导联中有1个或多个导联呈QR型否房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）是是是WPW伴旁道前传型SVTVT第29页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第30页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第31页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三(一) Wellens流程（1978年）QRS时限140ms电轴左偏超过30房室分离与室性夺获V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过

9、速伴心室内差异性传导：QRS时间60 ms。V6 有Q波。QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。第33页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三(三)Griffith流程（1991年）提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型B

10、BB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。第34页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三Griffith所定义的典型BBB诊断标准V1导联V6导联RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波时限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点70 ms；R型，无Q波第35页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三(四)Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1第36页，共80页，2022年，5月20日，2

11、2点27分，星期三第37页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三Vi/Vt诊断标准的原理Vi: QRS波初始40ms的除极速度Vt: QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。 机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢第38页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联

12、, 从此点划直线以确定多导联的始、终点;选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。第39页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三以上流程：房室分离 左、右室速时QRS波的图形特征第40页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三aVR单导联诊断的4步流程(2008年）第41页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第一步QRS波起始波为R波第42页，共80页，2022年，5月20日，22点27

13、分，星期三第43页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。第44页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第二步：QRS波起始r或q波40ms第45页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第46页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三临床评价336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。

14、第47页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第三步：QRS波起始部有顿挫第48页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第49页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5% 。第50页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第四步：Vi/Vt1第51页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三第52页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三临床评价225例：129例 V

15、i/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3% 第53页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。 病人的构成第54页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时

16、，需行心内电生理检查。 第55页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面第56页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三右室流出道特发性室速的心电图特征、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT游离壁部）第57页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，

17、星期三起源于右室流出道的VT-1第58页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三起源于右室流出道的VT-2第59页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.110.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少第60页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三起源于左室间隔面的特发性VT-1第61页，共80页，2022年，5月20日，

18、22点27分，星期三起源于左室间隔面的特发性VT-2第62页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三起源于左室间隔面的特发性VT-3第63页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三起源于左室间隔面的特发性VT-4第64页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三起源于左室间隔面的特发性VT-5第65页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms第66页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三观察V1和V6导联的QRS形态 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%第67页，共80页，2022年，5月20日，22点27分，星期三观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向