上消化道出血伴酮症护理查房

1、关于上消化道出血伴酮症护理查房第1页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四 疾病相关知识第2页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四 上消化道出血 2型糖尿病伴酮症疾病相关知识第3页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四治疗要点定 义病 因上消化道出血 诊断要点 临床表现护 理第4页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content定 义上消化道出血 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血第5页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期

2、四content病 因上消化道出血 上消化道疾病 食管炎、消化性溃疡、急性胃粘膜损害 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 胆管或胆囊结石、胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病：动脉粥样硬化 血液病：血小板减少性紫癜 尿毒症 急性感染 结缔组织病：系统性红斑狼疮 应激相关胃黏膜损伤第6页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content临床表现上消化道出血 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 出现头晕、乏力、出汗、心悸、心率增快、 口渴、血压偏低、晕厥等，严重时呈休克状态 贫血 发热 38.5 持续3 - 5天 氮质血症第7页，共60页，2

3、022年，5月20日，19点42分，星期四血 常 规肝肾功能大便隐血上消化道出血 估计失血量 观察有无活动性出血 判断治疗效果 协助病因诊断实验室检查第8页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content辅助检查 内镜检查 是上消化道出血病因诊断首选方法 X线钡餐检查 出血停止后进行 其他检查 选择性腹腔动脉造影上消化道出血第9页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 危险性预测上消化道出血诊 断第10页，共60页，2022年，5月20日，1

4、9点42分，星期四content上消化道出血诊断的确立 排除消化道以外的出血因素 来自呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑便 判断上消化道还是下消化道出血content上消化道出血第11页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content出血严重程度的估计大便隐血+ 每日出血5 -10ml黑便 50 100ml呕血 250 300ml出现全身症状 400 500ml周围循环衰竭 1000ml content上消化道出血第12页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content继续或再出血的判断上消化道出血 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有

5、肠 鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明 显改善，或虽暂时好转而又恶化 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高content第13页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四危险性预测上消化道出血 提示预后不良危险性高的主要因素有 高龄患者 有严重的伴随疾病 心、肺、肝、肾功能不全等 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 食管胃低静脉曲张破裂出血 胃镜检查见到消化性溃疡活动性出血者第14页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四一般急救措施 卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间应暂禁食。严密监

6、测生命体征，观察呕血与黑便情况补充血容量 建立有效的静脉输液通道。等待配血时先输入平衡液、葡萄糖盐水或其他血浆代用品，以尽快恢复和维持血容量,改善急性失血性周围循环衰竭止 血 抑制胃酸分泌的药物 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 内镜下止血治疗 手术治疗及介入治疗上消化道出血治 疗 要点 第15页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四 2型糖尿病伴酮症定 义临床表现诊断流程诱 因实验室检查治 疗第16页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四酮体：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体酮症

7、：血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称酮尿，临床上统称为酮症定 义 2型糖尿病伴酮症第17页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤、急性胰腺炎、手术等 2型糖尿病伴酮症 诱 因 第18页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content临床表现 糖尿病酮症阶段 原有糖尿病症状加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.733.3mmol/L(300600mg/dl) 酸中毒阶段 血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，表

8、现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，严重脱水时，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷 2型糖尿病伴酮症第19页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content实验室检查 2型糖尿病伴酮症 尿 尿糖、尿酮体强阳性 血血糖 16.733.3mmol/L血酮体 第20页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四治 疗 胰岛素治疗 补液 纠正电解质及酸碱平衡失调 防治诱因和处理并发症 2型糖尿病伴酮症第21页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四胰岛素治疗 短效胰岛素持续静脉滴注 胰岛素输注泵连续

9、皮下输注治疗 胰岛素泵模拟胰腺的工作方式, 将一段或几段微小剂量的短效或超短效胰岛素不分昼夜地连续输注，保持体内胰岛素维持在一个基本水平，通过基础量和餐前追加量以维持糖尿病病人空腹和餐后血糖的稳定 2型糖尿病伴酮症第22页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content补 液 必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。有 助于血糖下降和酮体清除 先快后慢，对老年患者及心、肾功能障碍者，补 液不可太快，密切观察 2型糖尿病伴酮症第23页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四病 情 介 绍 第24页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四con

10、tent基本资料 床号：13床 姓名：郑 某 性别：男 年龄：84 岁 住院号： 婚姻状况：已婚 学历：高中 费别：公费医疗 入院时间：2012-11-07 主诉：腹痛一天，呕吐暗红色胃内容物两次病情介绍第25页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content既往史病情介绍 高血压、糖尿病、高脂血症、前列腺增生 手术史：1994年行阑尾切除术、2004年 行左股骨头置换术 否认药物过敏史及家族遗传史 无吸烟饮酒史第26页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content现病史病情介绍 患者2012-11-6晚无明显诱因出现上腹部间断性钝痛，11-7早晨

11、突然呕吐出暗红色胃内容物约250ml，无头昏、恶心、心慌、腹胀腹泻、反酸嗳气、烧心等，在外院急查胃液潜血试验（+），大便潜血（+），以“胃出血”收入我科。起病以来精神差，体力下降第27页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content入院诊断病情介绍 上消化道出血 2型糖尿病 高血压3级 极高危 高脂血症 前列腺增生第28页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content入院体格检查病情介绍 T：37.5 P：110次/分 R：23次/分 BP: 150/80mmHg 患者扶行入院、神志清楚、双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，上腹有压痛、腹软、肝脾肋下未

12、及，双肾区无叩击痛、四肢运动功能正常第29页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content实验室检查 (11-8 ) WBC 23.44*109/L HbAlc 7.5 % Glu 12.3mmol /L -羟丁酸 0.51 mmol /L 酮体 2+ GlU-U 4+ 病情介绍第30页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content辅助检查病情介绍(11-7) 心电图 : 窦性心动过速(11-8) 动脉双下肢B超 : 双下肢动脉多发粥样 硬化斑块形成(11-8) 腹部B超、双肾B超、心脏B超均正常(11-8) 胸部正侧位片正常第31页，共60页，

13、2022年，5月20日，19点42分，星期四实验室检查监测 病情介绍 项目日期大便潜血白细胞 109/L酮体尿糖11-8+23.44+11-10+10.5微量+11-14 阴性8.9 阴性+11-21 阴性6.43阴性-第32页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四 血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.2

14、7.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介绍第33页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content药物治疗病情介绍 口 服 药: 倍他乐克 12.5mg Qd 波依定 5mg Qd 静脉用药：舒普深 3g BID 洛赛克 40mg BID 酚磺乙胺 3g Qd 30%脂肪乳 250ml Qd第34页，共

15、60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四护理措施及健康宣教 第35页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四护理措施护理诊断 疼痛 焦虑 活动无耐力 营养失调 有体液不足的危险 潜在并发症：酮症酸中毒 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：糖尿病足 知识缺乏第36页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content疼 痛（疼痛评分3分 11-7）与上消化道出血有关相关因素护理措施护理评价 遵医嘱给予护胃、止血治疗 禁食：减少对上消化道的刺激 卧床休息：减少机体消耗 心理护理疼痛评分1分（11-8）疼痛消失（11-10）第37页，共60页，2022年，5

16、月20日，19点42分，星期四content焦 虑（焦虑评分49分 11-8 ）与健康状况改变和角色的转换有关相关因素护理措施护理评价 应用放松技术 心理护理 加强社会支持焦虑自评量表得分45分，轻度焦虑（11-11）焦虑自评量表得分32分，正常（11-21）第38页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四焦虑自评量表第39页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content活动无耐力（11-7）与呕吐、禁食有关相关因素护理措施护理评价 生活护理：协助病人完成个人日常生活活动 安全护理: 指导病人坐起、站起时动作缓慢活动水平逐渐恢复，可下床走动（11-11）

17、体力恢复良好，可在走廊散步（11-21）第40页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content营养失调（11-8）与胰岛素分泌紊乱引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关相关因素护理措施护理评价 遵医嘱给予静脉营养治疗 饮食护理 监测血糖流质饮食（11-10）正常进食（11-20）第41页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content有体液不足的危险（11-7）相关因素护理措施护理评价 遵医嘱给予静脉补液治疗 严密观察生命体征变化和尿量水、电解质始终维持在正常水平（11-21）与呕吐、禁食有关第42页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星

18、期四content潜在并发症 酮症酸中毒（11-8）与患者血酮、尿酮增高有关相关因素护理措施护理评价 遵医嘱持续胰岛素泵降糖治疗 严密观察患者病情变化 监测病人血糖、尿糖、酮体的水平血糖控制良好，未发生酮症酸中毒（11-21）第43页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content潜在并发症 低血糖（11-8）与持续胰岛素治疗有关相关因素护理措施护理评价 监测血糖水平 调整胰岛素量 合理安排饮食未发生低血糖（11-22）第44页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content潜在并发症 糖尿病足（11-7）与末梢血液循环不良有关相关因素护理措施护理评

19、价合理饮食、控制血糖水平足部护理功能锻炼足部皮肤完整，未发生糖尿病足（11-22）第45页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四content知识缺乏（11-7）与不了解疾病相关知识有关相关因素护理措施护理评价告知疾病相关知识告知所用药物的作用、不良反应指导正确的用药方法和时间患者能够正确用药（11-18）第46页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四 糖尿病治疗的五驾马车药物运动饮食血糖监测健康教育第47页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四健康宣教 胰岛素的使用 足部护理 饮食护理 正确监测血糖和血压 运动疗法第48页，共60页，20

20、22年，5月20日，19点42分，星期四胰岛素的使用来回搓动、上下混匀10次，旋转剂量调节按钮注射部位消毒捏起皮肤，垂直进针，快速注射数10秒拔出针头压迫注射部位胰岛素笔皮下注射第49页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四胰岛素的使用严格无菌操作 胰岛素的保存 注射部位的选择 注意事项 低血糖反应，及时补充糖分，15min后测血糖 注射部位皮下脂肪萎缩或增生不良反应第50页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四胰岛素泵的使用及时更换储药器合理选择注射部位，避开疤痕、硬结及破溃观察注射部位有无发红、瘙痒等症状佩戴过程中保证管道通畅注意事项第51页，共60页，

21、2022年，5月20日，19点42分，星期四正确监测血糖合理选择血糖仪及相应代码的试纸洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血针刺入采血部位，取适量血待血糖仪指示取血后，把血滴在血糖试纸上5秒后读数，并记录血糖值和监测时间血糖仪使用方法第52页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四足部护理 护理方法 每天检查双足，定期做足部感觉测试 保持足部清洁，每天用40温水泡脚 预防外伤，避免感染 促进肢体血压循环： 步行、提脚跟、甩腿第53页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四合理控制总热量 标准体重（kg）=身高（cm） 10510%正常

22、、20%肥胖、20%消瘦 体重 所需热量劳动强度 消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天轻体力劳动（如办公室工作）3525-3020-25中等体力劳动（如农田劳动）403530重体力劳动（如建筑工人）40-454035每日总热量=标准体重热量系数第54页，共60页，2022年，5月20日，19点42分，星期四合理控制总热量身高165cm 体重75kg BMI:27.5每日所需热量=60*15=900千卡食谱内容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜心汤面（面60g、蘑菇60g、青菜50g）米饭（生大米60g）菜名白菜虾仁（白菜200g、虾仁50g、10g大豆油）冬瓜肉片（冬瓜300g、瘦肉25g、10g大豆油）