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文档简介

1、如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X试验开始日期年月日填 表 说 明请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。在所有选择项目中，请在相应的方框中划“” ；疼痛强度（PI）在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。）用药时间（

2、天）停药后（天）项目-6 -10123456717入选标准排除标准病史体格检查实验室检查用药及记录生命体征入组筛选表受试者应为：是 否年龄：18 -70 岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽） 性别不限 预计生存期2 个月以上的住院患者 疼痛强度为中到重度 ，评分 并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈） 1）入选前1 周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到 2）入选前1 周内曾使用其它镇痛药其全日剂量相当于40-60mgXX剂量疼痛强 度可缓解到 非放疗期或疼痛部位为非照射部位是 否间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用 该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书 如以上任何一个答案为“否，此受试者不能参加 受试者排除标准： 本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验 正在服用或本试验开始2 周内曾服用MAO 抑制剂如优降宁、苯乙肼) 24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX 癌痛骨转移患者，近4 周内接受同位素内放疗和双磷酸盐类药物治疗 呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧 胆道疾病 心脏疾患（即级和级以上心功能） 血压高于正常值 血液系统疾病 肝、肾功能明显异即指标高于正常值一倍以) 脑部疾病，判定能力异常 XX药物及或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女结论：

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