医疗规章制度

1、第一章 医疗规章制度 第一节 共同制度 一、请示示报告制制度 凡凡遇到下下列情况况，必须须及时逐逐级向有有关部门门及院领领导请示示报告： 11、意外外灾害急急救，接接收大批批创伤、中中毒或传传染病人人及必须须动员全全院力量量抢救的的危重伤伤病员等等。 22、凡为为伤病员员施行重重要脏器器切除或或移植、截截肢等重重大手术术，首次次开展重重要的新新业务、新新技术等等。 33、门诊诊部或病病房发现现国家规规定管理理的传染染病。 44、发生生医疗事事故、医医疗纠纷纷或严重重医疗、护护理差错错，贵重重医疗器器材损坏坏或被盗盗、贵重重或剧、毒毒、麻药品丢火、成成批药品品变质、失失效等。 55、收治治外籍病

2、病员或收收治涉及及法律问问题、公公安部门门正在审审查的病病员。 66、收治治有自杀杀倾向的的伤病员员。 77、与社社会上发发生冲突突时。 88、需要要重大的的经济开开支时。 二、医师值值班交接接班制度度 (一)各各科在非非办公时时间及假假、节日日均设值值班人员员，值班班人员必必须坚守守岗位履履行职责责，保证证诊疗工工作不间间断地进进行。 (二)每每日下班班前，值值班医师师接受各各级医师师交班的的医疗工工作，交交接班时时应巡视视病室，了了解危重重病员情情况，做做好床前前交接班班。 (二)各各科室医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班簿簿并交班班。值班班医生对对危重病病员

3、，所所采取的的检查、治治疗措施施，应做做好病程程记录并并扼要记记入交班班本。 (四)值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和病员病病情变化化时的临临时处理理，对急急诊入院院患者及及时进行行检查、填填写病历历并给予予必要的的医疗处处置。 (五)值值班医生生遇有疑疑难问题题应逐级级请示上上级医师师处理。 (六)值值班医师师不得擅擅自离岗岗，护理理人员要要求诊视视病人时时，必须须立即前前往。 (七)值值班医生生在晨会会上报告告病员情情况，危危重病员员须在床床旁交班班。 三、院总总值班制制度 (一)院院总值班班由院领领导和职职能科室室相关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间内的的医疗、行行政和临

4、临时事宜宜。及时时传达上上级指示示处理紧紧急事宜宜。 (二)负负责检杳杳科室值值班人员员在位情情况，对对重要部部门，科科室要到到场检查查，了解解情况做做到心中中有数。 (三)值值班人员员遇有不不能解决决的重大大问题，应应及时向向院领导导请示报报告，根根据领导导意见负负责组织织处理。 (四)总总值班人人员，按按时认真真做好交交接班工工作。坚坚守岗位位、尽职职尽责、认认真做好好值班记记录。 (五)值值班人员员根据需需要有权权组织人人员，集集中力量量解决临临时发生生问题，有有权调动动医院机机动车辆辆。 (六)值值班时间间：每天天正常上上班时间间以外的的时间，均均由总值值班负责责。 (七)每每天交班班

5、前，清清扫值班班室内卫卫生认真真做好室室内物品品交接。四、消毒隔隔离制度度(一)医护护人员以以及其他他工作人人员必须须高度重重视消毒毒隔离制制度，严严格执行行无菌操操作规程程，以防防止院内内交叉感感染。(二)各科科室均要要有严格格的消毒毒隔离制制度，并并应遵照照执行，科科主任与与护士长长做好检检查、监监督工作作。(三)门诊诊或普通通病房发发现法定定传染病病人或可可疑病人人应立即即上报，并并要采取取积极有有效措施施，妥善善处理。(四)传染染病人用用过的敷敷料，器器械均应应按规定定处理。排排泄物、呕呕吐物必必须经过过净化消消毒，传传染病人人用过的的衣物、被被服应消消毒后再再清洗，医医院污水水须经过

6、过消毒处处理后才才能排放放。(五)医务务人员进进行各种种操作、诊诊疗、处处置前后后均应流流水洗手手，各部部门必要要时备有有0.22%的884消毒毒液浸泡泡手，每每天由护护士负责责更换消消毒液。(六)全院院各科室室污物，废废物要用用容器袋袋装好，分分类进行行统一处处理，不不准乱堆堆乱放。(七)全院院医务人人员上班班时应必必须穿戴戴工作衣衣、帽，着着装整洁洁，无菌菌操作时时应戴口口罩并严严格遵守守无菌操操作规程程。(八)院感感染专职职人员应应定期组组织检查查消毒隔隔离工作作，深入入科室进进行监控控监测，做做好检查查记录。五、处方制制度(一)处方方权限 1、在职职各级医医师的处处方权，需需经各科科主

7、任提提出，并并填写表表格，报报医务科科，医务务科对其其资格确确认后登登记、备备案，由由院长批批准，通通知药剂剂科，有有处方权权医师应应将本人人之签字字留样于于药剂科科。 2、处方方必须由由医师本本人书写写，严禁禁先签好好空白处处方由他他人临时时填写药药名、数数量等，任任何人不不得摹仿仿医师在在处方上上签字，各各级医师师不得为为自己及及其亲属属开方取取药。 3、麻醉醉药品处处方应由由主治医医师以上上医师或或经院领领导批准准授于麻麻醉药品品处方权权的医师师签署方方为有效效，急救救时值班班医师可可按病情情需要使使用麻醉醉药品注注射剂，用用后由具具有麻醉醉药品处处方权的的医师补补签处方方。 4、药剂剂

8、师有权权监督医医师合理理用药，对对不合格格的处方方、乱开开方、滥滥用药者者，药房房有权拒拒绝发药药，药剂剂师不得得擅自修修改处方方内容。(二)处方方书写 1、处方方原则上上用中文文(必要要时可用用拉丁文文)，要要求字迹迹清楚、项项自书写写完整，药药名、剂剂型、剂剂量、单单位、用用法书写写正确，不不得涂改改，如有有修改时时，医师师应在处处方修改改处签字字，处方方年龄项项应按实实足“岁”或“月”填写。 2、药品品名称、剂剂量、单单位以中中华人民民共和国国药典为为准，如如因医疗疗需要，剂剂量超过过药典规规定时，医医师须在在剂量旁旁重加签签字，方方可调配配。 3、药品品用法应应写明冲冲服、含含化、口口

9、服或皮皮下、肌肌肉、静静脉注射射，以及及每次剂剂量和每每日用药药次数，外外用药品品应写明明用法及及用药部部位。 4、每张张处方仅仅限1人人，严禁禁以甲病病人名字字给乙病病人开方方取药。 5、西药药处方每每一药品品须另起起一行，麻麻醉药品品、精神神药品、医医疗用毒毒性药品品与普通通药品，内内服药与与外用药药不得同同开一张张处方。(三)处方方限量 1、普通通药以33日为限限，对某某些慢性性疾病或或特殊情情况，最最多不超超过7日日量，如如超过77日量须须经药剂剂科主任任或医务务科领导导批准。 2、医疗疗用毒性性药品，每每次处方方总量不不得超过过2日极极用量。第第一类精精神药品品每次处处方不超超过3日

10、日常用量量；第二二类精神神药品处处方每次次不超过过7日常常用量；麻醉药药品每次次处方注注射剂不不得超过过2日常常用量。片片剂、酊酊剂、糖糖浆等不不得超过过3日常常用量，连连续使用用不得超超过7天天。下次次再用至至少须间间隔100天。如如住院重重危病人人或癌症症晚期病病人确需需超过限限量使用用时，应应由科主主任申请请，并经经院领导导批准。(四)处方方保管 1、每日日处方按按普通药药品、麻麻醉药品品、精神神药品、医医疗用毒毒性药品品分别装装订，并并加封面面，集中中妥善保保存。 2、普通通药处方方保存期期1年，精精神药品品处方和和医疗用用毒性药药品处方方保存22年，麻麻醉药品品处方保保存期33年，到

11、到期由药药剂科报报请院领领导批准准后销毁毁。 六、查对制制度 查对制度度是保证证医疗安安全，防防止事故故差错一一项重要要制度。所所有工作作人员必必须严格格执行本本岗位查查对制度度。(一)临床床科室 1、医生生在开处处方，医医嘱或进进行诊疗疗时，必必须仔细细查对病病员姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号(门门诊号)。 2、执行行医嘱时时，要进进行“三查七七对”，摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。观观察病情情变化和和处置后后反应。 3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批

12、批号，如如不符合合要求，不不得使用用。 4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史，使使用毒、麻麻、限剧剧药品或或精神药药品要经经过反复复核对，静静脉给药药要检查查有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给每种药药时，要要注意配配伍禁忌忌。 5、输血血前，须须经两人人查对，无无误后方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。输输血完毕毕，瓶内内余血保保留244小时后后方可处处理。 6、值班班护士查查对医嘱嘱时不准准聊天，不不打电话话，不准准闲人进进屋，整整理医嘱嘱时，必必须认真真核对，做做到准确确无误。 7、除紧紧急情况况外不得得使用口口头医嘱嘱，执行行口头医医嘱时，必必须仔细细核对，执执行

13、后必必须及时时补写医医嘱。(二)手术术室 l、接病病员时要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、术前前用药。 2、手术术前，必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。 3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数，手手术结束束时，再再清点复复核1次次。(三)药房房 1、配方方时，查查对处方方的内容容，药品品剂量、配配注禁忌忌。 2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄

14、；交交代用法法及注意意事项。(四)血库库 1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时应做正正反定型型。 2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病案号、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果，血血袋号、采采血日期期、血液液质量，双双方签字字后方可可取走。(五)检验验科 1、采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。 2、收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号，标标本数量量和质量量。 3、检验验时，查查对试剂剂、检验验项目。 4、检验验后，查查对目的的、结果果。 5、发报报告时，查查对科别别、姓名名、检查

15、查项目及及结果。 (六)放放射科 1、检查查时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、性性别、年年龄、片片号、部部位、目目的。 2、诊疗疗时，查查对科别别、病床床、姓名名、部位位、时间间、角度度、剂量量。 3、发报报告时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、检检查项目目、临床床诊断。(七)理疗疗科及针针灸室 1、各种种治疗时时，查对对科别、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。 2、低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。 3、高频频治疗时时，检查查体表，体体内有无无金属异异物。 4、针炙炙治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。(八)供应应室 l、准备备

16、器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 2、发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。 3、收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。(九)特殊殊检查室室(心电电图、脑脑电图、超超声波) 1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的及及部位。 2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。 3、发报报告时查查对科别别、病房房。 第二节 医疗行行政管理理制度 一、行政会会议制度度(一)院长长办公会会议 1、院长长办公会会议由院院长主持持，医院院领导、医医务科、护护理部、院院办、人人力资源源部、企企划营销销部、药药械部门门的负责责人参加加

17、。(根根据会议议内容，可可吸收有有关人员员参加) 2、院长长办公会会议内容容听取各各职能部部门的工工作汇报报，分析析医院建建设和发发展的形形势，讨讨论医疗疗、科研研、行政政、后勤勤工作中中的重要要问题，总总结前一一阶段工工作情况况。贯彻落落实集团团的指示示，研讨讨医院发发展的长长远计划划和医院院医疗工工作的改改革措施施。讨论和和研究机机构改革革及人员员配备。对对员工的的奖惩及及奖金分分配。讲评职职能科室室的工作作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。 3、院长长办公会会的议事事原则：院长办办公会要要贯彻民民主集中中制原则则，研究究时要充充分发扬扬民主，重重要问题题需经到到

18、会人员员充分发发表意见见，重要要决策要要经过调调查研究究，在充充分听取取各方面面意见的的基础上上，集中中多数人人意见，当当意见分分歧较大大时，可可以在倾倾听有关关部门的的意见后后再议或或请示集集团领导导决定。提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。对会

19、议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。(二)院周周会：院周会由院院长或副副院长主主持，各各职能科科室负责责人、临临床(医医技科科室负责责人，护护士长参参加。传传达上级级指示和和文件精精神，通通报院办办公会议议决定，布布置工作作、协调调关系。每每周召开开一次，院院办公室室负责记记录并做做好会前前各项准准备工作作。(三)科主主任例会会科主任例会会由分管管院长负负责，主主要内容容为总结结上月工工作，包包括医疗疗质量，重重危病人人抢救治治疗情况况，管理理制度落落实情况况，服务务态度以以及科研研工作情情况，布布置下月月任务，听

20、听取意见见，解决决问题，一一般每月月召开一一次。(四)门诊诊例会：门诊例会由由分管院院长或门门诊主任任主持每每月一次次，所有有门诊科科室负责责人参加加。主要要总结当当月门诊诊工作，研研究解决决医疗质质量、服服务态度度、急危危抢救、门门诊管理理及卫生生等有关关问题。布布置下月月任务并并协调门门诊科室室工作。(五)护士士长例会会由护理部主主任或总总护士长长主持，各各科护士士长参加加，每周周召开一一次，汇汇报交流流及总结结护理制制度执行行情况、组组织学习习、布置置工作。(六)工休休座谈会会由病房护士士长主持持，工休休代表参参加，每每月召开开一次。听听取并征征求住院院患者及及家属意意见、增增强团结结、

21、沟通通情况、改改进工作作，更好好地为伤伤病员服服务。(七)科务务会 每月召开开一次，全全科人员员参加，科科负责人人主持，会会议内容容为传达达上级指指示和有有关文件件精神，对对本科工工作质量量和服务务态度进进行分析析评价，并并落实整整改措施施。检查查各项制制度和工工作人员员职责履履行情况况。总结结上月工工作，布布置下月月工作。(八)早会会：由科主任主主持，全全科在班班的医护护人员参参加。每每早上班班后即召召开，一一般不超超过十五五分钟，听听取值班班人员汇汇报，进进行交接接班，布布置当日日工作，提提出医疗疗护理工工作的重重点和应应该注意意的事项项。二、医务科科工作制制度(一)在院院长的领领导下，根

22、根据医院院的工作作计划，结结合医疗疗工作实实际，定定期拟定定医院医医疗业务务工作计计划，经经过院务务会讨论论同意意后，具具体组织织实施，定定期分析析和研究究工作中中的问题题和对策策，为医医院领导导决策提提供可靠靠的依据据。(二)经常常深入科科室，了了解和检检查医疗疗工作制制度，医医疗技术术操作常常规和医医疗、医医技人员员工作职职责的贯贯彻执行行情况，提提高医疗疗质量和和医疗技技术水平平，做好好科室间间的协调调工作，保保证医疗疗工作贯贯性运转转。(三)制定定本院的的医疗质质量管理理方案，建建立目标标体系，评评价标准准和实施施办法，报报院领导导批准后后，组织织实施。(四)做好好经常性性医疗事事故和

23、差差错的防防范工作作，保证证医疗安安全，及及时对医医疗事故故和医疗疗纠纷进进行调查查，组织织讨论提提出处理理意见，报报院技术术委员会会讨论。(五)支持持和帮助助临床医医疗科室室开展的的新业务务、新技技术，组组织协调调危重病病人的抢抢救、疑疑难病例例的讨论论、重人人手术的的审批和和院内外外会诊工工作。(六)组织织对全院院卫生技技术人员员的业务务培训和和考核工工作。(七)协助助院长或或主管院院长组织织科主任任例会，每每季度召召开一次次医疗护护理质量量管理委委员会、科科学技术术委员会会和临床床医技科科室主任任联席会会。三、医疗质质量管理理制度(一)医院院必须把把医疗质质量管理理列为医医院工作作的重点

24、点，建立立院、科科二级质质量管理理组织，配配备专(兼)职职人员，负负责质量量管理工工作。(二)院、科科二级质质量管理理组织应应根据有有关规定定和要求求，制定定医疗质质量监控控方案。主主要内容容包括：医疗质质量管理理目标、计计划措施施、效果果评价及及信息反反馈等。(三)对全全体人员员进行质质量管理理教育，提提高质量量意识，树树立“质量第第一”观念，积积极参加加质量管管理活动动。(四)加强强全面质质量管理理，定期期检测，分分析各项项医疗质质量指标标，针对对问题，提提出对策策，改进进工作。(五)建立立、健全全登记、统统计制度度，定期期通报质质量管理理情况。(六)医疗疗质量的的检查结结果应与与科室评评

25、优、个个人评奖奖相结合合，并作作为职工工奖惩管管理的一一项重要要内容。四、医疗经经费管理理(一)医院院医疗经经费在院院长领导导下，由由财务部部门统一一管理，并并实施审审计、监监督。日日常经费费开支，坚坚持一支支笔审批批，对年年度计划划和重大大开支须须经院长长办公会会讨论决决定。(二)实行行医疗成成本核算算，准确确计算，合合理分配配，有效效使用各各种经费费。(三)认真真执行国国家物价价政策和和规章制制度，一一切医疗疗收费均均按当地地规定的的收费标标准执行行。五、院领导导深入科科室制度度(一)院领领导要经经常深入入科室调调查研究究，及时时发现和和解决医医院在运运营中存存在的问问题，指指导全面面工作

26、。(二)经常常巡视病病房，重重点督查查医疗、护护理、教教学、科科研及服服务质量量、规章章制度执执行情况况，发现现问题限限时整改改。(三)每月月深入科科室一次次听取科科室工作作人员意意见和要要求、及及时为科科室排忧忧解难。(四)院长长接待日日每月一一次，由由院办公公室负责责组织安安排，征征求患者者意见、协协调部门门之间工工作。解解决病人人在诊疗疗中遇到到的困难难，改进进工作，方方便患者者就医。(五)业务务院长根根据需要要，定期期参加业业务实践践，如查查房、疑疑难病历历会诊、危危重病人人抢救、重重大手术术及有关关业务活活动。 第第三节 医疗信信息工作作制度 一、医疗登登记、统统计制度度(一)医疗疗

27、登记、统统计资料料是改进进医院工工作，加加强医疗疗质量管管理的科科学依据据，各科科室及有有关人员员应认真真负责汇汇总和收收集报表表资料，按按期分析析、统计计、上报报。(二)门诊诊部应当当做好门门诊登记记和住院院登记，填填写住院院卡片和和传染病病报告卡卡，并汇汇总各科科病员流流动情况况，每日日报医务务科和医医疗信息息统计室室。(三)各临临床科对对出入院院的病员员应详细细填写病病案首页页、出入入院登记记和病员员流动日日报，对对抢救重重危病员员，开展展新技术术、新业业务，发发生医院院感染、医医疗差错错和事故故，以及及输血、输输液反应应等均应应详细登登记，并并按规定定上报。(四)医技技科(室室)应做做

28、好各项项工作的的质量登登记、统统计，并并按时上上报。(五)医疗疗信息统统计室负负责全院院医疗信信息的收收集、整整理、分分析和报报告，实实施统计计服务和和统计监监督，做做好卫生生统计报报表工作作，经院院长审核核签发，按按时上报报。(六)各种种医疗登登记、统统计资料料，应当当填写完完整、准准确、字字迹清楚楚、妥善善保管，卫卫生统计计报表应应永久保保存。(七)各种种报表报报出的时时间 1、日报报：次日日上午九九点报出出(假节节日等特特殊情况况例外)。 2、月报报：于下下月5日日前报出出。 3、季报报：于下下季度第第一个月月10日日前报出出。 4、年报报：于下下年度11月200日前报报出。 5、半年年

29、报：于于7月115日前前报出。 6、全年年统计汇汇总于下下年度第第一季度度内报出出。 7、住院院病人疾疾病分类类年报于于下年度度1月115日前前报出。二、病案管管理制度度(一)医院院病案室室负责全全院病案案的收集集、整理理和保管管工作。(二)对规规定范围围的建案案病历，要要按疾病病分类建建卡编号号，统一一集中管管理。(三)伤病病员和家家属不得得擅自翻翻阅、转转抄、复复制病案案。(四)本院院医师借借阅病案案，应当当办理借借阅手续续，不得得涂改、转转借、拆拆散和丢丢失，按按期归还还，院外外医疗单单位借阅阅病案，必必须持医医疗单位位介绍信信，经医医务科批批准后，方方可借阅阅。(五)涉及及医疗纠纠纷或

30、事事故的病病案，在在未作出出鉴定处处理之前前，应由由医务科科妥善保保管，任任何个人人未经医医院领导导批准，不不得借阅阅、转抄抄或复制制。(六)病案案室要按按月、季季、年排排查出院院病案归归档情况况，有权权向临床床科室查查询未归归病案的的下落，按按时向院院领导书书面报告告病案归归档及管管理情况况。(七)住院院病案应应永久保保存，并并遵守病病案资料料的保密密制度。(八)保持持病案室室清洁整整齐，做做好防火火、防潮潮、防丢丢失，室室内应禁禁止吸烟烟。三、医学图图书管理理制度(一)医学学图书室室应按中中国图书书分类方方法对对书刊进进行登记记、分类类、编目目、排架架，健全全室藏图图书目录录，方便便读者查

31、查询。(二)凡本本院工作作人员借借书，必必须办理理借书证证，凭证证借阅，离离院时要要办理还还书退“证”手续，每每次借阅阅书刊不不得超过过二册，借借阅时间间不得超超过一个个月，逾逾期不还还时，图图书室有有权催还还，超过过三个月月不还者者，按丢丢失图书书进行扣扣款赔偿偿(原书书价3-5倍)。(三)读者者应爱护护书刊资资料，借借阅的图图书必须须妥善保保管，不不得在书书刊上批批画、涂涂写、撕撕剪、损损坏和丢丢失，违违者按规规定赔偿偿，凡损损失或丢丢失图书书室的孤孤本或价价值较高高的书刊刊要加55-100倍赔偿偿。(四)图书书室工作作人员应应密切配配合医疗疗、预防防、教学学、科研研等各项项任务，主主动提

32、供供有关资资料，定定期介绍绍新书刊刊杂志内内容。(五)近期期杂志、工工具书及及图书室室仅存孤孤本，只只准在室室内阅读读，不得得拿出室室外。(六)图书书室内应应保持安安静整洁洁，禁止止吸烟，上上架的期期刊，阅阅读应放放回原处处，非经经管理人人员同意意，不得得私拿期期刊。四、微机工工作制度度(一)工作作人员使使用计算算机，必必须爱护护计算机机和机房房其他辅辅助设备备，各种种设备的的使用严严格遵守守操作规规程。对对应用软软件应当当定期进进行检毒毒处理，外外单位软软件未经经检毒处处理，不不得使用用和复制制。(二)严格格执行保保密制度度，做好好各种资资料的保保管工作作。在使使用中，一一律按有有关保密密制

33、度办办理，不不得外传传、遗失失、泄密密。(二)进入入机房必必须穿工工作服、换换拖鞋，机机房要保保持整洁洁、机房房严禁吸吸烟、会会客喧哗哗、玩游游戏及其其他一切切与工作作无关的的活动，禁禁止闲杂杂人员进进入机房房。(四)信息息资料应应有专人人负责管管理，凡凡需要调调用、复复制，应应经领导导审批，有有密级的的资料需需经院领领导同意意。(五)工作作完毕关关好机器器，切断断电源、关关好门窗窗，保证证安全。 第四节 医医院感染染管理工工作制度度 一、医院感感染管理理制度(一)认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施细细则及及消毒毒管理办办法等等有关规

34、规定，建建立医院院感染管管理委员员会，科科室医院院感染管管理小组组及院感感专职(兼职)管理人人员三级级监控组组织，开开展医院院感染监监测工作作。(二)医院院感染管管理委员员会应当当定期召召开会议议，听取取医院感感染专职职管理人人员的工工作汇报报，研究究改进工工作。(三)医院院感染管管理专职职(兼职职)人员员应根据据医院感感染监控控制定方方案，每每半年11次对全全院环境境卫生、微微生物污污染、消消毒与灭灭菌、污污水处理理等进行行抽样调调查和检检测，每每月进行行1次医医院感染染发病调调查，定定期对医医务人员员的消毒毒隔离技技术进行行考核。(四)科室室应指定定医师或或护士长长负责医医院感染染发病监监

35、测工作作，发现现问题，及及时反馈馈，并提提出改进进措施。(五)加强强院内感感染管理理的宣传传教育，了了解院内内感染监监测工作作的意义义，掌握握监测知知识，提提高医护护人员的的监控水水平。二、医院传传染源管管理制度度(一)医院院传染病病人，应应根据传传播途径径分别进进行严密密隔离，以以及呼吸吸道、消消化道、接接触、昆昆虫和血血液隔离离。(二)严格格执行消消毒常规规，传染染病人出出院、转转科、死死亡等离离开隔离离区时，所所有物品品必须进进行终末末消毒。(三)检验验有传染染性的标标本时，应应当防止止污染工工作台、地地面、衣衣物等。检检验完毕毕的标本本应先消消毒后处处理，检检验单发发山前应应消毒，菌菌

36、种应由由专人保保管，专专册登记记。(四)对已已被感染染的传染染病人应应尽快治治疗，医医务人员员接触传传染病人人应当严严格执行行消毒、隔隔离制。(五)高危危区工作作人员应应当定期期进行带带菌检查查，根据据检查结结果采取取相应的的措施。三、医疗场场所，环环境卫生生管理制制度(一)病室室内禁止止吸烟，做做到空气气清新、无无蚊、无无蝇、无无鼠害、无无蟑螂，定定时清扫扫，并做做到卫生生用具专专室专用用。(二)禁止止随地吐吐痰，乱乱扔乱倒倒污物、污污水。(三)医院院内的污污水排放放应符合合国家规规定的医医院污水水排放标标准。(四)各种种医疗器器械、室室内桌、椅椅、操作作台，地地面和空空气等消消毒应当当按医

37、医疗护理理技术操操作常规规和消消毒管理理办法中中的有关关要求执执行，并并定期对对消毒剂剂的浓度度、效果果及空气气含菌量量进行监监测。(五)医务务人员在在进行各各项操作作前后，必必须按照照要求洗洗手，感感染高发发区医务务人员在在操作前前后应当当进行手手的消毒毒，各种种注射、穿穿刺、采采血器具具必须一一人一用用一灭菌菌，一次次性使用用的医疗疗卫生用用品，用用后必须须及时回回收，集集中销毁毁。(六)共用用重点监监测科室室(消毒毒供应室室、手术术室、治治疗室、注注射室)均应严严格执行行消毒常常规，已已消毒、灭灭菌的物物品应当当注明失失效日期期，并定定期对灭灭菌物品品和空气气进行细细菌学监监测。四、抗生

38、素素使用制制度(一)医院院感染管管理委员员会，应应定期调调查分析析全院抗抗生素使使用情况况，针对对存在问问题提出出改进措措施；并并制定合合理使用用抗生素素的管理理办法。(二)各级级医师应应当严格格掌握抗抗生素的的适应症症和给药药途径，避避免滥用用而造成成耐药菌菌株增加加和正常常菌群失失调，联联合应用用抗生素素应有明明确指证证，并应应考虑药药物的相相互作用用，防止止不良反反应，外外用抗生生素应从从严掌握握。(三)已确确定为单单纯病毒毒感染疾疾病者，不不使用抗抗生素。发发热原因因不明者者，应尽尽可能先先弄清病病原学诊诊断后再再使用抗抗生素。病病情特别别严重的的细菌感感染患者者，在抽抽血或体体液送细

39、细菌培养养后可初初步选用用抗生素素，待细细菌培养养结果山山来后，再再按细菌菌药敏试试验结果果指导用用药。(四)急性性细菌感感染使用用抗生素素3-55日，而而临床效效果不明明显者，应应当考虑虑调整剂剂量和给给药途径径，或根根据细菌菌培养及及药敏试试验结果果调整抗抗生素。(五)细菌菌感染得得到有效效控制后后，应及及时停用用抗生素素。(六)一般般情况下下，抗生生素不作作为预防防用药，特特殊情况况可作为为短期预预防用药药或一次次性预防防用药。(七)使用用抗生素素应当本本着有效效、足量量原则，制制定个体体化给药药方案，确确定给药药剂量和和疗程，掌掌握配药药禁忌、浓浓度，滴滴注速度度，过敏敏反应的的预防和

40、和抢救。(八)药剂剂科应建建立各类类抗生素素的出入入库及消消耗登记记制度，对对某些价价格昂贵贵和毒副副作用较较大的抗抗生素实实行限制制性应用用，并定定期公布布临床使使用抗生生素的情情况及存存在问题题。(九)检验验科应及及时向医医院感染染管理委委员会提提供全院院敏感菌菌株、耐耐药菌株株信息，医医院感染染管理委委员会定定期公布布全院及及科室主主要病原原菌及其其药敏试试验的统统计资料料。第五节 门门诊工作作制度 一、门诊部部工作制制度(一)对就就诊人员员应当热热情接待待，科学学组织和和指导分分诊，以以缩短候候诊时间间，对高高热病员员、危重重病员及及70岁岁以上老老人应当当优先安安排门诊诊。(二)根据

41、据医院的的技术特特长开设设专科(病)门门诊，组组织有经经验的医医师参加加门诊，实实行首诊诊医师负负责制，医医师对首首次来诊诊的病员员应详细细询问病病史，仔仔细体检检和进行行必要的的影像、实实验等检检查，作作出诊断断和处置置，发现现传染病病人应填填写传染染病报告告卡，需需要转科科诊治的的病员，由由首诊医医师负责责介绍，不不需重新新挂号。(三)医院院应有一一名副院院长分工工负责门门诊工作作，各科科室主任任、主治治医师应应每月定定期参加加门诊。(四)遇有有疑难、重重危伤病病员或33次以上上来诊尚尚不能确确诊者，应应及时请请上级医医师检诊诊或专科科会诊，必必要时报报请门诊诊部主任任或门诊诊各科医医疗组

42、长长组织会会诊。(五)对待待病员要要关心、体体贴，态态度和蔼蔼，各项项检查要要认真，并并按统一一格式书书写好门门诊病历历，各科科应定期期检查总总结门诊诊医疗质质量。(六)承办办病员入入院、出出院、转转院手续续，掌握握各科病病员流动动和床位位使用情情况，每每日向医医务科和和医疗统统计室报报告。(七)严格格执行消消毒、隔隔离制度度，防止止医院感感染，小小儿科、内内科应建建立传染染病诊室室，做好好疫情、职职业病报报告。(八)门诊诊应经常常保持清清洁整齐齐，对候候诊人员员宣传卫卫生防病病和计划划生育、优优生优育育知识。二、挂号室室工作制制度(一)门诊诊病员应应先挂号号后诊病病(急重重危病人人例外)。(

43、二)挂号号室应分分科挂号号，已有有门诊病病历的病病员挂号号时应加加盖日期期及科室室印章。(三)转科科病员或或需要诊诊治另一一疾病时时须重新新挂号(会诊病病人例外外)。(四)挂号号诊病当当日一次次有效，复复诊时应应重新挂挂号。(五)各种种检杳报报告单或或X线片片号应填填写或粘粘贴病历历上，以以便复诊诊时对照照。(六)挂号号室工作作人员要要坚守工工作岗位位，态度度和蔼，解解答耐心心，初诊诊病历要要填齐首首页各栏栏。三、住院处处工作制制度 (一)出院院、入院院病员均均由本院院各科医医师及门门诊部医医师开具具出入院院证，统统一由住住院处办办理手续续。(二)病员员办理出出院手续续，一般般出院前前一日由由

44、病区将将住院医医嘱全部部送至住住院处进进行核算算，开具具帐单。病病员或家家属在住住院处结结清医疗疗费后，将将帐单拿拿回病区区办理出出院手续续。(三)住院院病员，应应详细填填写住院院卡及病病历首页页，按规规定预交交押金。对对一时不不能入院院的病员员要耐心心解释，并并登记地地址和电电话号码码，请其其待床住住院。(四)住院院处设置置住院病病人一览览表，并并每日与与病区联联系，及及时掌握握和了解解病床使使用和周周转情况况。(五)住院院处工作作必须细细心负责责，态度度和蔼，准准确掌握握各种收收费标准准、交付付现金时时应当面面点清，开开出收据据，并保保留存根根备查。四、观察室室工作制制度 (一)观察察室留

45、观观病员由由门诊医医师、护护士负责责，轮流流值班认认真观察察病情变变化，及及时处理理，需要要住院治治疗者及及时办理理入院手手续。(二)观察察室设一一定数量量床位，按按床编号号，挂床床头牌，病病员离院院时应更更换卫生生被服，并并进行消消毒。(三)建立立观察记记录，及及时记录录病情变变化、检检查、治治疗、护护理情况况，留观观病员入入院后，其其观察记记录随住住院病案案保管，不不入院的的观察记记录在门门诊保管管，一般般保管一一年。(四)留观观病员的的管理同同住院伤伤病员，生生活不能能自理或或病情需需要陪护护者，可可留陪护护。 第第六节 临床工工作制度度 一、检诊制制度(一)新入入院病员员，医师师应在2

46、2小时内内进行检检诊，检检诊后给给予必要要的处置置，并书书写“首次病病程记录录”。疑难难、急危危重症病病员应立立即检诊诊，并报报告上级级医师，实实行经治治医师、主主治医师师、正(副)主主任医师师和科主主任分级级检诊。(二)经治治医师应应当详细细采集病病史，认认真进行行体格检检查和必必要的影影像、实实验检查查，及时时作出初初步诊断断，下达达医嘱。(二)重要要脏器的的穿刺或或活检、手手术探查查、复杂杂的内窥窥镜检查查和X线线造影等等特殊检检查，应应严格掌掌握指征征，经上上级医师师或科主主任同意意，并在在做好充充分准备备后，按按技术操操作常规规进行。(四)男医医师检查查女性病病人时，应应有第三三者在

47、场场。二、病历书书写制度度(一)病历历记录应应用钢笔笔书写，力力求通顺顺、完整整、简练练、字迹迹清楚、整整洁、不不得删改改、倒填填、挖补补剪贴，医医生应签签署全名名，并按按规定顺顺序排列列整齐。(二)病历历一律用用中文书书写，无无正式译译名的病病名以及及药名等等可以例例外，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手手术分类类名称填填写。(三)门诊诊病历书书写要求求 1、要简简明扼要要。病员员的姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位或或住所由由挂号室室填写。主主诉、现现病史、既既往史、各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或印印象诊断断及治疗疗、处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由

48、医师(士)写写并签全全名。 2、间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊病员，一一般都应应与初诊诊病员同同样写上上检查所所见和诊诊断。 3、每次次诊治、均均应填写写日期，急急诊病历历应加填填时间。 4、请求求他科会会诊，应应将请求求会诊目目的及本本科初步步意见在在病历上上填写清清楚。 5、被邀邀请会诊诊医师应应在请求求会诊的的病历上上填写检检查所见见、诊断断和处理理意见并并签字。 6、门诊诊病员需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住住院的原原因和初初步印象象诊断。 7、门诊诊医师对对转诊病病员应负负责填写写转诊病病历摘要要。(四)住院院病历的的书写要要

49、求 1、新入入院病人人必须填填写一份份完整病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住所所，主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史(女女病人月月经史、生生育史)、体格格检查、化化验检查查、特殊殊检查、小小结，初初步诊断断，治疗疗处理意意见，由由医师书书写签名名。 2、入院院记录应应在244小时内内完成，急急诊病人人应即刻刻检查填填写。入入院记录录要求书书写详细细、准确确、表达达清楚、内内容应包包括诊断断依据、鉴鉴别诊断断和治疗疗计划。 3、再次次入院者者(同病病或原病病密切相相关的疾疾病)应应写再次次入院病病历。 4、病程程记录(病程日日志)包包括病

50、情情变化、检检查，所所见鉴别别诊断，上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见，治治疗过程程和效果果。凡施施行特殊殊处理要要记明施施行方法法和时间间。病程程记录一一般应每每天记录录一次，重重危病员员和骤然然恶化病病员应随随时记录录。病程程记录由由经治医医师负责责记载，主主治医师师应有计计划地进进行检查查，提出出同意或或修改意意见并签签字。 5、手术术病员的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录，麻麻醉记录录，手术术后返回回病房的的当日病病情，均均应详细细记入病病程记录录内或另另附手术术记录单单。 6、更换换经治医医师时由由交班医医师在病病程记录录中书写写交班小小结。阶阶段小结结每月一一次由经经治

51、医师师负责填填入病程程记录内内。 7、凡决决定转诊诊，转科科或转院院的病员员，经治治医师必必须书写写较为详详细的转转诊，转转科或转转院记录录，主治治医师审审查签字字。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字。 8、各种种检查报报告单应应按顺序序粘贴，各各种病情情介绍单单或诊断断证明：书亦应应附于病病历上。 9、出院院总结和和死亡记记录应在在当日完完成。出出院总结结内容包包括病历历摘要及及各项检检查要点点、住院院期间病病情转变变及治疗疗过程、效效果、出出院时情情况、出出院后处处理方针针和随诊诊计划。由由经治医医师书写写、主治治医师审审查签全全名。死死亡记录录除病历历摘要、治治疗经过过外应记记载抢救

52、救措施，死死亡时间间、死亡亡原因，由由经治医医师书写写、主治治医师签签全名，凡凡做病理理解剖的的病员应应有详细细的病理理解剖记记录及病病理诊断断。死亡亡病历讨讨论也应应做详细细记录。10、中医医、中西西医结合合病历应应包括中中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。三、医嘱制制度(一)医嘱嘱一般在在上午110点前前下达完完毕，要要求字迹迹工整、层层次分明明、内容容清楚。转转抄和整整理必须须准确，不不得涂改改。每项项医嘱一一般只能能包括一一个内容容，如须须更改或或撤消时时，应用用红笔填填“取消”字样并并签名。临临时医嘱嘱应向护护士交待待清楚。医医嘱要按按时执行行。开写写、执行行和取消消医嘱必必须签

53、名名并注明明时间。(二)医师师(士)开出医医嘱后，应应当复查查一遍。特特殊医嘱嘱应向护护士交待待清楚。护护士不能能确认的的医嘱必必须查清清后执行行。除急急救外不不得下达达口头医医嘱，下下达口头头医嘱时时，护士士须复诵诵一遍，并并经医师师核对无无误后执执行，事事后医师师应及时时补记医医嘱。严严禁不看看病人就就开医嘱嘱的草率率，不负负责的行行为。(三)护士士每班要要查对医医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人查对。每每班、每每次查对对后应签签名。(四)手术术后或分分娩后要要停止术术前或产产前医嘱嘱、重开开医嘱，并并分别转转抄于医医

54、嘱记录录单和各各项执行行单上。(五)凡需需下班执执行的临临时医嘱嘱、要交交待清楚楚，并在在值班记记录上注注明。(六)如遇遇危重病病人需抢抢救来不不及通知知医师，护护士可针针对病情情临时给给予必要要处理，但但应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告补记医医嘱。(七)对长长期住院院的病员员，每月月应对医医嘱整理理1次。四、查房制制度(一)院领领导查房房，每周周一次，按按照领导导分工，深深入科室室，检查查科室业业务技术术建设和和医疗质质量情况况，发现现问题及及时解决决。机关关职能部部门应派派人参加加。(二)科主主任或主主任医师师查房：一般每每周1-2次，查查房时各各级医师师、护士士长和有有关人员员参

55、加。解解决疑难难病例；审查对对新入院院，重危危病员的的诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；检查医医嘱、病病历、护护理质量量：听取取医师、护护士对诊诊疗护理理意见，进进行必要要的临床床教学工工作。(三)主治治医师查查房：一一般每日日一次，查查房时应应有住院院医师及及有关护护理人员员参加，要要求对所所管病人人分组进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、危危重、诊诊断不明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论，并并向科主主任汇报报，检杳杳病历并并纠正其其中的错错误，了了解病员员病情变变化征求求病员意意见，检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，决定定出、转转院问题题。(四

56、)住院院医师查查房：一一般每日日至少二二次查房房。对所所管辖病病人要逐逐个检查查。重点点巡视重重危疑难难，待诊诊断、新新入院、手手术后病病员；根根据病情情变化，更更改医嘱嘱，对诊诊断不明明、疗效效不佳病病人要重重点研究究，提请请上级医医师诊查查或会诊诊，对检检验、XX线报告告和其他他检查结结果、要要仔细分分析，提提出进一一步检查查与治疗疗意见、检检查当天天医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱，开开具次日日特殊检检查医嘱嘱，认真真做好病病程记录录。(五)值班班医生查查房：要要详细听听取交班班医生和和护理情情况的报报告，接接班后对对重点病病人(危危重、新新入院病病人等)及时巡巡查(夜夜间巡查

57、查须有护护士随同同)，发发现问题题及时处处理，必必要时请请会诊。下下班前做做好交班班记录。(六)护理理查房：护士长长组织护护理人员员每周进进行一次次护理查查房，检检查护理理质量；研究解解决疑难难问题，倾倾听病人人对护理理工作的的反映，按按计划结结合临床床实际进进行教学学。五、会诊制制度 (一)医务务人员要要以高度度的负责责精神对对疑难病病例组织织会诊，使使病人得得到及时时、正确确的诊断断和治疗疗。(二)会诊诊前，申申请会诊诊医生做做好准备备，详细细介绍病病情、说说明会诊诊目的，做做好会诊诊记录。(二)科内内会诊，本本科内疑疑难病例例或住院院三日未未能确诊诊的病例例，由经经治医师师提出，科科主任

58、召召集有关关医务人人员参加加。(四)科间间会诊，由由经治医医师提出出，上级级医师同同意后填填写会诊诊单。应应邀医师师一般当当天内完完成，并并书写会会诊记录录。如需需专科会会诊的轻轻病员可可到有关关专科检检查。 (五)院院内会诊诊、疑难难病例或或病情需需要多科科会诊时时，由科科主任提提出，经经医务科科同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加，一般般由业务务院长或或申请科科主任主主持，医医务科要要有人参参加。(六)院外外会诊：本院一一时不能能解决的的疑难病病例，由由科主任任提出经经医务科科同意；并与有有关单位位联系确确定会诊诊时间。会会诊由申申请科主主任主持持。必要要时携带带病历，由由经

59、治医医师陪同同病员到到院外会会诊，也也可将病病案寄送送有关单单位进行行书面会会诊。(七)急诊诊会诊，被被邀请的的医师，必必须随请请随到。(八)会诊诊中，应应详细检检查，发发扬技术术民主，充充分讨论论，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。六、病例讨讨论制度度(一)疑难难病例讨讨论： l、凡遇遇疑难病病例由科科主任主主持，组组织科内内有关人人员参加加，与他他科有关关时，报报请医务务科、组组织他科科人员参参加。 2、讨论论时由经经治医师师将有关关材料整整理齐全全，并报报告病情情，几科科联合讨讨论时由由经治科科主任负负责提出出分析意意见。 3、参加加人员应应认真讨讨论，由

60、由主持人人负责总总结，尽尽早明确确诊断，提提出检查查治疗方方案，讨讨论情况况应专页页记录。(二)术前前病例讨讨论会： 对对重大、疑疑难及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。由由科主任任或主治治医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护护士长、护护士及有有关人员员参加。订订出手术术方案，术术前准备备，术中中可能出出现的问问题与处处理方法法，术后后观察事事项及护护理要求求等。讨讨论情况况必须记记录。一一般手术术也应进进行相应应讨论。(三)死亡亡病例讨讨论会：凡死亡病例例，一般般应在死死亡后一一周内进进行讨论论，特殊殊情况应应及时讨讨论，若若涉及尸尸检或病病理报告告而延误误原因，认认真总结结经验