医院处方点评制度和实施细则

1、97医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内内容（一）处方方书写1、患者一一般情况况、临床床诊断填填写清晰晰、完整整，并与与病历记记载相一一致。2、每张处处方限于于一名患患者的用用药。3、字迹清清楚，不不得涂改改；如需需修改，应应当在修修改处签签名并注注明修改改日期。4、药品名名称应当当使用规规范的中中文名称称书写，没没有中文文名称的的可以使使用规范范的英文文名称书书写；医医疗机构构或者医医师、药药师不得得自行编编制

2、药品品缩写名名称或者者使用代代号（大大液体、维维生素可可暂时使使用缩写写，待使使用电子子处方后后再做统统一要求求）；书书写药品品名称、剂剂量、规规格、用用法、用用量要准准确规范范，药品品用法可可用规范范的中文文、英文文、拉丁丁文或者者缩写体体书写，但但不得使使用“遵遵医嘱”、“自自用”等等含糊不不清字句句。5、患者年年龄应当当填写实实足年龄龄，新生生儿、婴婴幼儿写写日、月月龄，必必要时要要注明体体重。6、西药和和中成药药可以分分别开具具处方，也也可以开开具一张张处方，中中药饮片片应当单单独开具具处方。7、开具西西药、中中成药处处方，每每一种药药品应当当另起一一行，每每张处方方不得超超过5种种药

3、品。8、中药饮饮片处方方的书写写，一般般应当按按照“君君、臣、佐佐、使”的的顺序排排列；调调剂、煎煎煮的特特殊要求求注明在在药品右右上方，并并加括号号，如布布包、先先煎、后后下等；对饮片片的产地地、炮制制有特殊殊要求的的，应当当在药品品名称之之前写明明。9、药品用用法用量量应当按按照药品品说明书书规定的的常规用用法用量量使用，特特殊情况况需要超超剂量使使用时，应应当注明明原因并并再次签签名。10、 除除特殊情情况（患患者隐私私需保密密）外，应应当注明明临床诊诊断，“取取药”不不能作为为诊断。11、 开开具处方方后的空空白处划划一斜线线以示处处方完毕毕。12、 处处方医师师的签名名式样和和专用签

4、签章应当当与院内内药学部部门留样样备查的的式样相相一致，不不得任意意改动，否否则应当当重新登登记留样样备案。（二）医师师开具处处方使用用通用名名称1、同一种种化合物物只有一一种规格格或产地地的，使使用药品品通用名名称开具具处方；2、同一种种化合物物规格不不同的，使使用药品品通用名名称开具具处方，通通过规格格的区别别在医师师处方和和药师发发药的过过程中加加以区分分；3、同一种种化合物物规格相相同产地地不同的的，在药药品通用用名称后后加括号号，标注注商品名名以示区区别；4、可以使使用由卫卫生部公公布的药药品习惯惯名称、新新化合物物的专利利名称和和复方制制剂名称称开具处处方。（三）药品品用法用用量处

5、方一般不不得超过过7日用用量；急急诊处方方一般不不得超过过3日用用量；对对于某些些慢性病病、老年年病或特特殊情况况，处方方用量可可适当延延长，但但医师应应当注明明理由。药品剂量与与数量用用阿拉伯伯数字书书写。剂剂量应当当使用法法定剂量量单位：重量以以克（gg）、毫毫克（mmg）、微微克（g）、纳纳克（nng）为为单位；容量以以升（LL）、毫毫升（mml）为为单位；国际单单位（IIU）、单单位(UU)；中中药饮片片以克（gg）为单单位。片剂、丸剂剂、胶囊囊剂、颗颗粒剂分分别以片片、丸、粒粒、袋为为单位；溶液剂剂以支、瓶瓶为单位位；软膏膏及乳膏膏剂以支支、盒为为单位；注射剂剂以支、瓶瓶为单位位，应

6、当当注明含含量；中中药饮片片以剂为为单位。（四）抗菌菌药物的的规范使使用医师开具处处方应依依照卫生生部抗抗菌药临临床指导导原则和和我院抗抗菌药物物分级管管理办法法和实施施细则的的规定执执行。（五）处方方药品费费用对照患者的的临床诊诊断，对对价格昂昂贵的药药品使用用的合理理性进行行分析评评价，重重点对大大处方进进行合理理性分析析评价。（六）特殊殊药品的的使用评评价依据处方方管理办办法和和 HYPERLINK javascript:ROF(104071,0) 麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例对对麻醉药药品、精精神药品品的使用用情况进进行评价价。(七) 处方合合理用药药评价根据处方中中患者基基本信

7、息息和诊断断，初步步评价处处方药品品使用的的合理性性。二、评价方方法1、临床药药学科每每个月抽抽查一天天门诊处处方，根根据本办办法的评评价内容容进行针针对性的的处方评评价，有有问题的的处方进进行处方方分析和和评价，评评价结果果在药学学期刊和和网站上上公示（表表1）。2、如果临临床对评评价结果果存在异异议，由由药事委委员会组组织专家家进行复复议，临临床药学学科上报报药事会会复议结结果并公公示。3、每季度度按卫生生部的要要求随机机抽取1100张张门诊处处方，根根据处方方管理办办法的要要求重点点评价抗抗菌药物物的使用用情况和和通用名名的开具具情况（表表2）。4、每月77日以前前，评价价结果由由临床药

8、药学科上上报药事事管理委委员会、医医务处和和医院质质量办公公室，由由质量办办公室进进行处罚罚和奖励励。科别药品名称不不规范剂量、剂型型不规规范无签字或无无盖章处方缺项用法用量不不合理不合格处方方数处方总数处方合格率率合计4.1 处处方评价价的形式式：对处处方格式式、书写写规范的的评价和和对处方方用药合合理性的的评价。不不合格处处方数为为格式、书书写规范范有误的的处方数数和非合合理用药药的处方方数的总总和。44.2 处方用用药合理理性的评评价依据据：各种种文献资资料及药药品说明明书，如如遇到文文献资料料与药品品说明书书不符，以以药品说说明书为为准。44.3 处方评评价的标标准：处处方管理理办法(

9、试行)和“浙浙江省处处方管理理办法实实施细则则 (试试行)”。处处方开具具中凡存存在下列列问题之之一者，为为不合格格处方。4.3.1 处方格式：（1）前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印象），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；（2）正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；（3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发

10、药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；（4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。4.3.2 处方书写规范：（5）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；（6）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；（7）每张处方未限于一名患者的用药；（8）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；（9）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。（10）药品剂型、规格、用法、用

11、量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；（11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（12）西药、中成药、中药饮片未分开开具；（13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；（15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案； 4.3.3处方用药合理性：（17）对规

12、定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；（18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；（20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；（21）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；（22）有重复给药现象；（23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（24）选药不合理，存在

13、用药禁忌；（25）抗感染药物滥用。4.3.4其它（26）非本医疗机构注册医师开具的处方；（27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药 品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。4.4 处方评价的方法：4.4.1依据处方评价标准的各个项目，制成EXCEL表格；4.4.2采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登记；4.4.3医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；4.4.4定期汇总各类不合格处方的频次，通过医院内部刊

14、物浙一药讯和院内网络等方式进行通报公示。4.4.5 通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确保其“处方评价的公正性”。 浙医一院处方评价及处罚标准提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并处罚。一般缺陷处方，每张扣10元：1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；5、药品超剂量使

15、用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；严重缺陷处方，每张扣50元：1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；3、有重复给药现象；4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；5、选药不合理，存在用药禁忌；6、抗感染药物滥用。7、麻醉的药品处方书写存在错误。医院处

16、方点点评制度度及实施施细则一、总 则1.为规范范我院处处方点评评工作，提提高处方方质量，促促进合理理用药，保保障医疗疗安全，根根据执执业医师师法、处处方管理理办法、医医院处方方点评管管理规范范（试行行）等等相关法法律、法法规、规规章，制制定本制制度。2.处方点点评是根根据相关关法规、技技术规范范要求，对对处方书书写的规规范性及及药物临临床使用用的适宜宜性（用用药适应应证、药药物选择择、给药药途径、用用法用量量、药物物相互作作用、配配伍禁忌忌等）进进行评价价，发现现存在或或潜在的的问题，制制定并实实施干预预和改进进，促进进临床药药物合理理应用的的过程。3.实施处处方点评评是我院院持续医医疗质量量

17、改进和和药品临临床管理理的重要要组成部部分，是是提高临临床药物物治疗水水平的重重要手段段。二、组织管管理1.处方点点评工作作在医院院药事管管理委员员会领导导下，由由质控部部和临床床药学科科共同组组织实施施。2.根据我我院实际际情况，在在医院药药事管理理委员会会领导下下建立由由医院药药学、临临床医学学、临床床微生物物学、医医疗管理理等多学学科专家家组成的的处方点点评专家家组，为为处方点点评工作作提供专专业技术术咨询，专专家组成成员如下下： 组 长：司司发启 副组长长：莫小小为、杨杨 卉卉 成 员：冯冯喜英、杨杨发满、陈陈 媛媛、赵宁宁丽、耿耿惠、李李毅、杨杨杰山3.院临床床药学科科成立处处方点评

18、评工作组组，负责责处方点点评的具具体工作作。三、处方点点评的实实施1.根据我我院诊疗疗科目、科科室设置置、技术术水平、诊诊疗量等等实际情情况，由由处方点点评工作作组确定定具体抽抽样方法法和抽样样率，其其中门急急诊处方方的抽样样率不应应少于总总处方量量的1，且每每月点评评处方绝绝对数不不应少于于1000张；病病房（区区）医嘱嘱单的抽抽样率（按按出院病病历数计计）不应应少于11%，且且每月点点评出院院病历绝绝对数不不应少于于30份份。2.处方点点评小组组应当按按照确定定的处方方抽样方方法随机机抽取处处方，并并按照处处方点评评工作表表（附附件）对对门急诊诊处方进进行点评评；病房房（区）用用药医嘱嘱的

19、点评评应当以以患者住住院病历历为依据据，实施施综合点点评。3.根据药药事管理理和药物物临床应应用管理理的现状状和存在在的问题题，确定定点评的的范围和和内容，对对特定的的药物或或特定疾疾病的药药物（如如国家基基本药物物、血液液制品、中中药注射射剂、肠肠外营养养制剂、抗抗菌药物物、辅助助治疗药药物、激激素等临临床使用用及超说说明书用用药、肿肿瘤患者者和围手手术期用用药等）使使用情况况进行的的专项处处方点评评。4.处方点点评工作作应坚持持科学、公公正、务务实的原原则，有有完整、准准确的书书面记录录，并通通报临床床科室和和当事人人。5.处方点点评小组组在处方方点评工工作过程程中发现现不合理理处方，应应

20、当及时时通知质质控部和和临床药药学科。6.充分利利用信息息技术建建立处方方点评系系统，逐逐步实现现与我院院信息系系统的联联网与信信息共享享。四、处方点点评的结结果1.处方点点评结果果分为合合理处方方和不合合理处方方。2.不合理理处方包包括不规规范处方方、用药药不适宜宜处方及及超常处处方。3.有下列列情况之之一的，应应当判定定为不规规范处方方：（1）处方方的前记记、正文文、后记记内容缺缺项，书书写不规规范或者者字迹难难以辨认认的；（2）医师师签名、签签章不规规范或者者与签名名、签章章的留样样不一致致的；（3）药师师未对处处方进行行适宜性性审核的的（处方方后记的的审核、调调配、核核对、发发药栏目目

21、无审核核调配药药师及核核对发药药药师签签名，或或者单人人值班调调剂未执执行双签签名规定定）；（4）新生生儿、婴婴幼儿处处方未写写明日、月月龄的；（5）西药药、中成成药与中中药饮片片未分别别开具处处方的；（6）未使使用药品品规范名名称开具具处方的的；（7）药品品的剂量量、规格格、数量量、单位位等书写写不规范范或不清清楚的；（8）用法法、用量量使用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清字字句的；（9）处方方修改未未签名并并注明修修改日期期，或药药品超剂剂量使用用未注明明原因和和再次签签名的；（10）开开具处方方未写临临床诊断断或临床床诊断书书写不全全的；（11）单单张门急急诊处方方超过五五种药品品的；

22、（12）无无特殊情情况下，门门诊处方方超过77日用量量，急诊诊处方超超过3日日用量，慢慢性病、老老年病或或特殊情情况下需需要适当当延长处处方用量量未注明明理由的的；（13）开开具麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放放射性药药品等特特殊管理理药品处处方未执执行国家家有关规规定的；（14）医医师未按按照抗菌菌药物临临床应用用管理规规定开具具抗菌药药物处方方的;（15）中中药饮片片处方药药物未按按照“君、臣臣、佐、使使”的顺序序排列，或或未按要要求标注注药物调调剂、煎煎煮等特特殊要求求的。4.有下列列情况之之一的，应应当判定定为用药药不适宜宜处方：（1）适应应证不适适宜的；（2）遴选选的

23、药品品不适宜宜的；（3）药品品剂型或或给药途途径不适适宜的；（4）无正正当理由由不首选选国家基基本药物物的；（5）用法法、用量量不适宜宜的；（6）联合合用药不不适宜的的；（7）重复复给药的的；（8）有配配伍禁忌忌或者不不良相互互作用的的；（9）其它它用药不不适宜情情况的。5.有下列列情况之之一的，应应当判定定为超常常处方：（1）无适适应证用用药；（2）无正正当理由由开具高高价药的的；（3）无正正当理由由超说明明书用药药的；（4）无正正当理由由为同一一患者同同时开具具2种以以上药理理作用相相同药物物的。五、点评结结果的应应用与持持续改进进1.临床药药学科应应当会同同质控部部对处方方点评小小组提交交的点评评结果进进行审核核，定期期公布处处方点评评结果，通通报不合合理处方方；根据据处方点点评结果果，对我我院在药药事管理理、处方方管理和和临床用用药方面面存在的的问题，进进行汇总总和综合合分析评评价，提提出质量量改进建建议，并并向医院院药事管管理委员员会报告告；发现现可能造造成患者者损害的的，应当