医院18项核心制度(2017版)

1、PAGE 53 -十八项医疗核心制度首诊负责制度1三级查房制制度33疑难病例讨讨论制度度66会诊制度77急危重患者者抢救制制度111手术分级管管理制度度113术前讨论制制度117查对制度118死亡病例讨讨论制度度221值班与交接接班制度度222分级护理制制度224临床用血审审核制度度227临床“危急急值”报告制制度29抗菌药物分分级管理理制度334手术安全核核查制度度336信息安全管管理制度度339病历管理制制度见病历历书写规规范与管管理规定定及病例例（案）医医疗评定定标准（2010版）新技术和新新项目准准入制度度见专著著 首诊负责制制度首诊负责制制度是体体现医院院医务人人员对患患者高度度负责

2、，防防止因推推诿患者者而贻误误救治时时机，保保证患者者来院后后得到认认真、及及时诊治治、抢救救的一项项重要制制度。一、第一次次接诊的的医师为为首诊医医师或其其所在科科室为首首诊科室室。凡来来院就诊诊的患者者，尤其其是急、危危、重患患者，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗与抢救救均负有有责任。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，体格格检查，必必要的辅辅助检查查和处理理，认真真进行门门、急诊诊病历记记录。经经检查后后，如认认为属本本科疾病病，首诊诊医师应应负责患患者诊治治。如诊诊治有困困难时，应应及时请请上级医医师会诊诊。若经经检诊后后不属本本科疾病病，应请请其他专专科会诊诊，会诊诊专

3、科同同意转科科后，首首诊医师师才能将将患者转转科。转转科前，由由首诊医医师开写写转科医医嘱，并并写好转转科记录录。转出出科室需需派人陪陪送到转转入科室室，向值值班人员员交待有有关情况况。禁止止首诊医医师不经经会诊擅擅自将患患者推诿诿到他科科，否则则，造成成的医疗疗事故或或纠纷，由由首诊医医师承担担全部责责任。三、涉及两两科以上上的多科科属疾病病的急、危危、重患患者，首首诊医师师应进行行认真负负责的诊诊疗，并并根据病病情需要要请相关关专科会会诊。四、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任任何科室室、任何何个人

4、不不得以任任何理由由推诿、拒拒收、拒拒治。五、急、危危、重症症患者需需抢救时时，首诊诊医师应应采取有有效的抢抢救措施施。如需需多科医医师配合合抢救治治疗时，应应边抢救救边邀请请其他专专科医师师。其他他专科医医师到场场后，仍仍以首诊诊医师为为首负责责抢救和和协调。六、经接诊诊或抢救救后，需需要住院院的患者者，首诊诊医师开开具住院院证以后后，病房房不得拒拒绝收治治。属急急诊科的的抢救患患者住院院，急诊诊科应派派专人护护送患者者到住院院科室完完成交接接。七、首诊医医师下班班时，应应将患者者移交接接班医师师。且首首诊医师师应面对对面交班班，对住住院或留留观患者者应床旁旁交班，做做好记录录后方能能离开。

5、八、因技术术力量、设设备条件件有限，本本院不能能诊治必必须转院院的患者者，首诊诊医师在在征得医医务科(总值班班或主管管副院长长)同意后后方可执执行，并并提前与与相关医医院联系系；如估估计患者者途中可可能加重重病情或或死亡者者，应留留院处置置，待病病情稳定定或危险险过后再再行转院院，若患患者家属属要求转转院，要要做好相相关的医医疗文书书记载。三级医师查查房制度度 为了确保保患者得得到连贯贯性医疗疗服务，不不断提高高医疗质质量，提提高各级级医师的的医疗水水平，培培养良好好的医疗疗行为和和医疗习习惯，特特制定三三级医师师查房制制度。一、查房频频次及时时限主任、副主主任医师师查房 每周1-22次，应应

6、有主治治医师、住住院医师师、进修修医师、实实习医师师、护士士长和有有关人员员参加。住住院期间间，对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院488小时内内完成。对对危重患患者，副副主任医医师以上上人员应应即时查查房，并并有查房房记录。（二）主治治医师查查房 对一般病情情患者的的查房每每日至少少1次，应应有本病病房总住住院医师师、住院院医师或或进修医医师、实实习医师师、责任任护士参参加。住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少每日日不少于于两次。（三）住院院医师查查房 对所管的患患者每日日至少查查房一次次，上、下下午下班班前各巡巡视一次次，晚查

7、查房一次次，危重重患者、新新入院患患者及手手术患者者重点查查房并增增加巡视视次数，发发现病情情变化及及时处理理，执行行上级医医师指示示，书写写整理病病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳、整整理、分分析各种种检查化化验结果果，出现现情况及及时报告告上级医医师。负负责检查查医嘱执执行情况况，参加加科室值值班。二、查房基基本规范范（一）查房房前，在在交班会会上应明明确查房房的患者者及患者者数，以以掌握本本次查房房的概况况并能对对查房时时间加以以控制，避避免顾此此失彼。（二）下级级医师应应做好相相应准备备工作，如如病历、影影像学资资料、化化验检查查报告、所所需检查查器材等等。（三）查房房应严格

8、格掌握医医师级别别，做到到自上而而下逐级级严格要要求。 （四）查房房时应衣衣着整洁洁、佩戴戴胸卡，站站立时应应有站姿姿，不得得斜倚乱乱靠。查查房不得得交头接接耳，更更不允许许说不适适宜的语语言，以以免造成成不良影影响及后后果。（五）查房房时各级级医师站站位应予予严格规规定。主主任医师师站立于于患者右右侧:主治医医师站立立于主任任医师右右侧:住院医医师站立立于患者者左侧，与与科主任任医师相相对；其其余相关关人员站站于周围围，但应应与主要要查房人人员保持持一定距距离，以以确保充充分的检检查空间间。（六）带教教学生应应在上级级医师指指导下进进行各种种检查与与操作，并并必须征征得患者者本人同同意方可可

9、进行。三、查房内内容要求求（一）主任任、副主主任医师师查房1.应及时时解决疑疑难病例例的诊断断和治疗疗，并能能体现出出当前国国内外最最新医疗疗水平的的进展。2.审查新新入院、疑疑难或危危重患者者的诊断断、治疗疗计划。审审查重大大手术的的手术条条件、特特殊检查查及术前前准备情情况。3.进行必必要的教教学工作作，包括括对各级级医师的的指导，重重点帮助助主治医医师解决决在诊疗疗工作中中未能解解决的问问题。4.抽查医医嘱执行行情况及及病历书书写质量量。 5.听取医医师医疗疗工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议。 （二）主治治医师查查房1.对主管管的患者者进行系系统查房房，确定定

10、诊断及及治疗方方案、手手术方式式、检查查措施，了了解病情情变化及及疗效判判定。2.对危重重患者应应随时进进行巡视视检查和和重点查查房，如如有总住住院医师师、住院院医师邀邀请应随随喊随到到，提出出有效和和切实可可行的处处理措施施，必要要时进行行晚查房房。3.对新入入院患者者必须进进行新患患者讨论论，对诊诊断不明明或治疗疗效果不不好的病病例，进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。4.疑难危危急病例例或特殊殊病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排上上级医师师查房。 5.对常见见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平

11、平。6.检查病病历、各各项医疗疗记录、诊诊疗进度度、医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果等发现现问题，纠纠正错误误。7.检查总总住院医医师、住住院医师师、进修修医师医医嘱，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生，签签发会诊诊单、特特殊检查查申请单单、特殊殊药品处处方，检检查病历历首页并并签字。8.处理患患者的出出院、转转科、转转院等问问题。 9.注意倾倾听医护护人员和和患者对对医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理等等各方面面的意见见，协助助护士长长搞好病病房管理理。（三）住院院医师查查房1.要求重重点巡视视危重、疑疑难、新新入院、诊诊断不清清及术后后患者，同同时有计计划地巡巡视一般般患者。2.审查

12、各各种检查查报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查和治疗疗的意见见。检查查医嘱执执行情况况，修改改医嘱及及开特殊殊检查医医嘱。听听取患者者对治疗疗和生活活方面的的意见并并提出建建议。3.向实习习医师讲讲授诊断断要点、体体检方法法、治疗疗原则、手手术步骤骤、疗效效判定及及医疗操操作要点点，分析析检查结结果的临临床意义义。负责责修改实实习医师师书写的的病历，帮帮助实习习医师做做好新入入院患者者的体格格检查及及病历书书写工作作。4.做好上上级医师师查房的的各项准准备工作作，介绍绍病情或或报告病病例。住住院医师师要详细细记录上上级医师师的诊疗疗意见，认认真执行行上级医医师的指指示，并并及时向

13、向上级医医师报告告，负责责书写病病历相关关内容，要要求对危危重患者者随时检检查并记记录。疑难病例讨讨论制度度一、各病区区对确诊诊困难或或疗效不不佳的患患者，应应在主任任或副主主任医师师指导下下尽快完完善各项项检查，进进行病例例讨论并并尽早明明确诊断断提出治治疗方案案。凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等情况况均应组组织会诊诊讨论。二、疑难病病例讨论论原则上上每周11次，各各治疗组组疑难病病例必须须提交全全科讨论论，以最最终确诊诊，明确确治疗、手手术方案案。讨论论须由科科主任或或副主任任主持，相相关医师师参加，术术者必须须参加，病病历中应应详细记记录。

14、讨讨论前经经治医师师应准备备好相关关材料，必必要时检检索文献献。主管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括:讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见等等。三、对科内内讨论不不能明确确诊治方方案的患患者，应应报告医医务科，以以组织全全院相关关科室联联合会诊诊，或请请院外专专家会诊诊。四、节假日日或非正正常上班班时间的的急诊疑疑难患者者可由二二线班主主持进行行疑难病病例讨论论，做好好详细记记录，并并向科主主任或医医务科汇汇报，以以明确诊诊治方案案，

15、避免免延误病病情。会诊制度凡遇疑难危危重病例例、涉及及多学科科的跨科科疾病在在诊断、抢抢救、治治疗过程程中，或或开展高高新技术术、高难难度手术术过程中中，入院院3天不能能确诊的的及其他他特殊情情况等需需要他科科医师或或上级医医师指导导或协助助时，应应及时申申请会诊诊。应邀邀参加会会诊的医医师应本本着对患患者负责责的严肃肃态度全全力配合合，积极极提供有有助于诊诊断和救救治的意意见和建建议，在在会诊记记录单上上应有详详细记录录。具体体规定及及要求如如下:一、申请会会诊的科科室应严严格掌握握会诊指指征，申申请科室室应在会会诊医师师到达前前做好充充分准备备如病病历，病病情简介介、各种种检查、化化验报告

16、告单，XX光片，CCT片，MRRI片等等以及会会诊中可可能需要要的特殊殊器械如如骨穿包包、气管管切开包包、胸腔腔闭式引引流瓶等等)，科室室或个人人不得以以任何理理由或借借口拒绝绝按正常常途径邀邀请的各各种会诊诊要求。二、会诊医医师应由由主任医医师、副副主任医医师、主主治医师师或具有有独立工工作能力力的高年年资医师师(如总住住院医师师)担任，日日常科间间会诊、急急会诊由由具有会会诊资质质的总住住院医师师完成。进进修、轮轮转、实实习医师师及其他他不具有有资质的的医师不不得独自自承担会会诊任务务。会诊诊医师如如遇自己己无法解解决的疑疑难问题题，应主主动请本本科室上上级医师师协同处处理，确确保诊疗疗质

17、量。应应邀科室室尽量做做到职称称职位同同级对等等邀请并并陪同的的原则。三、会诊种种类与程程序（一一）院内内普通会会诊1.科内会会诊：入入院3天不能能确诊或或疑难危危重患者者，由该该治疗组组上级(主治或或以上)医师提提出，主主任组织织科室有有关医务务人员进进行科内内讨论。2.科间会会诊：患患者病情情超出本本科室专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，应申申请科间间会诊。经经管住院院医师填填写会诊诊申请单单，提出出会诊要要求和目目的，经经本科室室主治或或主治以以上医师师审批同同意后，通通知应邀邀科室。一一般会诊诊应邀科科室会诊诊医师必必须在224小时时内前往往会诊，申申请科室室应对等等接待会

18、会诊医师师，以便便共同讨讨论。会会诊医师师应将会会诊意见见记录在在会诊申申请单上上，并在在科间间会诊登登记本上上进行登登记。3.全院大大会诊：科内会会诊及科科间会诊诊不能解解决问题题时，主主治医师师应及时时向主任任请示病病例讨论论或院内内大会诊诊。决定定进行院院内大会会诊时，主主治医师师填写全全院大会会诊申请请单，由由主任或或主持人人决定应应邀科室室(医师)和会诊诊时间并并在会诊诊单上签签名，提提前半个个工作日日送医务务科:经医务务科审批批同意，确确定参加加人员和和时间，通通知相关关科室人人员参加加。全院院大会诊诊一般由由申请科科室主任任或病室室负责医医师主持持，必要要时医务务部参加加。申请请

19、会诊科科室准备备好书面面患者病病情介绍绍、资料料，发给给每位会会诊的医医师，以以提高会会诊效率率。全院院大会诊诊原则上上要求主主任或副副主任医医师主持持。4.门诊疑疑难病例例会诊：凡在我我院门诊诊连续诊诊治2次以上上，病因因不明、疗疗效不佳佳或诊治治涉及多多个专科科(3个以以上)，外院院转诊等等疑难病病例，接接诊医师师应向门门诊部申申请会诊诊，并在在门诊病病历上写写明本科科情况和和处理意意见，提提出邀请请会诊的的科室。由由门诊部部召集相相关专家家，在门门诊部疑疑难病例例会诊室室进行会会诊，由由申请会会诊医师师书写会会诊意见见。（二）院内内急会诊诊1.急诊科科间会诊诊：在治治疗或抢抢救急、危危、

20、重症症患者时时，遇必必须立即即经会诊诊解决的的紧急、疑疑难问题题等情况况时申请请。受邀邀科室会会诊医师师应在接接到通知知后100分钟内内到达会会诊现场场，不得得拖延。如如会诊医医师遇到到无法处处理或因因抢救、手手术等无无法及时时到达时时，应及及时报告告本科室室上级医医师或二二线班医医师参加加会诊。会会诊后完完成科科间会诊诊登记本本记录录。2.急诊全全院大会会诊：遇遇病情突突变、手手术中突突发紧急急情况、危危重患者者抢救、成成批伤病病员、特特殊或重重大灾害害事故及及突发公公共卫生生事件等等情况，需需多科室室急会诊诊共同诊诊治时可可申请。通通常情况况下，全全院大会会诊申请请单须提提前半个个工作日日

21、送医务务科，紧紧急情况况下，由由申请科科室负责责人（或或主任、副副主任医医师）以以电话形形式报告告医务科科或院总总值班(非上班班时间)，同时时填写好好全院大大会诊申申请单送送医务科科或院总总值班，必必要时向向分管副副院长报报告。由由医务科科或总值值班通知知相关科科室。会会诊医师师接到通通知后应应迅速前前往会诊诊。（三）院外外会诊任何医师未未经医务务科批准准，不得得擅自外外出会诊诊、手术术；不得得以各种种理由私私自邀请请院外专专家来院院会诊、手手术。1.请院外外会诊：经院内内会诊后后确实无无法解决决的疑难难、危重重或特殊殊病例及及必须院院外专家家会诊的的病例可可申请外外院会诊诊。需向向患者及及家

22、属说说明会诊诊的目的的、费用用，征得得其同意意并签字字（在病病程记录录中注明明）。经经管医师师填写会会诊申请请单，经经科主任任签字后后交医务务科审核核批准，并并由医务务科联系系有关单单位，商商定会诊诊专家和和时间后后通知申申请科室室。如遇遇急会诊诊，申请请科室可可先与医医务科(或总值值班)电话联联系，事事后再补补办会诊诊手续。会诊时相关关科主任任或教授授陪同外外院专家家医务科科酌情派派人参加加或主持持，必要要时请医医务科或或分管副副院长参参加。任任何人不不得私自自请外院院专家来来院会诊诊、手术术。2.外出会会诊：外外院邀请请我院医医师会诊诊时，必必须由邀邀请医院院医务部部门与我我院医务务科联系

23、系，经医医务科领领导审批批同意后后，安排排副主任任或以上上职称医医师前往往，或进进行书面面会诊、远远程会诊诊。任何何人不得得私自外外出会诊诊（私自自外出者者，发生生的医疗疗纠纷或或交通事事故等其其它意外外情况，由由外出应应诊医师师本人承承担全部部责任）。四、会诊时时限普通科间会会诊一般般应在224小时时内完成成:急会诊诊要求会会诊医师师接到通通知后110分钟钟内赶到到会诊现现场;医务科科组织的的全院大大会诊或或多科室室会诊以以医务科科安排时时间为准准。五、会诊记记录书写写规定（一）会诊诊申请单单应写明患者者病情和和诊疗情情况（简简要病史史、体征征、有关关实验室室等辅助助检查、拟拟诊疾病病）、申

24、申请会诊诊的理由由和目的的、申请请医师栏栏必须有有主治或或主治以以上医师师签名；全院大大会诊申申请单还还需写明明：会诊诊时间、地地点、主主持人签签名、科科主任（或或病区负负责人）签签名等。（二）会诊诊意见记记录1.科间会会诊由会会诊医师师负责书书写，科科内会诊诊、全院院大会诊诊由参加加会诊医医师分别别阐述会会诊意见见，经管管医师按按照病历历书写的的要求及及时书写写好会诊诊记录，主主持人审审核签字字，当天天病志体体现会诊诊总结意意见。2.会诊意意见记录录应包含含会诊医医师所在在的医疗疗机构名名称(外院)和科别别、会诊诊医师级级别、会会诊时间间、会诊诊意见及及会诊医医师签字字。3.会诊医医师不能能

25、决定的的问题应应请示本本科室上上级医师师或带回回科室讨讨论。附：院内会会诊流程程图危重、疑难患者危重、疑难患者需要其他专科协助3需要其他专科协助3天内未确诊科内会诊科间会诊全院大会诊科内会诊科间会诊全院大会诊科主任/教研室同意科主任/教研室同意普通会诊急会诊普通会诊急会诊医务科审核医务科审核10分钟到达会诊现场24小时内完成会诊10分钟到达会诊现场24小时内完成会诊普通会诊急会诊普通会诊急会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科急危重患者者抢救制制度一、急危重重患者的的抢救工工作由主主治或以以上职称称的医师师负责组组织，必必须报告告科主任任，并按

26、按医院的的制度及及时报告告医务科科。重大大抢救或或突发事事件、成成批伤病病员由科科主任负负责组织织，医务务科负责责统一指指挥调度度，必要要时由主主管副院院长牵头头，成立立协调救救治小组组，任何何科室或或个人都都必须服服从安排排，分工工协作。二、医院职职能部门门及各临临床、医医技科室室，应高高度重视视急危重患患者抢救救工作，满满足临床床抢救工工作的需需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或拖拖延。各各科室必必须保证证抢救药药品、设设备及必必备物质质的应急急储备，并并定期检检查，处处于完好好状态且且有检查查记录。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三、

27、抢救时时，护理理人员要要及时到到位，按按照各种种疾病的的抢救程程序进行行工作。在在抢救过过程中，严严格执行行查对制制度、口口头医嘱嘱执行制制度与流流程。四、对危重重患者应应重点完完善谈话话告知制制度，除除对患者者家属出出具病危危通知单单、填写写危重患患者上报报表外，还还要详细细客观地地向家属属（必要要时连同同单位负负责人）告告知病情情及可能能的转归归。对患患者家属属拒绝实实施抢救救措施应应予以劝劝说，交交代其后后果并体体现在谈谈话记录录中。五、急危重重患者需需要进行行相关检检查时，有有关医技技科室应应按规定定予以优优先安排排、出具具检查结结果，及及时送达达或电话话报告科科室，并并记录送送检时间

28、间和结果果送达时时间。六、需要多多科协同同抢救的的患者应应及时申申请并认认真组织织会诊。对对急危重患患者需严严格执行行首诊负负责制，严严禁推诿诿患者、延延缓抢救救。应予予转科抢抢救的患患者接收收科室不不得以任任何理由由拒收。会会诊意见见分歧较较大或需需要多科科协同抢抢救时应应报告医医务科或或主管副副院长进进行协调调。七、急危重重患者需需要手术术的应优优先安排排。主管管科室应应尽快完完善相关关的术前前准备工工作以保保障手术术安全。八、抢救结结束，有有关医护护人员应应及时补补记医嘱嘱及抢救救记录（6小时内内）、抢救救小结，在在病程记记录中详详细记载载，并加加以注明明。内容容包括病病情变化化情况、抢

29、抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职称等，记记录抢救救时间应应当具体体到分钟钟。九、上述所所有医疗疗活动，必必须严格格按照医医院有关关医疗管管理程序序，逐级级负责，责责任到人人，严格格纪律。十、如未履履行医院院有关规规定，造造成医疗疗纠纷、医医疗事故故者，将将按照有有关法律律法规对对当事人人追究责责任。手术分级管管理制度度为了确保手手术的安安全和质质量，加加强我院院各级医医师的手手术分级级管理，按按照相关关法律法法规和湖湖南省各各级综合合医院手手术分类类及批准准权限规规范的的要求，建建立我院院手术分分级管理理制度。一、手术分分级手术指各种种开放性性手术、腔腔镜手术

30、术及介入入治疗(以下统统称手术术)。依据据其技术术难度、复复杂性和和风险度度，将手手术分为为四级：四级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。三级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。二级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。一级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。二、手术医医师分级级依据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。(一)住院院医师1.低年

31、资资住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以内内，或获获得硕士士学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年以内内者。2.高年资资住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以上上者，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年以上上者。(二)主治治医师1.低年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以内内者。2.高年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以上上，或获获得临床床博士学学位、 从事主主治医师师岗位工工作2年以上上者。(三)副主主任医师师1.低年资资副主任任医

32、师：从事副副主任医医师岗位位工作33年以内内，或有有博士后后学历、从从事副主主任医师师岗位工工作2年以上上者。2.高年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗位位工作33年以上上者。(四)主任任医师受聘主任医医师岗位位工作者者。三、各级医医师手术术权限(一)低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，可可主持一一级手术术。(二)高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三)低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四)高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。(五)低年年资副主

33、主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。(八)资格格准入手手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。(九)任何何级别医医师所作作的外科科手术类类别，均均不可超超出所受受聘医院院的外科科手术执执业范围围。(十)外籍籍医师在在本院

34、行行医手术术的执业业手续按按国家有有关规定定审批。四、手术审审批权限限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限。(一)常规规手术1.四级手手术：科科主任审审批，由由高年资资副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。2.三级手手术：科科主任审审批，由由副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。 3.二级手手术：科科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。 4.一级手手术：主主管的主主治医师师以上医医师审批批，并可可签发手手术通知知单。 (二)高度度风险手手术高度风险手手术是指指存在高高度风险险的任何何级别(一级、二

35、二级、三三级、四四级)的手术术和介入入、麻醉醉。包含含：700岁以上上高龄患患者的手手术，重重大手术术(四级手手术、显显微手术术，新开开展手术术、科研研手术等等，详见见附表重重大手术术目录。)、特种手术(毁容或致残手术和器官摘除手术)，已经或预期可能引起医患或司法纠纷的、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的情况以及我院开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术等项目。高度风险手手术须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科，由由医务科科审批或或提交主主管副院院长审批批，新开开展手术术、科研研手术还还需履行行其它审审批手续续。获准准后，手手术科室室科主任任或高年年资副主主任以上上医师负负责签

36、发发手术通通知单。(三)紧急急手术紧急手术原原则上应应由具备备实施该该项手术术资格的的医师主主持手术术，在紧紧急抢救救生命的的情况下下，如需需施行的的手术超超出自己己的手术术权限，而而上级医医师暂时时不能到到场主持持手术期期间，手手术医师师应立即即口头请请示。任任何级别别的值班班医师在在不违背背上级医医师口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。(四)其他他特殊手手术1.被手术术者系执执外国或或港、澳澳、台护护照的人人员；2.被手术术者系特特殊保荐荐对象、著著名专家家学者、知知名人士士及各党党派负责责人；3.已经或或预期可可

37、能引致致医患或或司法纠纠纷的；4.在本院院发生的的因手术术后并发发症需再再次手术术的；5.外院医医师会诊诊主持的的手术；6.其它未未考虑到到的情况况。 上述特殊手手术或手手术的特特殊情况况按高度度风险手手术管理理和审批批，上述述1、2种情况况还要上上报卫生生厅或外外事部门门（或其其他相关关部门）。五、行政管管理1.各科室室和各级级医师必必须严格格执行本本制度。2.在急诊诊手术、探探查性手手术或非非预期的的中转手手术中，如如必须施施行超手手术权限限的手术术时，在在不影响响患者安安全的前前提下，应应请示上上级医师师，如有有必要应应报科主主任及医医务科，术术毕一周周内补办办相关手手续。3.对违反反本

38、规范范超权限限手术的的责任人人，一经经查实，将将追究责责任人的的责任；对由此此而造成成医疗事事故的，依依法追究究相应的的责任。明确各级医医师手术术权限，是是规范医医疗行为为，保障障医疗安安全，维维护患者者权益的的有力措措施，各各临床科科室及各各级医师师必须严严格遵照照执行。术前讨论制制度一、术前讨讨论由主主任或副副主任医医师主持持，对拟拟进行的的危重、重重大、疑疑难、致致残、新新开展手手术、重重要器官官摘除、二二级以上上手术(含二级级)及70岁以以上患者者手术等等均需进进行讨论论。二、主持人人根据手手术分级级和患者者的病情情进行评评估，确确定为科科内术前前讨论还还是院内内术前讨讨论。科科内术前

39、前讨论（科科内会诊诊）参加加人员应应包括科科内所有有医师、护护士长和和专科护护士，特特殊病例例请麻醉醉科和/或其他他相关学学科医师师参加。院院内术前前讨论（全全院大会会诊）由由科主任任（或主主持人)召集相相关学科科副主任任医师以以上医师师进行术术前会诊诊，确定定手术方方案。三、术前讨讨论前，执执行“患者手手术风险险评估制制度”，结合合病史、体体格检查查、影像像与实验验室资料料对患者者进行综综合评估估，填写写“术前小小结、审审批表（重重大手术术审批报报告及特特种手术术审批报报告）及及手术风风险评估估表”，由术术者签字字。科内内的术前前讨论至至少应于于患者手手术前11天完成成（急症症手术除除外）；

40、院内术术前讨论论一般应应于术前前1-22天进行行。四、术前讨讨论时，主主管医师师应准备备好必要要的检查查资料，有有重点地地介绍病病情，并并提出自自己或专专业小组组的诊断断及治疗疗方案，必必要时检检索相关关资料。在在上级医医师主持持下对患患者的临临床诊断断、病情情评估、术术前准备备情况、手手术指征征、手术术方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、术术后并发发症及处处理要点点、是否否需要分分次完成成手术及及其他注注意事项项等逐一一进行研研究讨论论。五、各级医医师可充充分发言言，提出出自己的的意见和和见解，主主持人最最后指导导制定、完完善治疗疗计划(方案)。各级级医师必必须遵守守、落实实讨论制制定的

41、诊诊疗方案案，并将将讨论结结果记录录于记录录本及病病历中。如如术中须须改变手手术方式式或扩大大手术范范围，必必须请示示上级医医师，并并告知患患者及家家属，签签字同意意后方可可进行。六、术前谈谈话应有有术者或或本院高高年资医医师参加加，医师师应当将将患者的的病情、医医疗措施施、医疗疗风险等等如实告告诉患者者本人或或家属，及及时解答答患者的的咨询，并并由患者者及家属属签署相相关的知知情同意意书（详详见“益阳市市中心医医院患者者告知、谈谈话、签签字知情情同意制制度”）。查对制度一、临床科科室（一）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（二）执行

42、行医嘱时时要进行行“三查十十对”。三查查是:摆药时时查:服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。十十对是：对床号号、姓名名、性别别、年龄龄、药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法和有效效期。（三）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（四）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；一切药药物准备备后要有有第2人核对对，准确确无误后后方可使使用，使使用毒、麻麻、精神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（五）输血血前要经经过两人人查

43、对（查查对采血血日期，血血液有无无凝血、溶溶血现象象，血袋袋有无泄泄露，输输血量，供供血者与与受血者者的姓名名与血型型，交叉叉配合结结果等），并并在医嘱嘱本、医医嘱单、输输血单签签全名，输输血过程程中注意意观察反反应，血血液输完完后保留留血袋224小时时备查，确确认无问问题后方方可处理理。二、手术室室（一）接患患者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、诊诊断、备备皮情况况，手术术名称、手手术部位位标记、术术前用药药。（二）手术术前，必必须查对对科别、床床号、姓姓名、住住院号、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及手术方方式。（三）准备备器械时时，查对对品名、数数量、质质量

44、、灭灭菌效果果。 （四）手术术上台前前由洗手手护士、巡巡回护士士共同清清点所有有器械敷敷料数量量，并逐逐项登记记，无误误后签名名。术中中加用的的器械敷敷料要及及时登记记。在关关闭体腔腔或深部部伤口前前，以同同样的方方式清点点物品，确确认对数数无误后后签名。（五）手术术取下的的标本，由由洗手护护士与主主刀医师师核对后后交巡回回护士固固定，核核对登记记，由手手术室护护工携病病理检验验单一并并送病理理科，病病理科与与手术室室护工交交接清楚楚后双方方签名。（六）手术术后由手手术室护护士向病病房护士士详细交交代患者者情况，（生生命体征征、术中中情况、伤伤口情况况、各种种导管情情况、输输液情况况、各项项用

45、物等等）病室室护士必必须逐项项查对，交交接本上上双方签签名。三、中心药药房（一）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。（二）发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交待用用法及注注意事项项。四、输血科科（一）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。 （二）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶号、采采血日期期、血液

46、液质量。五、检验科科（一）采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。（二）收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、化化验单与与标本联联号、标标本数量量和质量量。 （三）检验验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。（四）检验验后，查查对目的的、结果果。（五）发报报告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科收集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、申申请单与与标本联联号、标标本、固固定液。（二）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。 （三）诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。 （四）发报报告时，查查对科别别、病房房。 七、放射

47、科科（一）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（二）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 （三）发报报告时，查查对科别别、病房房。 八、康复理理疗科及及中医针针灸科（一）进行行各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。（二）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。 （三）高频频治疗时时，检查查体表、体体内有无无金属异异常。 （四）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量；取取针时，检检查针数数和有无无断针。 九、消毒供供应中心心（一）准备备器械时时，查对对品名、数数量

48、、质质量、清清洁度、打打包者、质质检者签签名或代代号。（二）发器器械包时时，查对对包名、灭灭菌日期期、消毒毒灭菌效效果指示示标记是是否达到到要求。（三）回收收器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、是否否初步处处理。 （四）质控控员与消消毒灭菌菌员共同同测试与与检查高高压灭菌菌器效能能，化学学指示卡卡是否符符合要求求，并有有记录备备查。十、特殊检检查室（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等）（一）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。（二）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。 （三）发报报告时，查查对科别别、病房房。 其他科室亦亦应根据据上

49、述规规定及要要求，制制定本科科室具体体查对工工作制度度。死亡病例讨讨论制度度一、死亡病病例讨论论，一般般应在死死后一周周内召开开，特殊殊病例应应及时讨讨论。尸尸检病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于二二周。由由科主任任主持，医医护人员员和其他他相关人人员参加加，必要要时请医医务科派派人参加加。由主主管医师师汇报病病情、诊诊治及抢抢救经过过、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步诊诊断等。死死亡病例例讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。二、死亡病病例讨论论设专门门记录本本记录，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见

50、见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。三、对典型型或特殊殊罕见的的病例，由由科主任任组织全全科医师师及实习习生、进进修生进进行讨论论，以提提高医疗疗水平。四、各级医医师发言言要重点点突出，应应涉及病病因分析析、对抢抢救措施施的意见见及国内内外对本本病诊治治的经验验和方法法。各级级医师的的发言内内容记入入死亡亡病例讨讨论记录录本。结论性意见见应包括括：1.对死亡亡原因的的认定。2.应该吸吸取的经经验教训训。3.诊断是是否正确确。 4.治疗护护理是否否恰当及及时。 5.今后的的努力方方向。医生值班与与交接班班制度值班制度一、全院各各临床、医医技科室室（临床床药学、放放射、超超

51、声、临临床检验验及输血血科等）均均实行224小时时值班制制，确保保各科均均能为患患者提供供24小时时连贯不不间断的的医疗服服务。后后勤保障障部门也也应244小时值值班（编编入全院院医疗工工作排班班表），可可以随时时提供临临床所需需医疗设设备和后后勤保障障支持。二、独立值值班医师师必须具具有执业业医师资资格证、医医师执业业证及并并获我院院医师处处方权。不不具备相相应资质质的进修修医师、研研究生值值班时应应在本院院医师指指导下进进行医疗疗工作。三、病区值值班需有有一线值值班、和和二线班班。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线班人人员为副副主任医医师或主主任医师师。四、医师应应按

52、时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。接班班时，应应巡视病病房，了了解危重重病员情情况，并并做好床床前交接接。五、各病区区医师在在下班前前应将危危重病员员病情和和处理事事项记入入交班本本，并做做好口头头交班工工作。值值班医师师对危重重病员应应作好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班班日志。六、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时病情情变化的的处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中如如遇到困困难或疑疑问时应应及时请请示二线线班医师师指导处处理。遇遇有

53、需要要主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务科科。七、值班医医师对急急诊入院院病员及及时检查查，书写写病历，给给予必要要的医疗疗处置。八、一线值值班医师师不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。二二线班医医师接到到请求电电话时应应立即前前往。九、值班医医师不能能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，有有急会诊诊、急诊诊手术时时，应由由二线班班进行及及时

54、处理理。十、每日晨晨会，值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区全全体医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。交接班制度度一、各病室室、急诊诊留观室室、急诊诊病房均均实行早早班集体体交接班班。每晨晨召开病病室医护护人员晨晨会，由由值班医医师、夜夜班护士士分别报报告晚夜夜班情况况，护士士长报告告病房工工作重点点护理要要点和注注意事项项，经管管医师提提出新患患者及重重点患者者之诊疗疗、手术术。交接接班时必必须衣帽帽整齐、注注意力集集中，交交接班人人在未完完成交班班前，不不得离开开病房。二、交班具具体要求求（一）医师师交班时时，应写写好必要要的记录录，危重重患

55、者应应在床头头交接班班。护士士应有书书面交班班本，详详细记录录危、重重、新及及手术前前后患者者情况和和注意事事项。护护士交班班本上还还应详细细记载患患者流动动情况。（二）交班班前应全全部完成成本班工工作，并并尽可能能为下一一班做好好准备，如如因特殊殊情况未未能完成成，须说说明原因因，交接接班后继继续完成成。（三）交接接班时要要求认真真、仔细细、交接接班后发发生的问问题，概概由接班班者负责责，不得得推诿，交交班时应应共同巡巡视患者者，进行行床头交交班。（四）护士士交班时时还应按按规定项项目及数数字交清清剧毒、麻麻醉药品品、医疗疗器械及及患者特特殊检查查、收集集标本等等。（五）白班班护士交交班前应

56、应准备充充足抢救救物品及及敷料、器器械、被被服等。（六）其他他医、护护、技部部门的交交接班按按各部门门制订的的细则执执行。分级护理制制度分级护理是是指患者者在住院院期间，医医护人员员根据患患者病情情和生活活自理能能力，确确定并实实施不同同级别的的护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。护护理人员员要在病病人床头头牌内加加放护理理等级标标记。一、确定患患者的护护理级别别，应当当以患者者病情、身身体状况况和生活活自理能能力为依依据，并并根据患患者的情情况变化化进行动动态调整整。二、临床护护士根据据患者的的护理级级别和医医师制定定的诊疗疗计划，为为患者

57、提提供基础础护理服服务和护护理专业业技术服服务。三、护士实实施的护护理工作作，包括括：（一）密切切观察患患者的生生命体征征和病情情变化。（二）正确确实施治治疗、用用药和护护理措施施，并观观察、了了解患者者的反应应。（三）根据据患者病病情和生生活自理理能力提提供照顾顾和帮助助。（四）提供供康复和和健康指指导。四、分级护护理原则则（一）特级级护理1.具备以以下情况况的患者者，可以以确定为为特级护护理：（1）病情情危重，随随时发生生病情变变化需要要进行抢抢救的患患者；（2）重症症监护患患者；（3）各种种复杂或或者大手手术后的的患者；（4）严重重外伤和和大面积积烧伤的的患者；（5）使用用呼吸机机辅助呼

58、呼吸，需需要严密密监护病病情的患患者；（6）实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），需需要严密密监护生生命体征征的患者者；（7）其他他有生命命危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。2.护理包包括以下下要点：（1）严密密观察病病情变化化和生命命体征，监监测患者者的体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压；（2）根据据医嘱，正正确实施施治疗、用用药；（3）准确确测量224小时时出入量量；（4）正确确实施口口腔护理理、压疮疮预防和和护理、管管路护理理等护理理措施，实实施安全全措施；（5）保持持患者的的舒适和和功能体体位；（6）实施施床旁交交接班。（二）一级级护理1.具备以以下情况况的患者者，可以以

59、确定为为一级护护理：（1）病情情趋向稳稳定的重重症患者者；（2）手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；（3）生活活完全不不能自理理的患者者；（4）生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。2.护理包包括以下下要点：（1）每小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；（2）根据据患者病病情，每每日测量量患者体体温、脉脉搏、呼呼吸等生生命体征征；（3）根据据医嘱，正正确实施施治疗、用用药；（4）正确确实施口口腔护理理、压疮疮预防和和护理、管管路护理理等护理理措施，实实施安全全措施；（5）对患患者提供供适宜的的照顾和和康复、健健康指导导。（三）二级级护理1.具备以以下情况况的

60、患者者，可以以确定为为二级护护理：（1）病情情稳定，仍仍需卧床床的患者者；（2）生活活部分自自理的患患者；（3）行动动不便的的老年患患者。 2.护理包包括以下下要点：（1）每223小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；（2）根据据患者病病情，测测量患者者体温、脉脉搏、呼呼吸等生生命体征征；（3）根据据医嘱，正正确实施施治疗、用用药；（4）根据据患者身身体状况况，实施施护理措措施和安安全措施施；（5）对患患者提供供适宜的的照顾和和康复、健健康指导导。（四）三级级护理1.具备以以下情况况的患者者，可以以确定为为三级护护理：（1）生活活完全自自理，病病情稳定定的患者者；（2）生活活完全自自理，处