腔隙性脑梗塞大病历大病历

1、入 院 记 录科别中医科病房4病房床号 16床住院号1800007 内 1 ：病史记录日期： 主 诉：头痛头晕半个月，加重2天。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解，随后去xxx人民医院门诊就诊，诊断为“脑梗2 天前自述症状加重。患者无饮水呛咳，无意识障碍，无抽搐，无发热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“糖尿病”病史8 年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史不详 。个人史：生于原籍，无长期外地居住史及疫区生活史，无有毒有害物质密切接触史，无冶游史，无吸烟史。 3 - 5 53色

2、红26女体健。28 - 31家族史：家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。病人或其授权人签名：年 月 日 时 分望、闻、切：望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常，营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走平稳，步履正常；声音：语言清晰，语声正常，气息调匀；气味正常，无特殊气味等；舌质暗红，脉弦细弱。体 格 检 查T：36.1P：79次/分R：19次/分BP：130/ 70mmHg精品文档一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，皮肤粘

3、膜： 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点；颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，肺部：视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增

4、宽及变窄；触：双侧语颤对称，叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触： 触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩：心脏相对浊音界正常，左cm3.5肋骨右cm33.554.56左锁骨中线距前正中线7.5cm听：心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管症：桡动脉78次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。腹部：视 ：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。脾肋下未触及。5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。肛门及生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统： 壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌辅助检查： XXXXXXX人民医院CT示：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞