互助保障理赔工作经验材料

1、互助保障理赔工作经验材料近年来，在总会和市总工会的正确领导下，中国职工保险互助会办事处认真落实科学发展观，广泛开展互助保障活动，维护了参保职工的基本经济利益，增强了职工抵御意外、疾病风险的能力，为缓解职工困难、维护社会稳定、促进社会和谐作出了积极的贡献。为了适应市场需求，更好地服务职工，办事处在理赔业务方面积极探索新举措，从提高认识、强化管理、优质服务、风险控制等四个方面加强了理赔工作。一、统一思想，提高认识，是做好互助保障理赌工作的重要前提互助保障是工会在新形势下维护职工权益的重要举拮，做好互助保障工作，有利于提倡社会互助，发扬工人阶级团结友爱的精神，构筑广大职工抵御风险的屏障，推进建立多层

2、次社会保障体系。近年来，办事处围绕职工伤、残、病、亡等情况，推出了系列职工互助保障计划，帮助职工排忧解难、渡过难关。理赔是互助保障补偿功能的具体体现，是办事处依约履行保障责任和参保职工享受保障权益的实现形式。理赔工作的好坏关系到办事处的声誉和今后业务的发展，充分认识做好理赔工作的重要性，对于做好互助保障工作有着非常重要的意义。办事处每年都要举办一期业务培训班，在业务宣传和培训中，依据最大诚信原则，广泛宣传每个计划的特点和内容，为避免出现信息不对称的情况，我们详细对新旧计划内容的差异进行对比说明，例如对女职工特殊疾病互助保障计划中原位癌规定的说明，让职工真正了解到互助保障重约守信、实事求是、以人

3、为本的理赔原则和特点，真正做到让职工保得放心、赔得满意。二、强化管理，规范运作，是做好互助保障理赔工作的核心基础办事处在遵守总会各项规章制度的前提下，结合实际情况，制定了理赔管理制度、慰问金管理制度、理赔部人员岗位责任制等各项制度，依据统一标准、分级授权的原则建立内部管理体系，优化业务流程，细化业务分工，明确岗位职责，保证了理赔工作规范有序的进行。办事处对申请理赔案件分为一般案件和特殊案件两类，按照标准化流程办理。办理流程包括接受报案、第第 页共7页初审、调查、确定保障责任、立案、核定给付、赔款计算、缮制赔款计算书、核赔、结案处理、理赔案卷管理共项流程。对于拒赔案件、预付案件、疑难案件、注销案

4、件、诉讼仲裁案件五类案件按特殊案件进行处理。办事处实行案件的分类办理后，日内的结案率达到了0大大提高了理赔的工作效率。市出租汽车总公司的一名女职工同时参加了职工医疗、女工特病和重大疾病三项互助保障计划，共计交费元，后因患子宫内膜癌住院治疗，此案虽然属于一病三赔，但我们仍按照一般案件的流程进行办理，很快将三项计划的理赔金元送到职工手中，这位职工感动地说：“这些理赔金帮助我们渡过了难关，不仅是经济上的，更是精神上的。”此次理赔得到了工人日报、陕西工人报、电视台等媒体的关注和报道，在社会上引起了较大的反响。针对各项互助保障计划的不同特点，办事处聘请了位医学和医保专家组成专家组，既为理赔工作提供专业指

5、导，也为疑难案件、大额案件的办理审核把关。办事处先后与地区多家医院建立了工作关系，每年组织召开会议，交流情，增进共识，取得支持和配合，这项工作的开展，为出险职工收集理赔材料提供了便利，为办事处提高理赔效率创造了条件。互助保障通过优质高效的理赔维护了职工利益，树立了品牌形象，做到了“互助一人，温暖一家，影响一片”。三、以人为本，优质服务，是做好互助保障理赔工作的关键所在要把互助保障工作做好，必须有一支觉悟高、素质强、业务精的学习型队伍。办事处名工作人员中，有人获得本科学历，人考取保险代理人资格证书，人考取国际寿险管理师。为适应业务发展需要，办事处三次扩大办公面积，更新了电脑等办公设备，实现了业务

6、程序化、财务电算化、办公自动化。良好的办公条件和工作环境为提升服务水平创造了条件，办事处在日常工作中实行“一柜通”服务模式，集合互助保障业务售前、售中、售后各环节，柜面承担咨询、新保、续保、理赔、财务结算等所有职能。为了保证服务的规范化、标准化，专门制定了“四五六”工作法：在规范管理上做到四统一，即统一挂牌服务，统一办公设置，统一文明用语，统一办事要求；在处理公务上做到五个好，即电话接好，业务办好，来人接待好，问题处理好，制度遵守好；在接待客户上做到六个一，即一张笑脸相迎，一声问候暖心，一把椅子让座，一杯清茶招待，一颗诚心办事，一流工作服务。办事处每位工作人员用实际行动体现服务宗旨，让每一位来

7、办事的同志有宾至如归的感觉。在做到标准化服务的同时，办事处时刻关注客户需求，积极与参保单位沟通联系，及时解决在理赔中出现的各类问题，主动上门为参保单位讲解理赔流程，强调注意事项，协助各单位经办人准各材料，确保理赔工作顺利进行。办事处每月定时到西飞公司等距离较远的单位开展上门办公，受到参保单位和职工的肯定和赞赏。西飞公司工会主席说；“互助保障工作服务周到、人性化，体现了工会组织对职工的关心。理赔是互助保障服务的具体体现，如何做到原则性与灵活性的有效统一，既不滥赔，也不惜赔，是理赔哲学的体现，也是做好理赔工作的关键。原则不等于僵化，灵活不代表随意。以慰问金制度为例，该制度是办事处针对保障责任外的情

8、况制定的理赔办法，从历年意外类案件的慰问情况来看，慰问数量占理赔总量的，慰问金额占理赔总金额的8既体现了理赔的人性化特点，让参保单位和职工满意，又有效控制了给付风险，形成了多赢的局面。实践证明，诚信服务、优质服务是提高职工满意度和建立长期客户忠诚度的重要条件，是互助保障事业赖以生存发展的基石。四、风险控制，稳健经营，是做好互助保障理赔工作的有效方法互助保障是有经营风险的工作，加强风险管理，实现稳健经营，对办事处的健康发展十分重要。互助保障风险管理，从宏观讲，是指互助保障整个的经营活动，包括业务的承保、防灾防损、理赔等活动的计划和安排。办事处在扩大参保规模的同时，严格遵守各项承保制度，提高承保质

9、量，对不符合参保条件的单位或个人不予办理。为改变参保单位的年龄结构，办事处先后组织银行、餐饮、零售、工商、税务等年龄结构较轻的行业职工参加各类互助保障计划。参保环节管理的加强，为有效控制风险创造了条件。互助保障工作不以营利为目的，对于各类计划的风险管理和控制关系到该项业务的经营成败。从近期各类保障计划的赔付情况来看：重大疾病中心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病已成为我国城乡居民最主要的死亡病因；女性恶性肿瘤的发病呈年轻化趋势;因交通事故和部分行业的工伤事故造成人身意外伤害事故发生较多。以医疗互助保障计划为例，该计划的主要风险是疾病风险和道德风险，而随着基本医疗保险政策的变化，人们健康意识的增强，医学上新技术、新材料的普及应用，疾病谱的变化，导致住院率和人均住院费用呈上升趋势，疾病风险不断加大，风险防范侧重于条款和费率制定。办事处通过制定投保细则和理赔细则，加强对核保、