医院评审汇报材料

1、医院评审汇报材料目录第一篇：医院评审汇报材料第二篇：医院管理评审工作汇报材料第三篇：二级医院等级评审工作汇报材料第四篇：二甲医院评审汇报第五篇：全市医院评审培训班情况汇报更多相关范文正文第一篇：医院评审汇报材料文章来源莲山课 件 w w w.5y k j. 5加强医院综合管理 提高医疗服务质量襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用 房5000 m2,是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医 院。XX年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及 前沿科技设备的配备。如,门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯, 开

2、设vip （温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、 各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津 x 光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能 麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救 设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导 下，我院紧紧围绕国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理 评价指南（试行）、湖北省医院管理评审实施细则文件精神， 牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提

3、高服 务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长 的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到 “医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如 下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创 新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健 全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依 法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医 务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤 科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导 组织实施上

4、级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年 度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理 责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全 部装订成册。医院现有职工 名，各类专业技术人员人，其中主任及副主任医师 35 人，中级职称 68人，初级职称58 人，卫生技术人员占全院职工总 数的 78%以上，行管、后勤、财会等共45 人，占22%，上报床位106 张，目前实际开放床位83 张，医护人员比例及床位开放符合国家规定 的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保 健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制 度、继续教育制度及

5、专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头 人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院 的长足发展奠定了坚石的基础。在此基础上进一步完善医院管理体 系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分 比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其 工作制度；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案， 并组织实际操作演练；建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等 等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗 质量、安全、服务、费用和绩效的信息；建立健全医疗设备采购、保 养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为

6、中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条 龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医 务人员进行执业医师法、传染病防治法、医疗机构管理条 例、医疗事故处理条例、处方管理办法等法律法规知识培 训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些 无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人 员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定 取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发 展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗

7、安全作为管理 的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备 外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医 疗质量和医疗安全13 个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的 督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产 科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室 的质量控制；并制订了防范医疗安全 32 条，定期进行“三基”训练和 考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实 首诊医生负责制，以及住院医师24 小时负责制，狠抓三级医师查房 制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手 术术前讨论制，有效

8、地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗 差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风 险。在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实 行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心 的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量 管理等等。医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安 全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和 安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系 统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重

9、大医疗 过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害 事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。三、注重内涵建设，打造优质服务。在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权 益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病 人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实 行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24 小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温 馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝 鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对 中午仍

10、在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率 达 95% ；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为 来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建 立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每 天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉； 制定了优质服务、医德医风考核标准并和医护人员签订了廉洁 行医责任承诺书，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进 行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开 展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的

11、 好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物 品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信 誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为 工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为 了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会 公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日 清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。四、履行社会责任，提高两个效益。在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终 把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为

12、妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体 检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助 金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受 水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防 疫工作。在襄城区率先成立了 vct 自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相 关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健 康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12 月1日艾滋病防治日组织 专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识， 取得了良好的社会效益，得到了社会的广泛好评。XX 年，全院医疗收入万元，药品收入占总收入的 %；药品支出 占

13、总收入的 %。医院年门诊 人次、人均每人次消费 元，其中医疗消费 83 元，占 人均消费的 %；药品消费49元,占人均消费的 %。全年住院收入万 元，出院人数1358人，出院病人占用总床日11305 天，人均住院日8 天，人均消费1330元，其中住院消费974 元，占人均消费的73.2%， 药品消费 元，占人均消费的 %。住院开放总床日天，病床周转次数 27 次/每年，床位使用率为 70.3%。医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提 高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的 正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提 升。谢谢大家！文章来

14、源莲山课 件 w w w.5y k j. 5第二篇：医院管理评审工作汇报材料襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用 房5000 m2,是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医 院。xx年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前 沿科技设备的配备。如,门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯,开 设vip （温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各 种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津 x 光机、芬兰全自动生 化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、 bbt 凝固刀、超短波、大型 c 臂 x 光 机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧

15、米达全功能麻 醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设 施等,这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来,在襄樊市委、市政府的领导下,在市、区卫生局的指导 下,我院紧紧围绕国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理 评价指南（试行）、湖北省医院管理评审实施细则文件精神, 牢固树立和落实科学发展观,以病人为中心,加强医院管理,提高服 务水平,保证医疗质量,确保医疗安全,不断满足人民群众日益增长 的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心,积极投入到 “医院管理评审”创建活动中,实施了一系列创建工作,现汇报如 下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自

16、改制以来本着“诚信、优质、敬业、创 新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健 全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依 法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医 务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤 科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导 组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年 度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理 责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全 部装订成册。医院现有职工 名，各类专业技术人员人，其中主任及副主任医

17、师 35 人，中级职称 68人，初级职称58 人，卫生技术人员占全院职工总 数的 78%以上，行管、后勤、财会等共45 人，占22%，上报床位106 张，目前实际开放床位83 张，医护人员比例及床位开放符合国家规定 的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保 健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制 度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头 人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院 的长足发展奠定了坚石的基础。在此基础上进一步完善医院管理体 系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分 比考核、传染病管

18、理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其 工作制度；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案， 并组织实际操作演练；建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等 等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗 质量、安全、服务、费用和绩效的信息；建立健全医疗设备采购、保 养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为 中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条 龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医 务人员进行执业医师法、传染病防治法、医疗机构管理条 例、医疗事故处理条例、处方管理办法等法律法规知识培 训。切实把好卫

19、生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些 无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人 员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定 取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发 展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理 的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备 外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医 疗质量和医疗安全13 个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的 督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和

20、管理，手术病人及产 科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室 的质量控制；并制订了防范医疗安全 32 条，定期进行“三基”训练和 考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实 首诊医生负责制，以及住院医师24 小时负责制，狠抓三级医师查房 制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手 术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗 差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风 险。在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实 行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心 的责任制护理，

21、建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量 管理等等。医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安 全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和 安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系 统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗 过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害 事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。三、注重内涵建设，打造优质服务。在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权 益”、“医德医风教育”作为

22、一项长期工作常抓不懈。确立了“以病 人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实 行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通 24 小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温 馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝 鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对 中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率 达 95% ；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为 来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建 立并

23、落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每 天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉； 制定了优质服务、医德医风考核标准并和医护人员签订了廉洁 行医责任承诺书，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进 行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开 展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的 好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物 品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信 誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为 工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用

24、材。为 了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会 公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日 清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。四、履行社会责任，提高两个效益。在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终 把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体 检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助 金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受 水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防 疫工作。在

25、襄城区率先成立了 vct 自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相 关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健 康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12 月1日艾滋病防治日组织 专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识， 取得了良好（本站向你推荐：.）的社会效益，得到了社会的广泛好评。xx 年年，全院医疗收入万元，药品收入占总收入的 %；药品支出 占总收入的 %。医院年门诊 人次、人均每人次消费 元，其中医疗消费 83 元，占 人均消费的 %；药品消费49元,占人均消费的 %。全年住院收入万 元，出院人数1358人，出院病人占用总床日11305 天，人均住院日8 天

26、，人均消费1330元，其中住院消费974 元，占人均消费的73.2%， 药品消费 元，占人均消费的 %。住院开放总床日 天，病床周转次数 27 次/每年，床位使用率为 70.3%。医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提 高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的 正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提 升。谢谢大家！第三篇：二级医院等级评审工作汇报材料xxx 人民医院二级甲等医院等级评审工作汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职 工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝

27、贵的意 见。为贯彻落实卫生部 XX 年“医疗质量万里行”活动方案，进一步 规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安 全，市卫生局制定了下发了滨州市二级综合医院等级评审标准 （试行）方案。我院接到试行标准后，院领导高度重视，将此事 列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照 标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开 调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医 院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在 此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们

28、将 以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好 经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于 开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项 准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做 好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工 作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请 分组对我院工作进行检查。XX 年12月 7 日第四篇：二甲医院评审汇报二甲医院评审汇报第一部分第三章：临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室 命名规

29、范。根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内 科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔 科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要， 并且科室均已按照要求合理命名。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室 建设与管理。我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关中医医院临 床科室建设指南要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到 70%外，其他各科均已达标。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本 科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中

30、医药特色进 行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。我院已于 XX 年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种 诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和 改进优化，现已接近合理及成熟，并已XX年经医院管理年的检查通 过。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临 床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不 断完善和改进。我院于国家中医药管理局XX年10月颁布临床路径管理指导原则（试行）文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过 考察及酝酿，于XX年7月我院正式出台关于在我院开展临床路径 管理实施细则的通知，于XX年8月1日正式开始临床

31、路径的工作c五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写 符合相关规定。按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范的文件精神， 我院严格执行中医病历书写基本规范要求，每年医务科及科教科 在新员工培训和实习生讲座均把中医病历书写基本规范列为必讲 的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生 均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督 以提高病例、处方书写质量。六、严格执行中成药临床运用指导原则。中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的 原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则 合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反

32、馈机制，及时将有 关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成 药在临床中合理安全地使用。七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技 能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊 断的准确性不断提高。作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方 数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比 例达到规定要求。第四章：重点专科建设一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设 备、人

33、员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色 优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专 科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床 疗效进行评价。四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继 承工作，培养专科学术继承人。五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 第二部分第二章：患者安全一、建立查对制度，识别患者身份。二确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发 生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处

34、理医疗安全（不良） 事件。四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。第三章：医疗质量一、医疗质量管理与制度（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第 一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相 关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。二、医疗技术管理（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技 术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。（二）医疗技术管理符合医疗技术

35、临床运用管理办法规定， 制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制 度，临床运用新技术按规定报批。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行 管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室 管理办法，服务项目满足临床质量需要，能提供24 小时的急诊检验 服务。有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记 录。有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范、严格审核

36、制度。成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制 指标，开展治疗管理工作，所有poet项目均应开展室内质控和院内比 对实验，并参加室间质评。（二）医学影像治疗管理1医学影像（放射、超声、et等）部门设置、布局、设备设施符合 放射诊疗管理规定 ，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时激 战影像服务。建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐 私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与 读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工 作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施

37、并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格 准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率 100%。实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实 患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急 诊手术及时安全。手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应 用管理制度，预防使用抗菌药物规范。手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术 的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（二）麻醉治疗管理制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。实行患者麻醉前病情评

38、估制度，制定治疗计划、方案，风险评估 结果记录在病历中。履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的 选择）。执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单 中。（三）感染性疾病管理执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全吃 软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立 重点传染病防治专家组。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合 国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处置废 物。开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病 疫情报告工作，并按照规定进行网络

39、直报。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（四）输血管理与持续改进具有为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床需要，无非法自 采、自供血液行为。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、 有效、科学用血。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传 染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作 规范。开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报 批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确 保输血安全。（五）医院感染管理建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合

40、医院感染管理 办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。开展医院感染防控知识的培训与教育。按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险 因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进。5制定多重耐药菌（mdr）医院感染控制管理的规范与程序，实施 监管与改进。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗 菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗 及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监 测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务 人员能获得正确

41、使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重 点部位的管理符合要求。医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化 趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化 趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。五、病历（案）治疗管理（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故处理条例、中医病历书写疾病规范和医疗机构病 历管理规定等有关法规、规范。（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（icd-10）中医病证分类与代码 （tcd）与手术操作分类（icd-9-cm-3）对出

42、院病案进行分类编码，建立 分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信 息的查询功能。第五篇：全市医院评审培训班情况汇报 全市医院评审培训班情况汇报院领导：根据医院安排， 1 0月30日，我在马院长带领下参加了由潍坊市卫 生局主办的XX年全市医院评审培训班。培训班由各县市区卫生局局 长、分管局长、医政科长、医院院长及相关人员参加，这次培训班有 两项日程安排：领导开幕式讲话和山大二院专家讲课。我将日程进行 情况及专家授课情况汇报如下：一、会议首先由孟庆阳副局长致开幕词，他重点强调了以评审为 导向，通过推进管理、服务、制度体系建设来加强医院内涵建设。在 年底前我市完成2家原二级甲等医院的复审工作。二、会议重点安排了山大二院质控办、医务部三位专家讲解了医院迎评工作介绍、医院等级评审与质量管理和落实医疗 管理条款，提高医院管理水平三个课件。三位专家中有两位曾经在 卫生部参与三级