护理基础医疗和护理文件记录(新)课件

1、医疗和护理文件记录 1医疗和护理文件记录 1教学目的熟悉医疗与护理文件记录的意义、要求及保管了解病案的排列顺序掌握体温单的填写、医嘱的处理、特别护理记录单及病室报告的书写 2教学目的熟悉医疗与护理文件记录的意义、要求及保管2概述医疗与护理文件记录是医院重要的档案资料，主要包含:病历（病案）、医嘱本病室交班报告本等。3概述医疗与护理文件记录是医院重要的档案资料，主要包含:3病历：门急诊病历： 首页、病历记录、各种检查报告单住院病历：医疗记录 护理记录 检验记录 证明文件4病历：4常用护理文件体温单医嘱单5常用护理文件体温单医嘱单5 护理评估单危重病护理记录单一般护理记录单6 护理评估单危重病护理

2、记录单一般护理记录单6医嘱本病室交班报告单7医嘱本病室交班报告单7医疗与护理文件记录的意义 有利于信息交流提供评价依据提供教学与科研资料提供法律依据8医疗与护理文件记录的意义 有利于信息交流8医疗与护理文件记录的原则及时 准确 清晰 简要 完整9医疗与护理文件记录的原则及时 9医疗与护理文件的保管管理要求各种文件应放于指定位置保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整根据医疗事故处理条例，患者及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单；但不得随意翻阅、不得擅自带出病区各种记录保存期限： 住院病历病人出院后送病案室长期保存 病区报告本保存一年，医嘱本保存两年 10医疗与护理文件的保管管理要求10病历排列顺

3、序 住院病历顺序1.体温单 （时间先后倒排 ）10.一般护理记录单2.医嘱单 11.危重护理记录单 3.入院记录 12.会诊记录单4.病程记录 13.特殊检查（治疗）同意书5.手术、麻醉知情同意书 14.各种检验与检查报告单6.麻醉记录单 15.入院证7.手术护理记录 16.病案首页8.手术记录单 17.门急诊病历9.护理入院录 出院（转院、死亡）病历顺序1.病案首页 9.护理入院录2.住院证 10.一般护理记录单 3. 入院记录 11.危重护理记录单4.病程记录 12.会诊记录单5.手术、麻醉知情同意书 13.特殊检查（治疗）同意书6.麻醉记录单 14.各种检验及检查报告单7.手术护理记录

4、15.医嘱单（时间先后顺排）8.手术记录 16.体温单 门诊病历交还病人保管11病历排列顺序 医疗与护理文件的书写12医疗与护理文件的书写12体温单眉 栏4042横线之间体温、脉搏、呼吸绘制区域底 栏13体温单眉 栏4042横线之间体温、脉搏、呼吸绘制区域底 眉 栏1.蓝墨水填写各项目2.日期栏填写3.手术（分娩）日数，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写7天。 若在 7天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写,记录到最后一次手术后7日止。 若在第一次手术7天后行第二次手术，则记1/2、2/2、3/2手术手术14 眉 栏1.蓝墨水填写各项目手术手144042横

5、线之间用红钢笔在相应日期和时间栏内填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡及外出等其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟时间以24小时制中文竖写。154042横线之间用红钢笔在相应日期和时间栏内填写入院、转体温、脉搏、呼吸的绘制 体温单表格的设置表格横向代表时间，每小格代表4小时表格纵向代表温度、脉率和呼吸温度每一大格为1，每一小格为0.2；脉率每一大格为20次/分，每一小格 为4次/分；呼吸每一大格为5次/分，每一小格为1次/分。16体温、脉搏、呼吸的绘制 体温单表格的设置16体温的绘制符号： 口温 腋温 肛温 物理降温30分钟后测的体温，画在物理降温前的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚

6、线与物理降温前体温相连，物理降温后的下一次体温应与降温前体温相连。 体温不升，低于35者，在35处画一蓝点 ，并在蓝点处向下画箭头17体温的绘制符号：17体温的绘制要求：每次测得的体温数值在相应的坐标上标出，两次体温之间用蓝直线相连，要求点圆，线直；擅自外出或拒绝测量者，不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线,自外出日起，每日在“15：00”时间栏内填写“外出”；体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上“v” (verified,核实） 18体温的绘制要求：18体温的绘制体温测量的次数： 根据病人的具体情况而定： 一般病人1次/日； 新病人2次/日，连测2

7、天； 37.5以上和手术后病人3次/日连测3天； 38以上4次/天；39以上6次/天； 体温正常后连续测2天，2次/天。 10岁以下小儿2次/天，38以上6/次。19体温的绘制体温测量的次数： 19脉搏的绘制符号： 相邻脉搏以红线相连 体温与脉搏重叠时 脉搏短绌 20脉搏的绘制符号：20呼吸的绘制符号：用蓝笔在呼吸相应栏内填写自主呼吸的次数，相邻两次上下错开病人用辅助呼吸时用“ A”表示21呼吸的绘制符号：21底栏大便次数：用阿拉数字每天记录大便一次，大便失禁或人工肛门记“”；灌肠以E表示，0/E表示灌肠后未解大便，1/E表示灌肠后解大便1次，12/E表示灌肠前解大便1次，灌肠后解大便2次。血

8、压：入院当天及每周应有血压的记录。入量：根据医嘱每日在规定时间总结24小时摄入量，系前一日摄入总量，记录在前一日的该项内。出量、尿量：同上体重：入院当天及每周应有体重的记录，不能测体重时，应注明原因，如“卧床” 22底栏大便次数：用阿拉数字每天记录大便一次，大便失禁或人工肛练习：按下列内容绘制体温单患者张翔，男性，32岁，因急性阑尾炎于2009年5月28日下午14时20分入住外科28床，住院号260012，体重54kg，Bp132/76mmHg，即刻行阑尾切除术，6月2日9 时出院。23练习：按下列内容绘制体温单患者张翔，男性，32岁，因急性阑尾医嘱24医嘱24医嘱：是医生根据病人病情的需要，

9、拟订治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的依据。25医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟订治疗、检查等计划的书面嘱与医嘱有关的文件 10 余华 级护理 流质 10 余华0.9%NS100ml青霉素320万u ivgtt bid 皮试（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余华病重吸氧记24小时出入量半卧位心电监护26与医嘱有关的文件 10 余华 10 余华 272728282929 10 余华 级护理 流质 10 余华病重吸氧记24小时出入量半卧位心电监护 10 余华0.9%NS100ml青霉素320万u ivg

10、tt bid 皮试（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余华安定片10 mg po qn prn饮食卡静滴卡口服药卡治疗卡30 10 余华 10 余华 10 余华 3131医嘱的内容日期、时间床号、姓名护理常规、护理级别、饮食、体位药物各种检查、治疗术前准备医生护士的签名32医嘱的内容日期、时间32医嘱的种类长期医嘱:有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。如：一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g po tid。临时医嘱:有效时间在24h以内,一般只执行一次,指定执行的时间。 需立即执行的医嘱：如：“阿托品0.5mg im st！” 需在规定时间执行的医嘱

11、：如择期手术的术前准备。33医嘱的种类长期医嘱:有效时间在24h以上，当医生注明停止时间医嘱的种类备用医嘱：长期备用医嘱：有效时间在24h以上，需要时用，如哌替啶50mg im q6h prn临时备用医嘱：必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如：杜冷丁50mg im sos。34医嘱的种类备用医嘱：34 区分长期医嘱和临时医嘱 级护理血常规流质饮食骨伤科会诊记24小时尿量青霉素皮试半卧位测 BP q2h3次测 BP q2h安定片 10mg po qn安定片 10mg po st0.9%NS 100ml青霉素针320万u ivgtt bid安定片 10mg po sos测 BP q

12、6h3天病 重度冷丁 10mg im q6h prn35 区分长期医嘱和临时医嘱 级护理血常规流质饮食骨伤科会诊医嘱的处理医嘱处理的原则: 先急后缓 先临时后长期医嘱执行者签全名36医嘱的处理医嘱处理的原则:36医 嘱 本37医 嘱 本37处理方法临时医嘱执行 打 医嘱本上打铅笔钩并写上执行时间 签全名 临时医嘱单上写上执行时间、签全名核对打 医嘱本上签全名打 38处理方法临时医嘱执行 38医 嘱 本 王丹王丹王丹临时医嘱单姓名 张利 病区 呼吸内科 床号 住院号 268001 9am 刘 云9am 刘 云9am 刘 云39医 嘱 本 王丹临时医嘱单姓名 处理方法长期医嘱 将医嘱开在医嘱本上执

13、 行 将医生写在医嘱本上的医嘱，转抄 到各种执行单上，如服药单、 注射单、治疗单、饮食单等 打红钩 每项医嘱处理后，立即在医嘱本 标记栏内打转 抄 将已处理过的医嘱抄到长期医嘱单上打蓝钩 在医嘱本标记栏内打 40处理方法长期医嘱将医嘱开在医嘱本上执 行 将医生 3 张利病重吸氧记24小时出入量心电监护 王丹王丹王丹王丹长期医嘱单姓名 张利 病区 呼吸内科 床号 10 住院号 268001医 嘱 本41 3 张利 处理方法备用医嘱长期备用医嘱：每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间、签全名临时备用医嘱：可暂不处理，如需执行，方法同临时医嘱；如不执行，12h后失效，用红笔在该项医嘱栏内写“未用”并签

14、全名42处理方法备用医嘱长期备用医嘱：42临时医嘱单姓名 余 华 病区 呼吸内科 床号 10 住院号 268001 43临时医嘱单姓名 余 华 病区 呼吸内科 处理方法停止医嘱 执 行 在有关执行单上将所停的医嘱用红线划去，写 明停止日期。 打红钩 在医嘱本标记栏打。 转 抄 在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止 栏上写明停止日期和时间。 打蓝钩 在医嘱本标记栏内打 。44处理方法停止医嘱 执 行 在有关执行单上 3 张利病重 吸氧 记24小时出入量心电监护 王丹王丹长期医嘱单姓名 张利 病区 呼吸内科 床号 10 住院号 268001医 嘱 本5.20 10am 杨 玉 10am 王丹5

15、.20 10am 杨 玉 10am 王丹5.20 10am45 3 张利 王丹长期医嘱 长期医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 方法：在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下.抄录完毕须两人核对无误,并签名。 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱.但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止 。 处理方法重整医嘱46 长期医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 处理长期医嘱单姓名 王小毛 病区 外科 床号 20 住院号 26800147长期医嘱单姓名 王小毛 病区 外科 长期医嘱单

16、姓名 王小毛 病区 外科 床号 20 住院号 26800148长期医嘱单姓名 王小毛 病区 外科 床注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱.2.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 3.医嘱不得随意贴盖、涂改，应由医生在该医嘱栏内用红笔写“取消”“未用”，再用蓝钢笔签全名。4.每班.每日核对,每周总查对并签名. 5.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并交班记录上注明，饮食、各种检查化验单应及时送交有关科室。49注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医作业

17、：处理以下医嘱50作业：处理以下医嘱50危重护理记录单用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者。记录内容： 生命体征 出入液量 病情动态 护理措施 特殊情况及处理51危重护理记录单用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观危重护理记录单记录方法 1. 用蓝钢笔记录。 2. 病情及处理栏内要详细记录并签名。 3. 12h小结用蓝笔划线，24h总结用红笔划线。4. 病人出院或死亡后，记录单应归入病历保存。52危重护理记录单记录方法52病室护理交班报告 病室护理交班报告是值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。交班内容 1.出院、转出、死亡、入院

18、、转入、手术、分娩病人的床号、姓名、诊断及时间 2.病危、病重病人的人数、床号及姓名 3.特殊情况53病室护理交班报告 病室护理交班报告是 书写顺序 离开病室的病人（出院、转出、死亡） 进入病人（入院、转入） 重点交班病人（手术、分娩、危重病人等）。 书写要求 1.在巡视和了解病情的基础上书写 2.日间用蓝笔，夜间用红笔 3.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理 4.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者用红笔注明“”。54 书写顺序545555护理病历 在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 入院护理评估表 住院护理评估表 病程护理记录单 健康教育计划和出院指导56护理病历 在临床应用护理程序中，有关病人5757585859596060616162626363下列医嘱执行后应打铅笔钩的是： A、半流质 B、半坐卧位 C、病危 D、安定5mg hs E、氧气吸入p.r.n.体温单的记录，下述哪项错误：A、日期栏每页第一日填年月日 B、口温符号用蓝点表示 C、降温后体温用蓝圈表示 D、脉搏短绌时