循证医学在精神科的应用现状

1、循证医学在精神科的应用现状【关键词】循证医学；精神科；应用现状1EB的概念EB是由加拿大aster医学院在20世纪80年代提出的一种临床学习策略，顾名思义，它是一种寻求和应用证据的医学，要求临床医生自觉地、审慎地将现有的最正确证据应用于处理患者的决策之中。最具影响的是Sakett对EB的定义：审慎、准确、明智地动用当前最正确的研究证据，作出医疗决策，为患者制定治疗措施。EB的理论就意味着把临床专家个人意见与来自外部系统研究的最正确临床证据的有机结合1。最正确临床证据主要指临床研究证据，特别是以患者为中心的有关诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论

2、并代之以更加真实和准确的结论；临床经历是医生长期积累的对个体患者的诊断和治疗反响的经历；患者的选择是指患者对诊断和治疗方案的特殊选择和需要，因为每个患者可能有不同的选择。当这三方面恰当结合时，患者和医生就形成了诊治联盟，从而使患者获得最正确的临床预后和生活质量。EB的核心思想是：在临床医疗理论中，对患者的诊治决策都应以客观的科学根据为证据。它涵盖的内容非常广泛，涉及到临床医生对患者治疗方案确实立、临床研究、卫生行政部门的卫生决策、医疗改革、卫生立法等各个方面。2EB的产生与开展2.1EB产生的背景在长期传统的临床医疗理论中，医生往往根据经历、直觉、根底理论或动物实验结果的推理，或零散的、非系统

3、的个案研究结果来指导临床理论。由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性，加之人们区分证据质量的才能有限，一些真正有效的治疗方法长期得不到推广，而部分无效甚至有害的治疗方法却在广泛使用，高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方法。1948年，世界上第一篇随机对照研究randizedntrlledtrial，RT在英国发表，之后的几十年RT被临床流行病学界认为是评价临床疗效研究的最可靠的方法，其研究结果被视为“金标准。然而，大样本有其本身宏大的局限性，往往需要投入宏大的人力、物力、财力、时间，有时需要多中心参与，施行难度较大，特别是在病因研究、疾病预防研究方面，其局

4、限性表现得更为突出。70年代末，英国著名流行病学家Arhiehrane提出循证(evidenebased)方法，即将检索到的每个RT，按照疾病诊断、亚型、疗效等进展汇总，作系统评价，得出客观、真实、全面准确的评价结果，为临床医生诊疗决策的制定提供科学的根据。1992年，加拿大aster大学的DavidSakett教授及其同事在大量的流行病学理论根底上，正式提出了EB的概念1。2.2EB的开展3EB与传统医学的区别EB与传统医学在以下几个方面存在不同：1证据来源不同：传统医学临床医生的医疗理论以个人经历为主，根据自己的临床理论经历，高年资医师的指导、教科书及杂志发表的、零星的、不系统的研究报告为

5、患者制定诊疗方案，指导自己的医疗行为。这种做法的结果导致一些真正有效的治疗方法，因不为公众所理解而长期未被临床医生应用，而一些从理论上或个人经历认为可能有效而实际却无效甚至有害的治疗方法可能会被长期广泛应用。EB提倡个人经历与临床外部最正确证据的完美结合；倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲对照研究RT，或对临床资料进展二次评价eta分析；RT和eta分析的许多研究结果对改变世界临床理论及指导临床研究课题的方向，已产生划时代的影响。2评价结果的指标不同：传统医学以适度疗效指标为主，即以临床病症的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果，但这种方法是不可靠的，如放疗能

6、使肿瘤缩小，但不一定能进步患者的生存率。EB倡导以满意的终点指标为主要观察指标，满意的终点指标主要指重要的临床事件的发生、病死率、致残率、生存质量等，这些指标是临床医生和患者最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具有客观性和可靠性。3对研究方法的要求不同：传统医学以个人经历为主，对疗效的研究多属于部分小样本。EB要求提供临床证据的临床研究一定要符合方法学原那么，要求用科学可靠的方法来尽可能标准临床研究行为，尽可能地将各种偏畸控制在最小范围内；EB指导临床理论最主要的作用，就是根据临床所面临的实际问题，进展系统的文献检索，理解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进展科学评价，以获取最正确证据。

7、4对样本量的要求不同：传统医学对疗效的研究并不重视大样本，常由一个或少数几个医生完成；EB要求RT或eta分析，样本量常要求成千上万3。4EB的证据EB专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级，将EB临床证据分为5个级别1：第1级：研究结论来自对所有设计良好的RT的eta分析及大样本多中心临床实验。第2级：研究结论至少来自一个设计良好的大样本的RT。第3级：研究结论来自一个设计良好的准临床实验，如未采用随机方法的研究、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照研究等。第4级：研究结论来自设计良好的非临床实验，如比拟和相关描绘及系列病例观察等。第5级：专家个人意见、病例报告和临床总结等。在这5级证据中，其可靠程度依次降低，以第1级和第2级证据可靠性最高，特别是第1级，在国际上最公认的就是RT及对RT所做的系统评价结果；在没有第1级和第2级证据时依次使用下一级别的证据作为临床参考根据。第5级证据由于受个人经历的局限，可靠性最低。目前可供EB使用的证据来源较多，主要有：1AerianllegefPhysiian(AP)Jurnallub，1991年