压疮的防治新进展

1、创伤骨科压疮的预防现多采用压迫性溃疡或压疮,从病因、病理生理学角度，更准确概括本病的 实质，反映出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。 压疮的分期 I 期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟 不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 II 期 炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。既表皮完全破损， 真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。有时在表皮有水泡形 成。 III 期 浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。既表皮层、 真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛。 IV 期 深度溃疡期 较第三级更

2、深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮 层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。伤口基部 不痛。压疮的原因外源性因素：1 压力：2 剪切力；3 摩擦力；4 潮湿。压疮发生的病理衍变局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障 碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞 肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、 缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。也有学者动物实验发现，随着压力的 增加和时间的延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮 肤及毛发。发现肌肉及脂肪组织比皮肤压力更敏感，最早出现坏死。长

3、时间压迫， 2 天深部肌肉损害已出现， 1 周后才出现肉眼可见的皮肤损害。压力：与持续时间、压力长度有关萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压 力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。毛细血管压力为32mmHg,超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微 血栓而影响血供。长期超过20mmHg的压力既可造成组织缺血性损伤而导致压疮。表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续 2h 以上即可发生不可逆损伤。压力预防的误区：Maklebust(1991),AHCPR(1994)气垫圈使局部血循环

4、受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激 皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、 分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时， 骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭伤受压而产生局部血液循环障碍。剪切力预防的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是 不可行的！摩擦力机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮 敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1C,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%

5、，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮 的易发性。摩擦力预防误区： 频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。潮湿大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪 切力、摩擦等力所伤。大小便失禁，酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保 护皮肤的润滑剂。已成为现阶段临床上十分突出的问题。潮湿预防的误区使用烤灯等使皮肤干燥T组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂凡士林等油性剂T无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。内源性因素：循环、呼吸不稳定：对皮肤本

6、身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，会引起糖、蛋白质、 脂质、电解质等代谢的紊乱。使皮肤的屏障作用下降；易导致体内血管活性物质、 趋化性介质、神经肽的释放和聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态；皮下组 织血管减少，增加受压部位的危险。运动功能减退和感觉功能障碍：有学者提出：危重病人、镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要 原因。健康成人每晚睡眠约翻身2030次，平均1h翻身1次，活动是对压疮的 天然防御。让患者尽可能的运动是最有效的预防！低蛋白血症：皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低 蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白下降1g压疮的发生率增

7、为3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增为6倍贫血正常组织每100g每1分钟有0.8CC的血液供应，血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分、故当血压降低、血管内血流减少、或血红蛋白降低时，提 供皮肤生理的养分，氧气不足以造成压疮。研究显示，住院患压疮的患者红蛋白又明显偏低现象。雪球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L应引起重视。心理应激心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降， 易发生压疮。神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组 织损伤。情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被

8、抑制，组 织容易分解，已发生压疮。皮肤生理异常皮肤是人体最大的器官，也似人体最大的屏障组织，起着保护机体免受外 界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。角质细胞占皮肤表面积的 99%，而细胞间隙仅占 1%。皮肤限制体内外物质 交流的主要屏障作用来自于角质层的紧密结构危重病人皮肤角质层受损，再生能力减退，导致生理屏障功能减退，出现 器官功能不全。创伤等刺激，使皮肤的生理代谢发生一系列变化，炎症反应和交感神经功 能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和 压疮。另外，术后高热，使皮肤升高，皮肤充血，血流增速，外界物质易于透入， 故皮肤的屏障作用减弱。干燥导致脆性和鳞状皮

9、肤发生压疮的纪律较高，皮肤角质层水化作用能提 高皮肤抵抗机械性损伤的能力。压疮的防范措施(推荐一种新的尝试)使用经过证实的新产品水胶体敷料，可使护理工作取得事半功倍的效 果。阻隔外界细菌及颗粒异物对皮肤的污染；允许皮肤与环境进行自由的气体交 换；隔水与保湿功能；促进局部血液循环，代谢产物排出；伸缩性、舒适性、顺 应性良好；密闭的半透膜保持局部低氧张力，促进血管的形成；改善缺血缺氧的 症状，加速局部炎性/毒性物质的代谢和吸收。皮肤生理时钟上午时段(8:00-12:00)皮肤的机能和活力逐渐达到高峰，对外界各种刺激的承受能力提高，抵抗力强。故此时适合做问题性皮肤的护理。下午时段(12:00-15:00)此时皮肤的免疫力下降，对外界刺激的抵抗力降低，容易出现过敏反应及血 压下降