围术期血流动力学监测

1、术中血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是麻醉医师临床工作的重要内容，关乎患者生命安全；临床麻醉、麻醉恢复室、ICU，血流动力学监测贯穿整个临床麻醉工作的始终；血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供客观依据。血流动力学监测脉搏氧饱和度（SPO2）动脉氧分压（PaO2）混合静脉氧分压（SVO2）二氧化碳分压（PCO2）心排出量（CO）心排出量指数（CI）每搏量（SV）舒张末期容积（EDV）动脉压（ABP）中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP）压力容量氧合血流动力学监

2、测主要内容Swan-Ganz 导管Vigileo经食道超声心动图（TEE） Swan-Ganz 导管Swan-Ganz 导管1970年开始应用于临床监测指标由刚开始的PA，发展至今天的压力、容量、氧合全面监测40年来右房压（RAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）一直被当做判断心脏前负荷的金标准来指导输液和容量治疗测量容量指标所用的热稀释法仍然是最佳方法是目前可以获得最全面的血流动力学指标的监测方法 Swan-Ganz 导管放置适应症各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）血流动力学方面进行肺动脉高压的

3、鉴别诊断评价肺动脉高压患者对治疗的反应心脏移植前准备漂浮导管置入的禁忌症患者及家属不能配合 患者状态极不稳定严重的感染持续室性心动过速或室颤高危病人急性肺栓塞右心系统占位或血栓形成三尖瓣机械瓣置换术后Swan-Ganz 导管基本组成SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端 (bolus)热敏导丝距离标志热敏电阻Swan-Ganz 导管肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。Pulm

4、onary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance影响因素Swan-Ganz导管的放置右颈内静脉置管距穿刺点距离Swan-Ganz导管心输出量测定心输出量 (CO)： 即心脏每分钟射血的总量 (L/min) 正常值：4.08.0L/min心脏指数(CI): 临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能;

5、 心脏指数心输出量体表面积正常心脏指数是2.44.0L（minm2）;指数在2.02.2L（minm2 ）以下，将出现心功能低下;若心脏指数达1.82.0 L（minm2 ），则可出现休克。Swan-Ganz导管心输出量测定曲线下面积与心输出量呈反比优点：可靠性好，易操作不适用于下列情况:右心有血液返流(使测值降低）肺动脉瓣返流心内左向右分流心内右向左分流 Swan-Ganz导管心输出量测定测定物品：注射用冰溶液，一般用0.9%生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为10ml，也可为5ml。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。

6、如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。成人通常在侧孔向右房上部于 5 秒内快速注入 0-4 的0.9% NS 10ml (或5ml)，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次以上，取平均值。Swan-Ganz导管重要参数A. 连续心排量 (CCO) B. 混合血氧饱和度 (SvO2)C.血液温度 (BT) D.体循环阻力 (SVR)E.连续心排量指数 (CCI) F.舒张末容积（EDV）Swan-Ganz导管测量值参考范围引起SvO2改变的原因低血压状态处理流程FloTrac传感器 和Vigileo 监护仪特点：除有创血压外，可连续监测心排血量较漂浮

7、导管容易实施，对患者损伤较小心输出量（CO）结合每搏量变异（SVV）可对患者心功能和容量状态做出快速评估FloTrac传感器 和Vigileo 监护仪病人Vigileo监护仪血流动力学数据设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血流动力学数据压力延长管FloTrac 传感器床旁监护仪有创血压机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻

8、上升 胸腔内压左心前负荷每搏量SVSVP = 每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制心功能曲线SVV大SVV小M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、 PP、CVP、PCWP的关系SVV和PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响心功能对SVV的影响SVmax - SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理 SVmean 正常值13Vigileo提

9、供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/ m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm5唯捷流（ Vigileo ）用于制定容量管理方案低血压、低SPO2、少尿低血容量性or低心排、ALI/ARDS、容量过多？SVV应用的条件潮气量8ml/kg心律整齐无自主呼吸的机械通气模式（CMV）

10、禁忌症体重在18公斤以下的患者严重的心律失常使用主动脉球囊反搏的病人主动脉瓣关闭不全临床使用SVV指南患者是否需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）患者是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005经食道超声心动图（TEE）经食道超声多普勒（TEE）技术TEE用于心功能监测和容量管理的优势：操作简便完全无创，只需要一个探头一台机器诊断快捷熟练者可10秒内做出评估和判断实时动态

11、不限次数动态观测准确形象更加直观的将患者的心脏形态和结构在屏幕上动态显示经济环保对医务工作者和患者无任何放射性伤害风险经食道超声多普勒（TEE）技术适应证不明原因的血流动力学不稳定，尤其是低血压不能解释的肺动脉导管测量值可疑心内结构紊乱和心内赘生物瓣膜功能异常分流空气栓塞心包疾病胸主动脉瘤经食道超声多普勒（TEE）技术判断心脏功能最常用的两个切面1、食道中段四腔心2、心室短轴经食道超声多普勒（TEE）技术左室节段性收缩功能评价室壁运动记分法(wall motion score, WMS)运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记3分；矛盾运动记4分；室壁瘤记5分。把各节段的记分加起来，再除以节

12、段总数即为室壁运动记分指数(WMSI)。正常等于1，大于1表示不正常。此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例。经食道超声多普勒（TEE）技术心脏收缩功能正常四腔心切面左室收缩功能正常心室短轴经食道超声多普勒（TEE）技术心肌收缩功能乏力高排低阻型休克心脏运动状态临床病例一病历资料：患者，女，64岁，63kg；入院诊断为：“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，轻度关闭不全”；拟行“胸腔镜辅助下二尖瓣置换术”；术前心脏彩超（2012-08-27 ）提示：风湿性心脏病 1、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2、房间隔膨出瘤 3、左房增大主要手术过程：术中更换二尖瓣（机械瓣）后复跳顺利，呈窦性心律，HR8

13、0次/min 左右，心肌收缩力正常；但止血缝合心包前发现心包腔内渗血严重；探查后发现左室二尖瓣瓣环后有一裂口出血左室后壁破裂；遂中转开胸，二次体外循环行左室后壁修补术；因缝合困难，在左室后壁撕裂处大致缝合后采用止血纱布生物胶及明胶海绵压迫止血，最后体外循环约10小时后，终于止血成功；停机后，TEE监测心功能正常，无瓣膜相关问题，心脏前负荷略低，CVP7-9mmHg，动脉收缩压可以维持85-90mmHg以上，心率85-105次/min；关胸20min左右后，血压剧烈波动，收缩压由关胸前的110mmHg左右迅速降至80mmHg以下，心率95-100次/min，CVP也显著增加，血气分析示：PO2、

14、PCO2、电解质正常，略酸(PH7.32，BE-5.7)；经增加米力农、去甲肾上腺素、肾上腺素的用量，停用硝酸甘油，减少静吸复合麻醉药用量，血压仍无明显回升问题何在？让我们一起来看监测结果术前心脏收缩力正常，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣无明显反流此时唯捷流监测显示：CO 5.3L/min SVV 11第一次停机时二尖瓣开闭正常，左室收缩力正常此时唯捷流监测显示：CO 5.1L/min SVV 8此时唯捷流监测显示：CO 4.9L/min SVV 16左室后壁修补完成后，由于心脏后方有大量填塞物，加之机械瓣瓣叶伪影干扰，心脏TEE图像显示左室短轴困难，但从此图像中仍可大概判断心肌收缩力基本正常在左心室

15、后方的强回声区域为止血纱布填塞处关胸后血压降低关胸后血压降低（收缩压最低降至59mmHg），心率增快，中心静脉压升高波形也有明显改变此时唯捷流监测显示：CO 3.3L/min SVV 8CVP波形异常右室流出道梗阻？TEE发现三尖瓣反流增加中心静脉压波形呈现“大炮波”唯捷流监测提示低心排低血压开胸器撑开胸骨，打开心包，三尖瓣反流消失血压在10min内自然回升，中心静脉压波形恢复正常；此时唯捷流监测显示：CO 6.1L/min SVV 11CVP波形恢复正常再次关胸时仍出现前述情况，遂放弃缝合心包，直接关胸右图为试探性对合胸骨时各监测指标此时唯捷流显示CO5.8L/min SVV10术后辅助检查胸部螺旋CT平扫 报告时间:2012-09-13 09:37:52 诊断结果:二尖瓣置换，左室破裂术后改变；两肺