护理个案汇报课件

1、护理个案汇报制作人： 护理个案汇报制作人： 12345 一般资料 诊疗经过 护理问题 护理措施 护理体会12345 一般资料 诊疗经过 护理问题 护理措 一般资料姓名：性别：女年龄：岁主管医生：责任护士：诊断：脑出血破入脑室 高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。 一般资料姓名：性别：女 既往史 既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。 否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史。 既往史 既往高血压病史约6

2、年，最高达25 现病史 患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。 为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。 现病史 患者于入院前16小时夜间约T36.3 P

3、120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。 查体T36.3 P120次/分 R25次/分 Bp2 嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力可，腱反射（+），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。 神

4、经内科查体 嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,光血常规：白细胞21.88*109/L,中性粒细胞绝对值18.53*109/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,总胆固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L，钠132mmol/L均低于正常值； 患者住院期间化验及检查血常规：白细胞21.88*109/L

5、,中性粒细胞绝对值18心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%。血气分析:PH值7.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml， D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*109/L,通知医生遵嘱给予对症处理。 患者住院期间化验及检查心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 1、继续脱水减轻脑水肿；

6、2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血； 3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏； 4、氨溴索静点化痰等对症治疗； 5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压； 6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。 诊疗计划1、继续脱水减轻脑水肿； 诊疗计划 护理诊断 1.肢体废用综合征：与病人左侧肢体偏瘫，不 能运动有关。 2.沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。 4.有感染的危险：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与病人左侧肢体瘫痪， 长期卧床有关。 6.潜在并发症:肺感染、肺栓塞。 护理诊断 1.肢体废用综合征：与病人左侧肢体偏瘫，不 护理措施1.Q2h进行翻身拍背。

7、2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液 循环。4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。肢体废用综合征沟通障碍1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。2.鼓励和引导患者发声说话。3.给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。 护理措施1.Q2h进行翻身拍背。肢体废用综合征沟通障 护理措施 1.严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。2. 深静脉穿刺部位定期进行换药。3.实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。4.激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。有感染的危

8、险维持皮肤完整性 1.护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。 2.协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。 3.加床挡，防止坠落。 评价：患者未发生感染。 评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。 护理措施 1.严格执行无菌操作，定期对相关管路 护理措施 1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。 2.低频振荡排痰，促进咳痰。预防脑栓塞 防止肺感染1.头部抬高15到30度，减少不必要搬动。 2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。 评价：患者未发生脑栓塞。 评价：患者未发生肺部感染。 护理措施 1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸 高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容： 1.绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进展适当约束，防止外力导致的血压升高。2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，防止血压波动对