降脂治疗之迈出突破第一步课件

1、血脂治疗之迈出突破第一步CV-1207-CR-0308,有效期至2013年6月血脂异常治疗的目标？内 容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？调脂治疗是心血管疾病一级和二级预防的重要措施生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. Circulation 2011, 124:24

2、58-2473生活方式干预抗高血压治疗调脂治疗抗血小板药物调脂治疗一级预防二级预防降低LDL-C是权威指南推荐的调脂治疗首要目标2004年 NCEP ATP III在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journa

3、l .2011;32:176918182011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防2004年中国成人血脂异常防治指南LDL-C70mg/dL方可遏抑动脉粥样硬化进展OKeefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2142-6LDL-C水平（mg/dL）最小管腔直径 下降（mm/年）问题1：在目前的临床实践中，您认为哪组患者需要降LDL-C至70 mg/dL? A.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、高血压患者 B.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、Score评分大于10% C

4、.冠心病患者、糖尿病患者、吸烟人群,、core评分大于10% D.冠心病患者、HDL-C2mg/L2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)

5、5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% ，应结合其它指标来判断低危 SCORE评分1% 极高危人群界定更加广泛荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降幅越大，获益越大 58项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n76,359；安慰剂组n71,962Law MR. BMJ, BMJ. 2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越多1.50.8-1.40.2-0.7LDL-C水平更低，心脑血管获益更大Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 20

6、10 ; 376(9753): 16701681血脂异常治疗的目标？内 容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？真实世界的现状：中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATP III指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。Zhou YJ, et al. Presented at 2012 ACC.组间比较：P0.0001ATP III LDL-C目标： 160mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 70mg/dL亚洲高胆固醇血症患者的LDL-C达标率

7、不到50%这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗3个月的年龄18岁的高胆固醇血症患者Park, Chiang, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):781-94.LDL-C目标值：血脂异常治疗的目标？内 容中国调脂治疗现状如何达到降脂治疗目标？提高他汀使用剂量选用低剂强效他汀提高达标率-我们面临选择：提高他汀剂量是否可以提高降脂达标率？1.Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. 2.Stein EA. Am J Cardiol.

8、2002;89(5A):50C-57C.8倍剂量降低6%010305080他汀剂量 (mg/d)LDL-C降低 (%)他汀“6原则”剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加5%-6%20407060降低6%降低6%0-25-50-75他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标Jones P, et al. Am J Cardiol. 1998 ;81(5):582-7绝大部分他汀即使高剂量也无法达标10 mg 20 mg 40 mg 80 mg氟伐他汀：20mg(n=12)； 40mg(n=12)普伐他汀：10mg(n=14)； 20mg(n=41)； 40mg(n=25)洛伐他汀：20mg(

9、n=16)； 40mg(n=16)； 80mg(n=11)辛伐他汀：10mg(n=70)； 20mg(n=49)； 40mg(n=61)阿托伐他汀：10mg(n=73)； 20mg(n=51)； 40mg(n=61)； 80mg(n=10)0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 平均LDL-C变化（%）总体日剂量（mg）*治疗8周后：*与阿托伐他汀同剂量时相比: P0.01与阿托伐他汀10mg时相比: P0.02与阿托伐他汀20mg时相比: P0.05但是，随剂量增加，他汀相关的横纹肌溶解风险增高Holbrook, A et al. Canadian Journal of Card

10、iology. 2011;27:146151.分析2004 -2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评估真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性。阿托伐他汀等剂量（mg/d）发生横纹肌溶解的Log风险率（95%CI）以阿托伐他汀10mg为基准，80mg等剂量的风险比为11.3 (95% CI 6.4-20.4, P0.0001)40mg等剂量的风险比为3.8 (95% CI 2.3-6.6, P 0.0001) 100,0001000010000,1005510204080n=260例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据随剂量增加，他汀相关的肝损风险增

11、高洛伐他汀20mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg洛伐他汀40mg辛伐他汀40mg普伐他汀40mg洛伐他汀80mg辛伐他汀80mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀80mgAlsheikh-Ali AA, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 31;50(5):409-18. 研究评估他汀降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解和癌症发生率之间的相关性，共合并分析了23个他汀治疗组的数据，随访了309,506人-年。主要分析了降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解风险，其中肝酶升高和横纹肌溶解的数据分别来自22个和21个治疗组。提高他汀使用剂量他汀“6原则”的存在决定难

12、以通过提高剂量降脂达标随剂量增加，他汀相关不良反应增加提高达标率-我们面临选择：提高他汀使用剂量选用低剂强效他汀在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg的降LDL-C达标率优于阿托伐他汀40mg，与阿托伐他汀80mg相似一项大型Meta分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标(LDL-C降幅50%或LDL-C70mg/dL ),以了解这些患者的LDL-C达标情况。Karlson BW, et al. Presented at ISA2012 on 25-29 March 2012.V

13、OYAGER研究亚组分析*瑞舒伐他汀10mg 与阿托伐他汀10-20mg 和辛伐他汀10-20mg相比：P0.001瑞舒伐他汀20mg 与阿托伐他汀 20-40mg 和辛伐他汀20-80mg相比：P0.001剂量LDL-C达标的患者比例（%）瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀102040800.00.51.01.52.03.0n=7583*n=2246n=5226n=59n=2818n=2099n=898n=428n=1554n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除在真实世界中，瑞舒伐他汀能帮助更多患者达到LDL-C目标值组间比较：P正常上限

14、 10 倍的患者比例* (%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)*连续检测2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)发现ALT 正常上限 3 倍的患者比例 *(%)Brewer HB Jr. Am J Card

15、iol. 2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。肌毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg相比的不良事件发生率Schneck DW, et al. Am J Cardiol 2003;91:3341瑞舒伐他汀剂量（mg）阿托伐他汀剂量（mg）5(n=38) 10(n=45) 20(n=39) 10(n=43) 20(n=39) 40(n=42) 80(n=41) 任何不良事件18 (47.4) 25

16、 (55.6)15 (38.5)15 (34.9)15 (38.5)26 (61.9)23 (56.1) 脂肪变性3 (7.9) 4 (8.9) 1 (2.6) 03 (7.7) 4 (9.5) 4 (9.8) 头痛 2 (5.3) 2 (4.4) 2 (5.1) 2 (4.7) 3 (7.7) 4 (9.5) 2 (4.9) 疼痛 2 (5.3) 1 (2.2) 1 (2.6) 1 (2.3) 03 (7.1) 2 (4.9) 恶心1 (2.6) 001 (2.3) 02 (4.8) 1 (2.4) 皮疹 1 (2.6) 1 (2.2) 1 (2.6) 1 (2.3) 000窦炎1 (2.6

17、) 3 (6.7) 01 (2.3) 1 (2.6) 01 (2.4) 乏力 02 (4.4) 1 (2.6) 1 (2.3) 1 (2.6) 1 (2.4) 0腹泻2 (5.3) 01 (2.6) 1 (2.3) 1 (2.6) 1 (2.4) 3 (7.3) 肌痛 01 (2.2) 03 (7.0) 01 (2.4) 1 (2.4) ALT 升高001 (2.6) 01 (2.6) 2 (4.8) 2 (4.9) CK 升高0001 (2.3) 1 (2.6) 03 (7.3) 鼻炎 00001 (2.6) 2 (4.8) 2 (4.9) 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40m

18、g瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除LUNAR研究：瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg相比的严重不良事件和停药率一项前瞻性、多中心、随机、平行对照、开放标记的IIIb期临床研究。1391例患者签署知情同意书后经过3天筛选期，符合入组标准的825例受试者被随机分配（ 1:1:1 ）接受瑞舒伐他汀 20mg（RSV20）、瑞舒伐他汀40mg（RSV40）或阿托伐他汀80mg（ATV80）治疗12周。治疗开始的2、6、12周分别进行评估。起病至首次血液分析的平均时间为1.3天，起病至随机分配接受药物治疗的平均时间为3.9天Pitt B, et al. Am J Cardiol. 2012 May

19、1;109(9):1239-46. 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除瑞舒伐他汀20mg不增加不良反应和停药率Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除阿托伐他汀随着剂量增加，肝损发生率升高Hey-Hadavi JH,Am J Geriatr Pharmacother. 2006 Jun;4(2):112-22.LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:14250项RCTs合并分析TNT研究阿托伐他汀80mg显著增加肝损发生率MIRACL研究Schwartz GG, et al. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-59Newman, C, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167SPARCL研究49项研究合并分析TNT研究中：阿托伐他汀80mg的不良反应和停药率显著增高LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35阿托伐他