健康档案附件

1、附件居民健康档案印刷参考样式健康档案目录居民个人健康档案封面个人基本信息表健康体检表（根据工作需要，可多印部分）其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表转诊记录表报告粘贴单重点人群健康管理记录表（图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）035个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表1123儿童生长发育监测图男童年龄别体重男童年龄别身长女童年龄别体重女童年龄别身长孕产妇健康管理记录表125产后访视记录表42预防接种卡高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表附件1档案袋印刷参考样式编号-居民个人健

2、康档案姓名现 住 址户籍地址：联系电话：乡镇（街道）村（居）建档单位建 档 人责任医生建档日期：年月日市（填单位名称）附件2： 姓名：个人基本信息表编号-性别身份证本人电未知的性别1男2女9未说明的性别工作单位联系人姓名出生日期联系人电话 常住类型户籍2非户籍民族1汉族 2少数民族血型文化程度职业1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详 / RH阴性：1否2是3不详/1文盲及半文盲2小学3初中4高技/中专5大学专科及以上5不详1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备作人员及有关

3、人员7 军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗支付方式4贫困救助5商业医疗保险5全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5 其他/既疾往手术1 无手术1 无2 有：名称 1时间/ 名称2时间外伤1 无2 有：名称 1时间/ 名称2时间输血1 无父2 有：原因 1亲/时间/ 原因2母亲时间/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病5恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他 确诊时间年月/确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年

4、月/确诊时间年月/ 确诊时间年月家 族 史兄弟姐妹/子女/遗传病史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病5恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他1无 2有：疾病名称1无 残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残残疾情况疾5智力残疾7精神残疾8其他残疾/附件3：健康体检表（年）姓名：编号-体检日期内容年月日责任医生检查项目1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 5胸痛 7慢性咳嗽 5咳痰 9呼吸困难 10多饮症11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊15手脚麻木17尿急15尿痛状19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 2

5、4乳房胀痛 25其他/体温一身高般腰围状臀围况老年人次cm cm cm脉率血压左 侧右 体 重体 质 指 数 腰臀围比值次分钟/mmHg 老年人粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分粗筛阴性粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分体育锻炼锻炼频率锻炼方式1每天2每周一次以上3偶然4不锻炼分钟坚持锻炼时间年饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 5 嗜糖/吸烟情况生活方式 饮 酒 情 况吸烟状况日吸烟量饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄1从不吸烟2已戒烟3吸烟平均支岁戒烟年龄岁1从不2 偶然3经常4每天平均两1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁岁近一年内是否曾醉酒1是2岁否饮

6、酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他/1 无 2 有（具体职业从业时间年）职业暴露毒物种类化学品防护措施 1 无2 有情况毒物防护措施 1 无2 有射线防护措施 1 无2 有口腔齿列1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部1 无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生口唇 1红润 2苍白 3口腔齿列1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部1 无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生脏器视功能听力左眼右眼（教正视力左眼右眼1 听见 2 听不清或无法听见运动功能皮肤巩淋巴结1可顺利完成2无法独力完成其中任何一个动作1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 5 色素沉着 7 其他1 正 常 2 黄 染

7、 3 充 血 4 其 他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸否2是肺呼吸音正常2异常罗音无2干罗音3湿罗音 4其他心脏心率/分钟心律齐2不齐3 绝关于杂音：1无2有齐腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有查脾大：1无2有体移动性浊音无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不关于称4双侧关于称足背动脉搏动1 未触及2 触及双侧关于称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺乳腺*1 未见异常 2乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/外阴*1 未见异常2 异常阴道*1 未见异常2 异常宫颈*1 未见异常2 异常宫体*1 未见异常2 异常其附件*他*1

8、 未见异常2 异常血常规*辅尿常规助 mmol/L 或 mg/L血红蛋g/L白细/L血小其他 尿蛋尿尿酮尿潜 其他 检尿微量白蛋* mg/L查大便潜肝功能*肾功能*血脂*1阴性2阳性血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶白蛋白g/L总胆红素mol/L接合胆红素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L 总胆固醇mmol/L甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋*%乙型肝炎1阴性2阳性眼底*眼底*心电图* 胸部X 线片*1 正常1 正常1 正常2 异常2 异常2 异常B超 * 1 正常1 正常2 异常2

9、异常其他*平和质1 是2 基本是气虚质1 是2 倾向是阳虚质1 是2 倾向是阴虚质1 是2 倾向是痰湿质1 是2 倾向是湿热质1 是2 倾向是血瘀质1 是2 倾向是气郁质1 是2 倾向是特秉质1 是2 倾向是*1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发脑血管疾病5 其他/1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病5 其他/现存1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰主要心脏疾病健康问题血管疾病眼部疾病5 心前区疼痛7其他1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其

10、他神经系统疾病1未发现 2有其他系统疾病1未发现 2有入/出院日期住院史/住院/治疗建撤床日期原 因医疗机构名称原 因医疗机构名称病案号病案号情况家庭病床史药物名称1主要 2用药 3 情况/用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药455非免名称接种日期接种机构疫规 1 划预防接 2种史3体检无异常健康 1评判 2异常 1定期随访危险因素控制：/健2 纳入慢性病患者健康管理指康3 建议复查指导4 建议转诊1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）/5 建议疫苗接种7 其他附件4.1接诊记录表姓名：编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处治计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全进程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。就诊者的主观资料：囊括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。就诊者的客观资料：囊括查体、实验室检查、影像检查等结果。评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。计划等。附件4.2会诊记录表姓名：编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医