冠脉复杂病变课件

1、CTO的PCI处理方法CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利指引导管选择

2、及技术操作支撑力及同轴性佳左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管技术操作要求径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT 导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端

3、血管造影。大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallel wiring technique）一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。用途：血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。增加钢丝过病变能力的特殊方法ST

4、AR技术（subintimal tracking and reentry）钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架。通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrograde wiring technique）钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。注意事项侧支循环血管足够大（

5、1-1.5mm），弯曲较小逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝双导管技术缺点技术难度大，术者经验丰富、耐心可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞分叉病变的PCI处理方法分支保护建议保护分支 2.0 mm 直径, 而且是Type 1A, 2A, 3A可选择性保护分支 2.0 mm 直径, 而且是Type 1B不建议保护分支 1.5 mm 直径, 或是Type 2B, 3B, 4分叉病变成形术技术策略保护技术双指引导丝双球囊使用一根导丝经导丝型双球囊扩张技术顺序球囊扩张对吻球囊扩张分叉病变: 支架植入-和-重新进入分叉病变: T-型支架分叉病变: Culotte 支架 (Y-型支架)分叉病变: 对吻支架分叉病

6、变: 支架技术分叉病变: 支架技术分叉病变: 类型 2A分支 2 mm: YesSBO风险: 25 - 35%SB 保护: YesPTCA 技术: 对吻分叉病变: 类型 2B分支 2 mm: Yes SBO风险: 2 - 10%SB 保护: 可选择性PTCA 技术: 如果需要重新 进入分叉病变: 类型 3B分支 2 mm: YesSBO风险: 1 - 5%SB 保护: NoPTCA 技术: 如果需要重新 进入分叉病变: 类型 1A分支 2 mm: YesSBO风险: 35%SB 保护: YesPTCA 技术: 对吻分叉病变: 类型 2B分支 2 mm: YesSBO风险: 1 - 3%SB 保

7、护: NoPTCA 技术: 如果需要重新 进入分叉病变: 类型 2B分支 2 mm: Yes (对角支; 不管间隔支)SBO风险: 1%SB 保护: NoPTCA 技术: 如果需要重新进入LM病变的PCI处理方法LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环无保护左主干（ULMCA）病变的特点 无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有

8、开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高。 左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是（1）左心功能差（LVEF40%）（2）合并多支血管弥漫病变、

9、解剖特点适合冠状动脉搭桥术且左心功能差（3）血管严重钙化的左主干病变（4）左主干短（8 mm）手术路径 尽量采用股动脉路径： 操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成； 一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。导引导管 左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不

10、要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB 、EBU等导引导管。 导引导丝一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。 球囊 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能

11、增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。 支架植入支架的时间10s，压力12atm16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变;LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。 LM-PCI左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；应用短时、高压预扩张；为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。 LM-PCI左主干开口病变LM-PCI左主干干段病变 如