肾病治疗新进展学习班教材

1、本文格式为Word版，下载可任意编辑 肾病治疗新进展学习班教材 丁香园论坛 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 内容 膜性肾病的中西医结合治疗 (01) 慢性原发性肾脏病的风湿内扰证候 (10) 益肾清利活血法则在延缓慢性肾脏疾病进展中的理论与临床研究 (17) 肾脏疾病激素依靠或抗争时的中医药应用 (22) 难治性肾病的免疫抑制治疗进展 (30) 慢性肾脏病的心血管危险因子及其防治策略 (37) 淀粉样变性肾病的诊治 (42) 急性肾衰竭的诊断与治疗 (50) 中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的试验与临床研究进展 (57) 遗传性肾脏病的筛查和诊断 (69)

2、血液净化技术近期发展的新举措 (72) 如何检索和评价中医药文献的最正确证据 (77) 丁香园论坛 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 膜性肾病的中西医结合治疗 上海中医药大学附属龙华医院陈以平 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一组织学诊断名称，是由免疫复合物沉积在肾小球基膜和脏层上皮之间，导致基底膜迷漫性增厚，并 引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病。最常见于成人，约占成人 肾病综合征的33%，儿童患者少见。 临床表现为肾病综合征或大量蛋白尿，75%85%患者有肾病程度的蛋白尿，5%10%患者伴有肾功能不全，高血压及血

3、尿发生率较少。大约20% 25%的MN患者可以找到病因，包括肿瘤、感染、药物及自身免疫性疾病。 其余75%80%未能找到理由的称为特发性膜性肾病（IMN）。IMN的自然病 程较长，可达1020年，其自然病程中存在自发缓解和复发现象。自然缓解 率为30%。 IMN的治疗应根据其病程中存在自发缓解的特点来权衡利弊。对非大量蛋白尿患者治疗的目的是阻止肾功能不全的发生；而在肾病综合征患者不仅 要阻止肾功能不全，而且要尽量减少蛋白尿及其相关并发症的发生；对进展 性肾功能不全患者治疗目的是延缓肾衰进展速度。故临床上治疗IMN的方案 分为以下四种：采用免疫抑制剂治疗延缓或阻止疾病中免疫因素介导的损 害；采用

4、非特异性、非免疫抑制剂治疗以减少蛋白尿，延缓肾衰进展； 治疗肾病综合征的并发症，如高脂血症及血栓性并发症；尽量减少治疗的 副作用。 膜性肾病属难治性肾病，国内外对它的治疗均感难办。我们检索了1990年到2022年间国外报道的治疗特发性MN的文献，并对其中较具代表性的文 献进行了分析： 目前西医主要应用激素及免疫抑制剂治疗IMN，但其疗效并不令人满意，国外学者Daniel等1对51例MN患者应用环孢霉素治疗，结果说明治疗26 周后75%患者的蛋白尿得到部分及完全缓解，但其远期效果较差，随访52周 后43%的患者复发。Ponticelli等2对环磷酰胺和苯丁酸氮芥对特发性MN的 疗效进行对比，经6

5、个月治疗后，苯丁酸氮芥组（36例）有效率为30.5%， 环磷酰胺组（40例）则为25%，而且在6-30个月后均出现了复发。Branten 等3，选用肾功能已减退的MN患者，将环磷酰胺与苯丁酸氮芥进行了对比， 采用激素分别联合环磷酰胺与苯丁酸氮芥的治疗方案。研究发现治疗12个月 时，血清肌酐水平有所下降，以环磷酰胺组为明显，但仍有1例患者进入到 1 2 ESRD 终末期肾衰，而苯丁酸氮芥组中有4例进入ESRD ，5例需要进一步治疗。在减轻蛋白尿方面环磷酰胺的作用明显优于苯丁酸氮芥，（有效率分别为88.24%和33.33%）。此外，在Daniel 的研究中出现了严重高血压及恶心呕吐等难以操纵的副作

6、用。Ponticelli 的研究中两组中分别有2例及6例因严重副作用而退出治疗。Branten 的研究中分别有6例及11退出治疗。 2022年Annalisa Perna 等学者4将18个应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的随机对照临床研究进行了Meta 分析，入选病例达1025例，随访时间均在6个月以上，对激素（单独使用）、烷化剂（单独使用或与激素联合）、神经钙蛋白抑制剂（单独使用或与激素联合）及抗增殖药物（单独使用）进行了较为全面的对比。结果显示，单独口服激素未发现明确疗效，烷化剂对蛋白尿具有一定的缓解率，环磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥，而神经钙蛋白抑制剂及抗增殖药物均未发现明确疗效。经过分析认为

7、，免疫抑制治疗没有改善膜性肾病患者远期生存率和肾脏存活率，对于其能够提高远期缓解率的说法缺乏强有力的证据。 对1990年到2022年间国外报道治疗MN 的文献进行检索，并对其中较具代表性的文献进行了分析：（详见下表） 治疗方案 文献 例数 随访时间 （月） 蛋白尿缓解有效率% 复发率% （月） 毒副作用 退出治疗 ES RD 环孢霉素 5 15 44(平均) 80 50(24) 0 +小剂量激 6 51 19.5(平均) 75 43(13) 0 7 51 13 43 未分析 0 骁悉（无统计学差异） 7 16 8(平均) 37.5 未分析 0 环磷酰胺 +激素 3 17 26(中位) 88.2

8、5 6 1 2 43 18(平均) 93 25(6-30) 2 苯丁酸氮芥 +激素 3 15 38(中位) 82 11 4 +激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6 硫唑嘌呤 8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1 本研究 170 25.92(平均) 18(中位数) 91.43 2.35 1984年来我科系统地开展了中医药治疗MN 的临床及试验研究，在实践 丁香园论坛 93f0cd1116fc700abb68fcdb 2022.08.25 丁香园论坛 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 中渐渐形成“肾小球基膜上皮细胞下

9、迷漫的免疫复合物冷静当属中医理论中 湿热胶着成瘀的创新思维，并结合诸水肿满皆属于脾、土为水之制、 湿易困脾等中医经典理论，提出了以益气活血化湿为主立法治疗MN的创新 性理论，并在临床应用中，形成固定处方。研究说明，以益气活血化湿立法 之方药显著缓解MN患者尿蛋白流失、升高血浆血浆白蛋白、改善肾功能， 临床可重复性强，疗效稳定持久。现就研究状况作以详尽分析。 1.病例来源 收集从1990年1月至2022年3月于我院肾科门诊及病房就诊的膜性肾病患者共170例（均经肾活检病理诊断证明，并排除继发性膜性肾病），其中 男113例，女57例，平均年龄为45.7315.52岁，疗程中位数为18个月 （3mo

10、-156mo，平均为25.92个月），其中76例小于等于1年，36例为1-2 年，55例为2年以上，3例大于10年。 2.治疗方法 2.1 中医辨证分型 脾虚湿热症见下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。 脾肾阳虚症见下肢浮肿，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色少华，易感外邪，小便清长，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡，苔白腻，或边有齿痕，脉沉细无力。 2.2 益气活血化湿方案 2.2.1辨证用药：脾虚湿热型给予陈氏清热膜肾方（党参，白术，当归，益 母草，白花蛇舌草，茯苓，苍术等）；脾肾阳虚型给予陈氏补肾膜肾方（黄芪， 党参，白术，山药，仙灵脾，薏

11、苡仁，苍术，丹参等）。如系肾功能不全的患 者，在原辨证用药基础上，加用川芎、葛根、制大黄等； 2.2.2伴水肿者加用黄芪注射液静滴（剂量：40ml/天，15天/疗程）； 2.2.3伴低蛋白血症者加用黑料豆丸（主要组成：黑料豆、黄芪等，剂量： 10g/次，2次/日）； 2.2.4伴血瘀者加用活血通脉胶囊（剂量：4粒/次，3次/日）。 2.2.5停用汤药后给予膜肾冲剂（剂量：1包/次，2次/日）。 3.观测指标 观测治疗前后24小时尿蛋白定量、血脂、血浆白蛋白、肾功能、TXB2、6-Keto-PGF1及SOD、LPO的变化。 4. 统计学方法 结果用均数标准差（S）或百分率()表示，组内前后对比及

12、两组间对比采用t检验进行显著性分析，两组有效率对比采用2检验进行显著性分 析。 5.结果分析 5.1疗效评价标准 3 4 疗效标准根据国家卫生部1993年制定发布的中药新药临床研究指导原则制定。 完全缓解：水肿等病症从体征完全消失，尿蛋白持续阴性或24小时尿蛋白小于0.2g ，肾功能正常。 基本缓解：水肿等病症及体征基本消失，尿蛋白定量持续减少50，肾功能变化不大。 好转：水肿等病症及体征明显好转，24小时尿蛋白定量减少25，肾功能无明显变化。 无效：临床表现及试验室指标均无改善或加重。 5.2 治疗前后疗效评价 根据患者就诊疗程的长短，分别进行疗效分析。见表1。 表1 治疗前后疗效评价 治疗

13、时间（月） 例数 完全缓解 基本缓解 好转 无效 完全缓解率% 部分缓解 率% 总有效率 % 6 144 14 52 40 38 9. 7 63.89 73.61 12 102 2 8 48 16 10 27.45 62.75 90.20 24 70 1 9 43 2 6 27.14 64.29 91.43 36 48 23 21 2 2 47.92 47.92 95.83 48 28 20 5 1 2 71.43 21.43 92.86 观测发现，治疗6个月时有14例患者达到完全缓解，总有效率为73.61%。 随着疗程的增加，总有效率也不断提高。1年总有效率达90.20%，其中完全缓解率达27.45%；2年总有效率为时达91.43%，完全缓解率为27.14%；3年总有效率为95.83%，完全缓解率达47.92%；4年以上总有效率为92.86%，完全缓解率达71.43%。 依照国家中医药管理局1987年制定的疾病临床研究指导原则评价疗效（见附表）： 附表 治疗前后疗效评价 治