北京地区医院按DRGs付费和临床路径的应用研究( 95)课件

1、DRGs 与医疗行为自律 刘爱民北京协和医院2005.2.2 桂林 最近温家宝总理在多次讲话中都指出要解决老百姓看病难,看病贵的问题。这个问题列入了政府的议事日程，成为国家发改委、劳动部、卫生部需要重点关注的问题，也是广大人民所关注的焦点问题。一、美国的医疗费用上涨的原因美国的医疗机构是多元性的，按医疗市场竞争机制运行。“卫生产业”成为美国国民经济中最大的产业之一。 卫生费用所占国民生产总值（Gross National Products，GNP）的比例 逐年上升。 1950 4.4 1980 9.4 1960 5.3 1989 12.8 1970 7.5 1992 14 直到今日仍保持在14

2、上下的水平三、美国政府采取的控制措施 美国耶鲁大学（Yalo University）70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups，DRGs and Protective Payment System，PPS）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关分类预付制。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。 卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对

3、费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前国际上通用的支付方式主要有：1、预算制方式2、按服务项目支付3、按平均费用标准付费4、按病种支付5、按人头支付6、其他一些针对从业医生的支付体系 是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫生机构提供资金。又可以分为：专项预算：对特定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用；总额预算：对医院进行总额补偿，而对资金的使用不作限定。1、预算制方式 是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付制” 。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国绝大多

4、数医院采用该方法结算费用。 3、按服务项目支付 优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。 缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制 。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求 。4、按服务项目支付 优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，并且简便了医疗费的结算程序。 缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。 6

5、、按平均费用标准支付 是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于预付制。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。 7、按病种支付 优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理 。 缺点：病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。8、按病种支付 是指卫生服务提供机构在固定时期内根据所保障的人群数量来预先获取补偿的一种方式。 优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的意识增

6、强；医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低。 缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。 9、按人头支付 我国现行医疗付款体制造成的主要问题1、过度医疗2、浪费医疗1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%， 而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用的增长速度超过了同期财政 的增长速度。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%30%。 五、病 例 组 合 随着医学科学的发展，为了便于医疗管理，需要对疾病的产出进行评价。一些传统的

7、评价指标，例如平均住院天数、治愈率、病死率等由于未能考虑到收治病人的病种、病情、年龄、性别等因素，导致在不同医院不同科室之间缺乏可比性。病例组合 病例组合是依据病人的特征，把治疗的病人，分成若干组群（group），组群的型别和各组群所包含的病例数量，综合称之为病例组合。 不同医院，由于多种原因，所收治的病例不同，因而一家医院的病例组合构成（Case Mix Complex ），即可显示该医院的医疗业务负荷（Caseload）或产出（Output），并可由医院病例组合构成，对其医疗品质、医疗效果，医疗费用等医疗执业状态（Performance），做出公平的评价。 病例组合举例 DRGs英文全称为

8、Diagnosis Related Groups，中文翻译为“诊断相关分组”。六、DRGs 的概念 是一种病人分类的方案 作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想还是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。DRGs 的概念 基于诊断对病人进行分类 DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。 将病人治疗和所发生的费用联系起来 资源消耗相近分到一组。MDC分组DRG形成肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植DRG气管切开否480.795.805103.302.803.804是第一诊断是482面部、口腔、颈483其他多发外伤否是MDC25730-7

9、34792-794否MDC 1-14. 16-23（与HCFA-DRGs类似）AP-DRGs 18.0 分组流程DRG分组AP-DRGs 18.0 分组流程年龄29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一诊断为特殊新生儿诊断否是MDC15469第一诊断是HIV或第二诊断是HIV并伴有明显的HIV症状否是MDC24700-713否AP-DRGs 举例： 急性心梗患者MDC 5 循环系统疾病球囊扩张术主要诊断手术室操作DRG组 DRG 110：主要心血管手术，有并发症或合并症 DRG 111：主要心血管手术，无并发症或合并症 DRG 549：主要心血管手术，

10、有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，DRG 549 为了科学地进行医疗评价，1979年美国耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人研究出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。同一时期，预付费制度（Prospective Payment System, PPS）也开始在美国的医疗保险行业兴起。七、DRGs 的发展 于是，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。其将全部出院病例根据发病器官、系统或病因结构，先划分成23个主要诊断分类组(Major Diagnost

11、ic Category)，然后按主要诊断、年龄、合并症或伴随病、手术与否、转归等特征划分为467个DRGs组。DRGs 的发展 1982年由里根总统签署法令，对全美国享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费（DRGs-PPS），结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。此后，HCFA（现名为CMS）每年都对其DRGs版本进行修订。DRGs 的发展DRGs 的发展美国DRGs的应用情况： Medicare和Medicaid 所有军队医院 乔治亚州 伊利诺伊州 印地安那州 马萨诸塞州 新泽西州 纽约州 北卡罗来纳州 俄亥

12、俄州 德克萨斯州 维吉尼亚州 华盛顿特区 华盛顿州 1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在HCFA-DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部患者的病例组合方案，即All Patient DRGs, 简称为AP-DRGs。纽约州每年也对其AP-DRGs进行修订，从2004年1月1日起开始实施AP-DRGs 21.0。DRGs的发展 由于AP-DRGs 21.0在疾病以及操作编码上相对以前版本做了较大的改变，与北京市所用的编码对应困难较大，而18.0版在疾病分组上与21.0相近，且诊断操作码（ICD-9 CM)容易对应。为此，本次课题研究

13、拟选择AP-DRGs 18.0版本作为研究对照。DRGs的发展 All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) AP-DRGs的耶鲁改进版，根据疾病死亡危险以及资源消耗程度增加了四个严重程度等级轻、中、重、极重。 DRGs 的发展其他的DRGs系统： International Refined DRGs (IR-DRGs) 国际改进版DRGs，有三个疾病严重程度等级没有并发症、有并发症、有严重并发症。 Refined DRGs (R-DRGs) 耶鲁大学1989年为HCFA开发的疾病严重风险分组，但未被采用。DRGs 的发展 Australian DRGs (AN- D

14、RGs) 澳大利亚根据美国HCFA-DRGs 和AP-DRGs开发自己的DRGs版本。 Australian Refined DRGs (AR- DRGs) 澳大利亚DRGs改进版 Health Resource Groups (HRGs) 英国开发的DRGs DRGs 的发展 Canadian-DRGs: 加拿大版的DRGs GHM：法国版DRGs GDRGs：德国版DRGs 我国也存在着医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题。为此，一些学者探讨了DRGs在中国的引进和应用情况。其中具有代表性的有黄慧英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究、马骏等人完成的病种DRGs新模式研

15、究、张音等对军队医院住院病例进行的分组DRGs，此外还有一些散在的研究和报道出现。DRGs 的发展 黄慧英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究 该研究由北京市医院管理研究所牵头，北京地区十所医院参加，自1989年至1993年共历时4年之久。他们引入美国DRGs最新版本APDRGs ，对北京地区有代表性的10家医院的近10万份病例进行了DRGs分组。DRGs 的发展 黄慧英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究 研究结果说明对出院病例进行病例组合是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用，但有部分DRGs组内同质不好，组间异质性不强，即

16、同一DRGs组内的费用和住院天数变异太大，而有些组间的费用和住院天数无显著性差异。 DRGs 的发展 马骏等人完成的病种DRGs新模式研究 天津医院系统工程研究所马骏等人在19891993年进行了病种DRGs费用与质量双项监测研究，建立了按病种分型的“病种DRGs新模式”。该模式不仅包含住院病人病例组合方案和相关的标准体系，而且包含医疗质量评价和监控系统以及医疗产出产值核算体系等。 DRGs 的发展 马骏等人完成的病种DRGs新模式研究 该项研究可用于保证质量、降低消耗双侧监控，并可用于医疗产出指数的核算。但存在三个主要问题，一是临床医师填写的“病例分型卡”主观项目太多：二是采用的基础数据并非

17、已有的病案常规数据，实行起来较困难：三是其依赖的病种诊疗技术方案的合理性有待验证。 DRGs 的发展 张音等对军队医院住院病例进行的分组DRGs 解放军第43医院的张音等采取树型模型AID算法，对26所军队医院的4万余份军人病例进行了病例组合。组合数据来自病案首页，以住院费用为组合轴心，13项病人特征为组合变量经过统计计算，最后形成了132个病例组合DRGs.同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。样本外病例回归检验进一步说明该组合方法可行，但研究中存在样本选择范围较窄、标准化不够科学，样本量较小等问题。 DRGs 的发展1、支付手段更加合理，有效控制医疗费用增长 DRGs不再根据医院的投入，

18、而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，既可以避免医务人员诱导需求的情况发生，还可以激励医院合理利用医疗资源，降低医疗成本。八、 DRGs 的优点1、支付手段更加合理，有效控制医疗费用的增长 美国自1983年10月实行DRGs预付费的5年总结报告表明：在5年间（1983年10月1988年10月），医院裁减专职人员11.4万人，削减病床4.5万张，65岁以上病人平均住院日数从10.2天下降到9天以下。DRGs 的优点2、兼顾各方利益，达到质量与费用的合理平衡 DRGs 的优点医 院医 保患 者费 用质 量DRGs卫生与社会保障部门医院财务风险和效率成本项目按住院日病例时间段人头付 费

19、种 类3、促进医疗质量评价 DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不同地区不同医院之间以及医院内部的医疗评价DRGs 的优点1、为回避重病人，减少医疗投入，出现推委病人的情况；2、不利于医院引入高科技项目；九、DRGs的缺点十、医疗机构自律1、临床路径的发展 随着DRGs预付制在西方国家的推广，医院迫于经营的压力，尝试探索一种既不影响医疗质量，又可以降低医疗成本的管理方法，从而催生了临床路径这一新型的规范化医疗管理方式的诞生。 美国波士顿的新英格兰医学中心是首家采用临床路径概念和做法的医院。该中心护士Karen Zander 和她的助手们运用护

20、理程序与工业中的关关键路径的技术，尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现该方式既可以缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。临床路径的发展 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿，并逐渐发展成为既能贯彻持续质量改进，又能节约资源的治疗标准化模式。目前，临床路径已在多个国家和地区得到广泛的推广和使用。英国、澳大利亚、日本、新加坡、台湾、香港等都有临床路径研究和应用的文献出现。 临床路径的发展 我国最早介绍临床路径的文献是黄慧英教授1999年发表于国外医学医院管理分册的“医疗质量保证的国际趋势”，文中对临床路径的起源、发展与作用进行了

21、简单的介绍。此后，国内陆续有临床路径的研究和应用报道.临床路径的发展 国内临床路径的应用举例： 四川华西医院、解放军总医院开展的骨科关节镜手术的临床路径； 北京协和医院开展的胆囊切除术、经阴道分娩的临床路径； 重庆第三军医大学西南医院开展的腰椎间盘突出的临床路径。 临床路径的发展 临床路径的英文名称为Clinical Pathway, 简称为CP。该思想起源于工业中的关键路径（Critical Path)技术。即把病人的住院治疗过程比作工厂的生产线，通过对各治疗过程时间以及治疗项目进行科学的设计、限定，来规范医务人员的医疗护理行为，提高工作效率，降低医疗成本。临床路径的概念 不同学者对临床路径

22、的定义不尽相同，但一般都包括以下四个关键要素： 对象是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs的一组，也可以是某个ICD码对应的病种或手术； 路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、影像等； 临床路径的概念 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定； 其结果是建立一套标准化的治疗模式，最终实现规范医疗行为，减少变异、降低成本、提高质量的作用。临床路径的概念 缩短患者的平均住院日 降低患者的住院费用 改善病人的健康结果,包括生命质量和减少并发症 增加病人的参与意识,提高满意度 增加医生与护士之间的交流合作 缩短医护

23、人员的医疗文书写作时间以及帮助医院员工较快地掌握某些病种的干预措施。 临床路径的优点2、循证医学循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学(evidence-based medicine, EBM) 即遵循证据的医学。循证医学的创始人之一David Sackett 教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，

24、将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。 20世纪80年代以前的临床实践大多数是以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标（不包含预后指标），如血压、血流动力学、血液生化指标（血糖、血脂等）、室性早搏或非持续性室性心动过速等的作用来推论其对疾病的治疗作用。进行这种有关药物的临床研究，仅需一个或少数几个中心，入选数十至几百名病人，在数周至数月内即可完成。例:新生儿复苏，吸氧不如吸空气对于新生儿窒息后复苏，国际上公认的做法是：如果新生儿需要进行辅助通气，建议给予100纯氧正压通气治疗。但是，既往动物模型实验研

25、究发现，100纯氧可加重缺血后再灌注损伤，并减少了新生儿大脑的血流灌注量。为了明确在新生儿复苏过程中到底是100纯氧还是空气能降低死亡率，作者采用国际循征医学协作网提供的研究方法，对比空气与100纯氧进行新生儿复苏的5项临床试验进行了系统评估和荟萃分析。结果发现，用空气复苏而不是纯氧可以避免每20个婴儿中1个婴儿的死亡。两组新生儿的神经系统障碍发生率没有显著性差异。在复苏过程中使用空气较纯氧更有益于患儿。所以，在新生儿复苏治疗过程中，对于足月产儿和接近足月产儿，应当首先给予空气治疗，如果初始复苏效果不佳，则改用纯氧作为后备治疗方案。中等氧浓度混合气体对新生儿的复苏效果，还有待于深入研究。对发生

26、窒息的成人和儿童进行复苏的历史相当久远，可追溯到圣经时代。但是，复苏过程中使用100纯氧的做法，则是近现代医疗的产物。给予窒息病人较多的氧气，以缓解机体内缺氧状况，这种做法似乎是符合逻辑的。“氧气对人体不仅是有益的，更是生命所必需的窒息病人吸入一口纯氧的疗效，等于吸入五口空气”，这是一种被人们广为接受的观念，数十年来，医疗界人士给予窒息病人纯氧治疗的做法，就是基于这种观念而衍生的产物。直到最近，对于使用100纯氧治疗窒息患者的生物学原理才受到人们的质疑。在新生儿科学短暂的发展历史中，因医疗人员想当然地采用某些缺乏科学依据的医疗干预措施，已经造成了很多不应该发生的新生儿损害。其中，临床上对发生呼

27、吸暂停的新生儿或早产儿使用未加严格验证的纯氧治疗方法，而造成众多新生儿失明以及停止供氧后新生儿死亡率升高的现象屡见不鲜。近几年国内也不断有因为吸氧过度致使新生儿双目失明而将医院告上法庭的报道。正如风行一时的城市“氧吧”，起初毫无科学证据地宣传能治百病，最后发现对健康不仅无益，甚至可能有害，以至专家连连叫停。当然也不要“从一个极端滑向另一个极端”，在新生儿复苏治疗实践中，不要彻底舍弃100纯氧而完全改用空气。尤其是出现重度窒息征象的新生儿，可能需要补加氧气供应，再者，使用脉冲血氧定量技术，可有助于患儿快速恢复正常血氧状况。例:类固醇治颅脑损伤无益反有害机械性损伤是发达国家里儿童及青少年首要的致死

28、及致残原因。在所有并发症中又以颅内压增高最为危险，因为它可以导致脑血流障碍及脑疝形成。长期以来人们一直使用类固醇来降低颅压。然而20世纪90年代以来，Meta分析及循证医学开始对类固醇的有效性提出质疑。1998年开始了类固醇治疗重型颅脑损伤的大规模随机临床试验（CRASH）。许多学者期望通过这次试验能够证明类固醇有效，另一些学者则期望证明类固醇作用甚微或没有作用。然而CRASH试验的结果却让所有人大吃一惊！类固醇非但没有疗效或与对照组基本持平，相反，类固醇组的死亡人数竟比对照组多出159例。Meta分析发现类固醇将死亡的绝对危险度从降低1变为增加2。十一、 北京课 题 研 究（一） 研 究 背

29、 景 1、社会人口的老龄化： 1999年2月20日我国60岁以上人群占总人口的比重达到了10%，使我国跨入了人口老龄化国家的行列。目前我国老年人口已接近1.32亿，并且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。中国卫生系统面临的挑战 1、社会人口的老龄化： 与发达国家实现工业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种“未富先老”给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。中国卫生系统面临的挑战 2、疾病谱的改变： 伴随着我国社会的发展和人民生活水平的提高，以恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等为代表的一批“富贵病”已成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步增长的趋势。中国卫生系统面临的挑战 3、医学新技术的开展： 医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提高。但与此同时，也带来了医疗费用的快速增长。中国卫生系统面临的挑战4、居民健康意识的增强： 随着人民生活水平的提高和医学知识的普及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需求都有了较大幅度地增长。中国卫生系统面临的挑战 5、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下 在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农村地区人口以及城市贫困人口