医院医疗质量管理与持续改进考核标准

1、医院医疗质量管理与持续改进考核标准（450分） 一、医疗质量管理组织(20分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）建立医院质量管理组织6建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。 查文件：医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。现场检查：查各委员会会议记录。 查2名委员会成员对会议内容的知晓度。（二）建立医疗质量管理体系6建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与

2、方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订医疗质量管理目标责任书。现场检查：查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订医疗质量管理目标责任书。查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。（三）医疗质量管理和多部门协调机制4建立专门的质量管理部门（如医务处、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。质量管理部门制定年度工作计划。建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。每季度开展全院医疗质量讲评并

3、提出改进措施。查文件：质量管理部门工作制度和职责。现场检查：查质量管理部门年度工作计划。查医疗质量协调会或科主任例会记录。根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护人员知晓情况。（四）临床医技科室质量管理4科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。制定本科室年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。现场检查：查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题及

4、改进措施）的知晓情况。二、医疗质量管理与持续改进(35分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）医疗质量制度管理8制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。承担市级干保任务的老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定。查文件：医疗质量管理制度及更新。现场检查：查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。查老年病科质量管理和核心制度落实情况。（二）医疗质量管理与持续改进8建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。

5、 重点对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期、输血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有评价信息反馈渠道。 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。查文件：重点部门与重要岗位人员职责。现场检查：查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。 抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。查临床科室与医技科室的沟通情况。（三）建立诊疗常规、医疗操作规程，强化“三基”培训5建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程（

6、SOP），并对医务人员进行相关培训学习（每年至少2次）。开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。查文件：科室诊疗常规、技术操作规程。“三基”培训考核制度。现场检查：查2个科室诊疗常规、技术操作规程学习记录。查2个科室 “三基”考核记录。抽考4名医务人员对基本技能（心肺复苏等）掌握情况。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（四）医疗风险管理4制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。职能部门对医疗安全

7、隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。查文件：医疗风险防范和控制的相关制度。现场检查：查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。查医疗安全分析讲评记录。（五）质量与安全教育5医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参与质量改进活动。院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。现场检查：查医院与科室领导接受质量管理培训或教育相关资料。查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。查新进人员岗前培训资料。抽考4名医务人

8、员核心制度知晓情况。查多部门参与质量改进项目的实证。（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库5职能部门监控下述项目，有相关记录：（1）合理用药；（2）合理用血；（3）围手术期管理与手术分级；（4）医院感染的控制、监测和报告；（5）病案质量；（6）医疗纠纷处理；（7）医疗护理差错。有应用上述数据改进质量工作的实证。现场检查：查职能部门监控相关项目的资料。查应用监控数据, 改进质量工作的实证。三、临床路径和单病种质量持续改进（20分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）临床路径管理10医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。科室成立实施小组，制定相

9、关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析，有横向与纵向比较，并持续改进。查文件：领导小组、实施小组组成的相关文件。科室相关制度和试点病种相关文件。现场检查：查5个病种，10份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。查医院信息化建设和临床路径管理衔接。查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告。查自评工作和培训记录。查临床路径月报表。查试点工作持续改进、整改措施等资料。（二）单病种管理10将单病种质量控制列为质量管理工作内容。实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生

10、部规定的6个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。查文件：单病种诊疗规范。现场检查：（6个单病种，每个病种1分）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）；心力衰竭（ICD-10 I50）；肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）；脑梗死（ICD-10 I63）；髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）；冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）。 评分方法：每个病种查3份病史，按“医院管理年”活动单病种检查表评判分值。查质量和费用分析及改进措施记录。四、医疗技术管理

11、(30分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）手术分级管理20依据手术分级标准制定手术医师分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。查文件手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。现场检查抽查3个科室医师分级手术准入的审核记录和公示情况。抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。查手术医师定期评价及再授权的相关资料。查手术室医师授权名单。（二）医疗技术临床应用准入5开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得准入，并进行诊疗科

12、目登记。根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。现场检查：查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。查医院第一类医疗技术目录，开展技术项目在诊疗科目范围内。查医院第一类医疗技术的管理资料。（三）医疗技术管理5制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用评估。自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。出现医疗技术临床应用管理办法第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。出现医疗技术临床应用管理办法第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。查文件：医疗技

13、术分级管理制度。现场检查查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适应症等。根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。查按规定应重审的情况是否重新申请。五、医院感染管理与持续改进(30分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置5设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。制定医院感染预防与控制的规章制度。评审周期内, 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。医院感染管理科独立

14、设置，每250张开放床位配备1名专职人员。医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。查文件：成立院感管理委员会文件、工作条例。院感管理部门规章制度。现场检查：查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度。评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。查医院感染管理科的设置和人员配置。查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。（二）医院感染防控知识培训与教育4有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。医务人员掌握院感相关知识与技能。医院感染管理科科长须每年参加医院感染会

15、议或感染控制专业知识培训。专职人员和重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。现场检查：查当年院感培训计划和培训记录。 抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。查上年度科长参加院感会议或岗位培训的相关资料。查医院感染管理科专职人员和重点部门护士长参加专业知识培训的证书。（三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物4建立细菌耐药监测及预警机制。监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行反馈。现场检查：查细菌耐药监测与预警反馈资料（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。（四）院感重点部门管理3手术

16、室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。按医院感染监测规范，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。现场检查：查重点部门分区、布局。查院感科对重点部门院感采样监测记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制4制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。针对本院在医院感

17、染方面的突出问题采取监测与控制措施。现场检查：查1年内ICU病区上述感染情况调查。 抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。查医院感染监测设施，上年度院感现患率调查情况的资料。查院感科是否针对本院院感的问题采取必要措施与监测，及时总结与反馈。（六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序4制定多重耐药菌管理制度并实施。及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。现场检查：查多重耐药管理制度落实情况。查院感科多重耐药监测反馈资料。查预防多重耐药菌感染的培训记录

18、。现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。（七）医疗废物处置管理3制定医疗废物管理制度。各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。各部门医疗废物暂存点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。院感科定期对医疗废物的处置进行督查。查文件：医疗废物管理制度。现场检查：查2个部门医疗废物暂存点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。查院感科的督查记录。（八）消毒隔离管理3消毒工作符合医院消毒技术规范的要求，隔离工作符合医院隔离技术规范的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。重点部门消毒隔离工作符合要求。

19、现场检查：查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓情况。查重点部门消毒隔离设施与工作规范。六、门诊管理与持续改进(20分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）门诊布局和就诊程序6门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜。缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用电话、网络、短信告知患者检查结果。有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。现场检查：查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。查三大常

20、规和普通放射检查是否做到当天开单、当天检查、当天报告。查咨询服务台等相应便民措施。（二）门诊科室设置和医师配置5门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业3个。门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例60%，内、外、妇、儿、中医等科门诊每周5天有高级职称医师出诊。日均门急诊人次与开放床位之比3:1。现场检查：查门诊科室设置。查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及人员结构（包括副高以上医师数、主要科室高级职称医师出诊情况）。（三）门诊质量管理5门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。查文件：门诊规章

21、制度和岗位职责。现场检查：查门诊首诊负责制督查的相关记录。查门诊医疗文书督查的相关记录。查5份门诊病史的书写规范情况。（四）传染病预检分诊管理4制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗场所。加强发热患者预检、筛查、登记。查文件：传染病预检、分诊制度。现场检查：查发热、肠道、肝炎门诊诊疗区独立设置和流程。查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。七、急诊管理与持续改进(25分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室设置和布局5急诊科独立设置，布局符合卫生部急诊科建设与管理指南（试行）的要求，医疗区和支持区布局合理，符合医院感染控制要

22、求。急诊抢救与检查半径距离短，手术室、ICU等院内紧急救治通道标识明显。“绿色通道”畅通。设置急诊抢救室、急诊手术室和重症监护室。抢救室每床面积不少于12平方米。现场检查：查急诊室布局、分诊预检流程及特殊感染患者隔离措施。查绿色通道标识和畅通情况。查急诊抢救室、手术室和重症监护室设置和布局。（二）人员资质与配置5急诊医务人员经专业培训，达到急诊医师、护士技术和技能要求，有考核记录。科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以上职称和 2 年以上急诊护理工作经验。急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医师由毕业3年以上并取得执业医师证书的本院医师担任（本

23、科毕业3年内不得独立当班）。急诊抢救由主治医师以上人员主持。抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复苏三阶段的ABCD 四步法技能。现场检查：查急诊医务人员专业培训考核资料。查急诊科主任、护士长资质。查急诊科医师、护士梯队结构和资质。抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌握心肺复苏技能。抽查2名医师掌握气管插管、深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本技能操作。（三）科室质量管理4制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、急诊服务流程与规范。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量管理小组，有质量讲评或分析记录（每季度1次）。查文件：急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规

24、范、操作规程、急诊服务流程与规范。现场检查：查科主任、护士长与资质，质量管理小组的组成。查质量分析及讲评记录，重点突出急危重患者救治。（四）急救设施设备和药品管理5急救设备、药品符合急诊科仪器设备及药品配置基本标准，有心电图机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机，并处于备用状态。制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机等）。查文件：仪器设备及药品应急调配制度。现场检查：查急救设备、药品配置和完好情况。查仪器设备及药品应急调配到位情况。查急诊通讯装置的完好情况。（五）急诊留观患者管理3建立

25、急诊留观患者管理程序与流程，控制留观时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理部门对留观时间72小时患者进行协调处置。制定急诊患者优先住院制度，保证需急诊入院的患者及时收治。现场检查：查急诊患者留观管理流程，留观时间不超过72小时，医疗管理部门协调处理的资料。查急诊患者优先安排住院情况。（六）急诊病历管理3制定急诊病历、急诊留观记录书写标准。抢救患者须书写抢救记录，书写符合规范。有病历质量评价的记录。 现场检查：查5例急诊病史书写。查管理部门病史督查记录。八、住院诊疗管理与持续改进 (15分) 评审项目分值评审要点评审方法 评审结果及扣分原因得分（一）落实三级查房，规范诊疗行为7三级医师建制齐

26、全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。查文件：三级查房制度。现场检查：现场考核内、外科各1个病区三级查房。查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。（二）会诊管理4制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。各级医师

27、均能遵循会诊管理的有关规定。科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。外院会诊按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。查文件：会诊管理制度。现场检查：查5份相关病史，会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质符合要求。抽查2个科室急会诊到位时间。查外院会诊相关资料。查管理部门的监管记录。 （三）出院指导4出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由主治以上医师进行首次随访治疗。每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。 查文件：随访制度。现场检查：查5

28、份出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。查2个病区出院随访记录。查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。查5份出院病史，出院小结中包括治疗建议。九、手术治疗管理与持续改进(30分) 评审项目分值评审要点评审方法 评审结果及扣分原因得分（一）手术质量管理和重大手术报告审批管理6手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。制定重大手术报告审批制度与流程。制定与完善急诊手术管理制度与流程。手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长与具备资质的人员组成。定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风险评估制度” 的执行情况，有并发症预防和控制措施的相关记录。医务处（科）有

29、监管措施与改进意见。制定主动报告手术医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。查文件：手术科室管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。重大手术报告审批制度与流程、急诊手术管理制度与流程。主动报告手术医疗安全（不良）事件制度。现场检查：抽查2个科室质量小组组成情况。抽查2个科室定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。查重大手术报告审批资料。查急诊手术管理相关记录材料。查医务处重大手术监管记录和改进意见。查“手术医疗安全（不良）事件上报”记录及分析。（二）择期手术围手术期管理和风险评估6制定围手术期管理制度。实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术

30、名称、可能出现的问题与对策等。 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 查文件：围手术期管理制度。现场检查：查5份手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。抽考2名手术医师知晓情况。（三）患者知情同意4由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前应告知患者或委托人。现场检查：抽5份病史查术前知情同意书告知内容的完整性。抽5份病史查手术谈话医师的资质。抽5份病史查术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术

31、方式，手术前向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。（四）手术预防性抗菌药物应用4医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并进行培训。预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，根据不同手术分别于术后 24、48、72 小时内停止使用。手术超过3小时或术中出血量大于 1500 毫升时加用抗菌药1次。管理部门有监控评价记录。查文件：预防性抗菌药物临床应用的制度。现场检查：查5份出院手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录）。抽考2名手术医师或麻醉医师对制度知晓情况。查管理部门监控评价记录，有持续改

32、进的措施。（五）正确书写手术记录2手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，包括假体材料、器材植入记录，变更术式理由、上级医师意见，告知患方术式变更情况以及术后诊断等。现场检查：查5份手术病史中手术记录、术后首次病程录，查看记录内容的及时性、完整性以及手术医师与助手签名。查5份手术病史中假体材料、器材植入记录，变更术式时上级医师意见，告知患方术式变更情况的记录以及术后诊断等。（六）离体组织病理检查和术后诊疗4术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。病理报告与术后诊断不

33、一致时，需进行病例讨论，结果有记录。依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。有术后并发症的预防措施。大型手术有预防“深静脉栓塞”的医嘱。现场检查：查5份出院手术病史，术后诊疗相关内容是否规范。查5份出院手术病史，离体组织病理学检查的报告单。（七）“非计划再次手术”的监管4医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年度汇总分析记录。手术计划/方案中应明确是否需要分期完成手术。查文件：监控“非计划再次手术”的相关制度。现场检查：查“非计划再次手术” 年度汇

34、总分析、评价和反馈的记录。查2份分次手术病史（在手术计划或方案中，有明确需分期完成手术的记录）。十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质6建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施麻醉。全麻由主治医师以上主持执行。执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。制定主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。

35、查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。主动报告麻醉医疗安全（不良）事件制度。手术安全核查与风险评估制度。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。查麻醉科主任资质。查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。（二）科室设置和服务管理2麻醉医师人数与手术台比例为 2：1 以上；每张手术台至少配备1名主治医师以上的麻醉专职人员。实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。查文件：麻醉药品管理制度。现场检查：查麻醉医师与手术台配置情况。查麻醉药品管理的

36、专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。（三）病情评估和风险评估管理3制定麻醉与镇痛前病情评估制度。由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。查文件：麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。现场检查：查5份麻醉风险评估和计划/方案。抽查5份高风险择期手术麻醉记录。抽5份手术病史查麻醉前、后访视记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（四）麻醉与镇痛管理3制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及

37、术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。查文件：麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。现场检查：查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。查5份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。查5份手术病史中麻醉效果评定记录。（五）麻醉复苏管理3麻醉后复苏室床位与手术台比 1：3。每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（1台）。麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名主治以上的麻醉医师。病员出入麻醉复苏

38、室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。查文件：麻醉复苏室出入标准。现场检查：查复苏室床位和设备配置。查复苏室人员配置。查5份复苏记录。（六）镇痛治疗管理3有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 查文件：镇痛治疗指南或常规。现场检查：查5份病史，各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录。查镇痛器材、药品是否合格。查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的知晓情况。十一、重症医学科（室）管理与持续改进(25分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理5建立科室质量管理小组，开展

39、质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突发意外事件应急预案。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。询问医护人员各1名，对突发事件应急预案和意外伤害事件防范措施的知晓情况。有无建立重症医学科信息管理系统。（二）人员资质管理4科主任具副高以上职称；护士长具中级以上职称，并在重症监护领域工作 3年以上。重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格后方可独立上岗。医护

40、人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法技能，科室为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。现场检查：查重症监护室医师及护士专业资质技术能力准入的资料。查人力资源配备与人员资质。查医、护人员培训考核资料。抽考医师、护士各1人心肺复苏相关理论知识和操作技能。查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。（三）科室设置和服务管理4重症医学科(室)设置和布局符合卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）的要求。床位数为全院病床总数的 2%-8%，床位使用率以75%为宜。医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上；在岗护士与实际开放床位之比在2.5-3：1以上。每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离

41、1.52 米。应配置1个以上单间病房。医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活区域分开，流程合理，符合院感控制要求。现场检查：查布局和床位数、床位使用率。查医师与床位之比和在岗护士与床位之比。查环境、流程、布局是否符合院感控制要求。（四）收住病种和出、入ICU管理4制定收治患者的范围，入、出标准。对入住患者进行“危重程度评分”。定期评价诊疗质量，有记录。查文件：ICU收治范围，入、出标准。现场检查：查2位患者是否符合收治标准。查2份病史 “危重程度评分” 记录。查定期评价诊疗质量的资料。（五）设施设备配置管理4设备配置达到重症医学科基本设备要求。医护人员能够熟练使用各种抢救设备。每床配置床旁监

42、护系统，能进行心电、血压、指末氧饱和度和有创压力监测；每床配置输液泵/微量注射泵。配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状态。制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，特殊药品有使用记录。 有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。 查文件：储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧急事件处理的相关制度。现场检查：查设备设施配置和完好情况。查特殊药品使用记录。询问2名医护人员设备紧急事件处理程序的知晓情况。抽考2名医护人员设备使用情况。（六）医院感染监控项目4严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性

43、感染的措施和记录。洗手设施符合医院感染控制要求。制定患者家属探访制度，防止交叉感染，并予执行。查文件：患者家属探访制度。现场检查：查2名医护人员执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生规范情况。查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制措施和记录。查洗手设施。查看患者家属探访制度的落实情况。十二、医学影像质量管理与持续改进(25分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质4建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组

44、长。 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放射诊疗管理规定，满足临床需要。查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。查科主任和专业组长任职资格。 查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。（二）科室设置和服务管理4医学影像科目设置、布局符合相关规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、CT、MRI、DSA、B超等设备。提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片等急诊服务。普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告30分钟，门诊报告2

45、小时，各种造影、CT、MRI报告2个工作日。现场检查：查放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。查X线机、CT、MRl、DSA 、B超等设备清单。查医学影像服务全部项目列表。查急诊服务，普放、CT、B超符合全天候连续服务要求。现场查看出报告时限。（三）放射诊疗质量管理4定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。定位诊断正确率95%，定性诊断正确率80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均70%。全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率40%，废片率2%。现场检查：查定期校验放射诊疗及相关设备

46、技术指标和安全、防护性能的记录。查图像质量评价活动记录。查诊断报告正确率和阳性率。查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（四）医学影像诊断规范3由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。制定疑难病例分析与读片制度，有落实。现场检查：抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。查疑难病例分析与读片记录。（五）放射防护和放射源安全管理4落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。定期对放射诊疗工作

47、场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志。对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。制定放射事件应急预案并组织演练。放射源安全管理和放射性废物处理符合规定妊娠妇女有特殊告知。现场检查：查放射安全管理措施落实情况和记录。查放射防护监测记录，每年1次。查电离辐射警告标志。查患者屏蔽防护措施和落实情况。查放射事件应急预案和演练记录。查放射源安全管理情况。查妊娠妇女放射防护告知情况。（六）职业安全防护管理3有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。相关工作人员能

48、知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。接触射线工作人员定期体检。现场检查：查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。查接触射线工作人员定期体检记录。（七）超声诊疗管理3超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过专业培训，合格上岗。制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行超声探头消毒等预防医院感染制度。超声诊断报告规范、及时、准确，由执业医师签发。现场检查：查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操 作者有彩超上岗证。查仪器设备使用管理制度和使用、维护记 录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情况。抽查近期报告单，检查报告单是否规范、 及时、准确及

49、报告医师资质。十三、临床检验质量管理与持续改进(25分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质5建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责。科主任具检验专业副高以上职称；从事检验专业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，取得资质。分子生物学、HIV初筛实验室工作人员须经培训考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。查文件：各项规章制度、岗位职责。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。查科主任、专业技术人员资质相关资料。 查2

50、名检验科人员岗位职责的知晓情况。查检验科专业技术人员培训、考核资料。查分子生物学、HIV初筛实验室上岗证。查大型生化分析仪操作员上岗证。（二）科室设置和服务管理4临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法。检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务。快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定和要求，倡导临床科室快速检验由检验科统一质控。检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。仪器设备、试剂“三证”俱全。建立新项目论证、申报及审批程序。现场检查：查检验部门设置、布局、设备设施。查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验（POC

51、T）记录及质量分析。查微生物检验细菌耐药性分析资料。查仪器、试剂审核记录。查新项目论证、申报及审批资料。（三）检验报告规范管理4制定检验结果审核和检验报告双签字制度。检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在急诊情况下30分钟内出报告。检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。推进同级医院间检验结果互认。查文件：检验结果审核和检验报告双签字的相关制度。现场检查：现场查看急诊三大常规出报告时限。抽20份检验报告，查书写格式、检验结果审核、检验报告双签字（立等报告除外）。了解同级医院间检验结果互认执行情况。评审项目分值评审要点评审方

52、法评审结果及扣分原因得分（四）实验室工作制度和标准操作规程4制定实验室工作制度和安全管理制度（包括化学危险品管理制度等）。制定实验室标准操作规程（SOP）。制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。查文件：实验室工作制度、安全管理制度、生物安全管理制度和标准操作规程（SOP）。现场检查：根据安全管理制度，查实验室生物安全、警示标识、电器、电路、消防通道等安全措施的落实情况。查生物安全分区设置和工作流程符合要求。特殊实验室符合国家相关规定。

53、查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录。查实验室废弃物、废水的处置情况。（五）实验结果的信息服务4建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公示。 现场检查：查与临床沟通措施及意见征求记录。抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况。查开展检验新项目目录与公示方式。（六）科室质量管理4有明确的标本接收、拒收标准及相应的记录，标本全程可跟踪。按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内质控。按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、国家级室间质控。制定

54、检验仪器的使用、保养、维修和校准操作规程，并有相关记录。查文件：检验仪器使用、保养、维修、校准操作规程。临床实验室质控规则。现场检查：查标本接收、拒收标准及相应的记录。查室内质控规则和开展室内质控的记录。查参加上海市临检中心的室间质控活动资料。查看质控分析、评估记录。查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进（30分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质5建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。药学部门负责人

55、具药学专业本科以上学历、副高以上职称；中、西药调剂室负责人具主管药师以上职称；药学专业人员占医院卫技人员8%，结构合理。对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。 医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。查文件：各项规章制度、岗位职责。 现场检查：查药事委员会工作记录。查科室质量管理小组的质量评价和分析记 录。查药剂科主任资质与各级人员结构。查岗位培训和继续教育的资料。查上年度全体医务人员参加有关药事法 律、法规、规章培训的资料（至少1次）。抽查医务人员相关药事法律、法规和规章的知晓情况。（二）药品管理5根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方

56、集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不超过“一品两规”。制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部医院中药饮片管理规范的要求。 查文件：药品采购、退药、入库验收等管理制度。现场检查：查“基本用药供应目录”和更新情况。查药品网上采购量95%，药品采购不超过“

57、一品两规”。查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。根据药品质量监督管理制度，查药品质量的监管记录。查药品采购及入库验收的资料，抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。查中药饮片管理。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）药品贮存和制剂配制管理4药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。 “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统 联网运行。医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。建立

58、静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置（或净化柜配置）。 现场检查：查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，警示标识的醒目度。 查药品贮存和效期情况。查静脉用药配置的环境和配置范围。查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。查医院自制制剂批准文号。（四）处方管理和用药安全4处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。制定处方（包括用药医嘱）管理制度，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核等行为。医师签名或签章式样在药学部门留样备

59、案。 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。查文件：处方（医嘱）管理制度。现场检查：抽查50张当天处方书写规范情况。 抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医师签字或签章与留样是否一致。查药师用药审核和拒绝调配的记录。查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。（五）药物不良反应与药害事件监测报告4制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析。发生严重药物不良事

60、件及时上报卫生行政部门。2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应，有原始记录和处理程序。查文件：药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。现场检查：查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门，发现1例该项分值全扣。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（六）合理应用抗菌药物4根据抗菌药物临床应用指导原则，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年4次。定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每