心肺脑复苏的研究进展课件

1、心肺脑复苏研究进展 复旦大学附属中山医院急诊科黄 培 志CPR 2000 指南的主要特点剔除了颈动脉搏动的检查传统方法大动脉、颈动脉搏动消失 意识丧失 瞳孔散大 呼吸停止推荐在10秒钟内判断有无循环消失的特征 (absence signs of circulation) 有无正常呼吸、咳嗽、自主运动 (normal breathing , coughing, or movement) CPR 2000 指南的主要特点心肺复苏的 生存链及早评估和呼叫 early access及早CPR early CPR及早除颤 early defibrillation及早进一步生命支持 early advan

2、ced care两次ABCD 强调AED的重要性 昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR气囊面罩加压吸氧挑战 气管插管金标准CPR 2000 指南的主要特点 推荐血管升压素和胺碘酮Vasopressin：直接作用于平滑肌V1受体 强力外周血管收作用大于EN 副作用小 半衰期长（10-20分钟） 40IU静注Amiodarone: 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 严重心功能损害的心律失常 150mg静注（大于10min），1mgmin 静滴6小时后 0.5mg/min 顽固性VT/VF时 补充静注150mg VT/VF性心脏骤停时 300mg/NS20-30ml静注 总量2g24h可改善人CP

3、R近期存活率BLS-Basic Life Support 自动体外除颤（ automated external defibrillator ， AED）与胸外心脏按压 美国推荐先做AED 欧洲复苏协会: 除颤前先按压 “hands off time”即“time without compression” 由于做人工呼吸使胸外按压操作过迟 由于做AED或ECG分析使胸外按压停隙 无按压时间长，冠脉灌注下降，预后差谁在先？ 先按压 首次除颤成功 ROSC 成活率 -Berg RA 等 2004年 先做什么？先除颤后按压先按压后除颤ROSC(首次除颤）0/159/1524hr成活率13/1515/1

4、5脑功能良好9/1512/15VF频率(停搏1min)10.10.2Hz9.7 0.3HzVF频率(停搏8min)8.9 0.5Hz8.8 0.3HzVF频率(首次除颤前)8.9 0.5Hz15.5 0.9Hz BLS-Basic Life Support胸外按压的原理探讨 心超观察心肺脑复苏存活者 胸泵是产生血流的主要原因 -澳大利亚Haast等人BLS-Basic Life Support 加强CPR知识培训 128个中心 1647人 培训一天 -2002年欧洲复苏协会 附卧位CPR 手提式迷你型胸外按压器 比Thumper机方便 新方法-周期性全身加速 whole body period

5、ic acceleration along the spinal axis (pGz) CPR 病人被安置在一个水平木制平台上，平台下有交叉连接的由不锈钢磁道和尼龙车轮组成的框架，其下面的马达直接驱动平台，马达所连接的放大器则控制平台的运动频率和移位。人体在平台上呈水平的从头到脚沿脊柱，以2Hz频率反复双向移动 周期性全身加速作用机理全身周期性加速运动 增加血管内皮的切变应激 血管扩张 减少肺血管和体循环血管阻力 局部组织血流增加与胸外心脏按压比较 pGz不会造成肋骨骨折 新方法(ACD+ITD）CPRITD（inspiratory threshold device ）气管插管与气囊之间安置一

6、个吸气阀控制吸入气量主动放松时吸入气压达到40cmH2O（即胸腔内压40cmH2O）时阀门打开胸腔负压负压间期延长静脉回流 脏器血流,冠脉灌流 ROSC 1h和24h存活率新方法(ACD+ITD）CPR 存活率(ACD+ITD)-CPR CPRROSC存活率 55% 37%1h存活率 68% 27%24h存活率 58% 23%新方法-杠杆ACD-CPR在ACDCPR上安置杠杆装置减少按压操作的疲劳 -2004年日本ALS-Advanced life support 肾上腺素（Epinephrin，EN）推荐剂量：0.01-0.02mg/kg , 3-5分钟重复1mg、3mg、5mg 静注较大剂

7、量： 0. 1-0.2mg/kg, 最大剂量：0.2mg/kg大剂量：大于0.2mg/kg 不推荐气管内给药2-2.5倍量加NS 10ml心内：仅限于心脏手术中连续静滴1mg+GS 250ml，1g分3-4g分比单剂静脉注射更有利于 增加大脑皮层血流 -瑞典Johansson等人 2003年报道血管升压素（vasopressin） 直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管 半衰期长 10-20分钟 剂量：静注 40u 至少与EN有相同的复苏效果 用EN复苏无效时改用血管升压 实验：0.2 u/kg 、0.4 u/kg 、0.8 u/kg 每隔5分钟一次，连续3次，或一次用0.8 u/kg 低温引起心

8、脏停搏时，EN复苏往往无效 血管升压素可改善除颤效果 联合用药 EN+血管升压素硝酸甘油 明显改善心脑血流 EN+血管升压素 存活率高，无脑功能损害 血管升压素硝酸甘油 存活率高，克服升压素缩血管引起心肌缺血碳酸氢钠 自主循环恢复后，应立即使用心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用CPR时间较长导致代谢性酸中毒时用 -2002年Safar等人回顾性分析2915例复苏病人高钾血症等特殊原因时，可在CPR早期运用 推荐用法 首剂 5 1mEq /kg 静滴（1ml0.6mEq) 以后按动脉血气调整多巴胺(Dopamine) 适于自主循环恢复后推荐剂量：520gminkg，小剂量： 24 gmink

9、g 不能改善肾小球滤过，不再用于急性少尿性肾衰中剂量： 510gminkg -兴奋，正性肌力作用大剂量： 1020 gminkg -兴奋，缩血管多巴酚丁胺 (Dobutamine ) 适用于ROSC后改善心功能520g/kg/min 推荐剂量 10g/kg/min 心率明显加快2g/kg/min 心功能改善较差5g/kg/min 最佳剂量 EF、CO、LVDEP 改善最佳 心肌氧耗无明显增加 7.5g/kg/min 左心室EF增高最明显 但心肌氧耗明显增加 -2004年5月Alejandro Vasquez 等其他药7.2高渗盐水或6高渗羟乙基淀粉盐水 提高心肌灌注 增加复苏成功率和存活率降钙

10、素基因相关肽 保护全身性缺血(停搏前用) 升高血压 提高复苏存活率NOS抑制剂 N-硝基-L-精氨酸（N-nitro-L-arginine，L-NNA） 减少除颤产生的自由基 1受体阻滞剂Esmolol 改善CPR后心功能其他药 喷他佐幸（pentazocine）鸦片受体激动剂30微克/kg注入右心房存活率 60 11hrs心脏指数明显改善 纳洛酮(Naloxone)鸦片受体阻滞剂治疗前用1mg/kg存活率 16 7hrs-2004年美国Sun S等PLSProlonged life support 心肺复苏后脑损伤的评估 MRI频谱分析 无创测定脑灌流 CPR后显示脑低灌流，用羟乙基淀粉治疗

11、后，脑复苏可改善正电子发射体层摄影 （Positive emission tomography , PET） 复苏后早期昏迷病人局部脑血流（rCBF）、氧摄取率（rOER）、氧代谢（rCMRO2）和脑血容量（rCBV） 常见亚临床型局灶性脑缺血病人的rCMRO2下降 氧代谢持续下降1周以上者，可能预示有延迟性昏迷，但不一定呈永久性昏迷，这个结果无疑为脑复苏增添了信心 PLSProlonged life support心肺复苏后脑损伤的评估 脑组织乳酸丙酮酸和糖含量测定 标准CPR期间 脑组织乳酸丙酮酸和糖含量 明显高于用ACDCPR方法 提示前者的脑损伤较明显心肺复苏后脑损伤的评估 大脑皮层躯

12、体感觉诱发电位于复苏后昏迷早期测定若不存在诱发电位100提示不能从缺氧性昏迷中恢复缺血再灌注损伤和细胞凋亡的检测 全脑缺血与神经元凋亡有关（ 2003年德国Vogel P 等） 复苏后血中自由基损伤标志物浓度升高 与心脏骤停时间和CPR时间有关运用自由基清除剂如：SPBN后, 可减少氧化应激反应 复苏后血液或组织中的炎症反应标志物浓度升高 如：细胞因子 (IL8,TNF )24h内TNF浓度和外周血白细胞总数以及所用肾上腺素总量有关由此推测大剂量肾上腺素可能不利于脑功能恢复 脑复苏的预测指标星形胶质蛋白（S-100B） 复苏后血中S-100B浓度 可能存在细胞内脑损伤 复苏12h 后可下降，若

13、降至接近正常，预后良好降钙素元（procalcitonin） 血浆降钙素元浓度 脑功能差 -院外复苏后第14天血浆钙结合蛋白（annexin V） 复苏后存活者血浆annexin V浓度明显低于死亡者 心肺脑复苏的预测指标血浆血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）可溶性细胞内黏附分子（sICAM1） vWF166伴sICAM1500ng/ml 预后较差 特异性100 对早期复苏有预测价值 -院外心脏骤停复苏后二天测定肝门静脉超声检测 CPR期间肝门静脉内有气体者 自主循环恢复率和存活率均较低 -2004年台湾脑复苏措施 低温 32-34全身低温有益于脑复苏 机制

14、 降低脑氧代谢率 减轻再灌注损伤 正常脑 组织 脑温度28时 每降低1 脑氧代谢率（CMRO2）减少6 轻度低温抑制再灌注损伤缺血易损区神经元死亡 减少副作用 心律失常 感染 凝血障碍 临床应用 越早降温 转归越好 过早复温有害 缓慢复温 以免反弹性高温加重脑损害 低温的方法外部降温冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等 降温速度较慢体内降温30分钟静脉输注4类晶体30mlkg 显著降温不引起肺水肿 腹膜和胸膜低温灌洗最新研究将注有超冷液体线圈插入动脉 胃中灌注冰浆 肺中泵入携氧的氟碳浆 股静脉插管体外降温后回输闭胸心肺转流(CPB) 降温最有效 技术难度大和创伤性 难于在院前和在大多数急诊室内使

15、用 低温方法血管内热交换 将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内迅速降温的方法 低温的研究ROSC后最初24h体温降至32 -34 可延迟CA1区神经元损伤24-48小时 但不能预防脑损伤 2002年2月N Engl J Med发表欧洲5国大型临床报道 低温组常温组神经系统转归良好55（136）39（137）病 死 率4155低温的研究欧洲组CPR后意识障碍患者 降温至目标温度3234降温目标：ROSC后4小时内达到目标温度，并保持24小时，继以被动复温结论：体表降温或静注4 生理盐水或低温CPB使体温降至32-34，可减轻心肺复苏后脑损伤 低温的研究澳大利亚院前复苏后头部和躯干冷包裹降温2小时

16、体温达到 3334 保持低温12小时 18小时后复温 墨尔本2002年 结果 低温组常温组神经系统转归良好4926病 死 率5168低温的研究2003年Safar等狗放血5分钟 心脏停搏2分钟动脉注2 NS 体温降至20 、15 或10 心脏停搏60分钟、90分钟或120分钟闭胸CPB（34)12hs复苏后机械通气20hs, 监护72hs结果：降至10 时复苏后存活并无脑功能损伤极深低温推迟临床死亡60-120分钟 再用浅低温闭胸CPB复苏 可存活无脑功能损伤 抗凋亡治疗进展 P35转基因鼠P35表达（广谱caspase抑制剂）心肺复苏存活率85对照组522003年德国Vogel P等其他治疗

17、溶栓治疗：ROSC后溶栓治疗可能会改善脑 微循环灌注。电刺激: 德国学者2004年用电刺激治疗复 苏后脑损伤2h的大鼠，发现48h 后海马损伤区域明显减少。心肺复苏的预后分析 近期预后分析成人院内复苏的病因依次为： 心律失常 急性呼吸功能不全 低血压自主循环恢复率 44 存活率 17室颤： ROSC中 58 存活率中 34 无明显脑功能损害 86 2000年1月1日2002年6月30日 4720例（美国207家医院）心肺复苏的预后分析 近期预后分析 ROSC与心脏停搏前MAP独立相关 MAP70mmHg， 心脏停搏时间20分钟， CPCR时间15分钟 室颤型心脏停搏的预后较好 (150例室颤性心脏停搏2003年Brtholomay E等）心肺复苏的近期预后分析心肌梗死 55906例心脏停搏后复苏 4934例 （9）出院存活率 36 2000年10月2002年8月 218家医院室颤性心脏骤停2321例 （47）出院存活率 63 （2004年伦敦报道）近期预后分析院外心脏停搏非心源性 25外科和意外伤害 24阻塞性肺病 20药物成瘾 13其他原因 43存活出院 4药物性存活率 6.8存活率低的原因：室颤率低 目击心者少脑功能损害较明显 心源性 10.1 （19812000年 5415例 瑞典Engdah L J等）心肺复苏的预后分析 远期预后分析